張文武，劉鮮華，柳申鵬，劉睿，梁秋冬

(1.新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨外科四病區(qū)，河南新鄉(xiāng) 453100；2.河南省精神病院中西醫(yī)結(jié)合精神科，河南新鄉(xiāng) 453100)

腰椎間盤突出癥(Lumbar disc herniation, LHD)是骨科臨床常見病、多發(fā)病[1]，經(jīng)過突出髓核摘除術(shù)，多數(shù)患者可以獲得滿意臨床療效，但仍有部分手術(shù)成功的患者術(shù)后腰腿疼痛癥狀緩解不理想或緩解慢。已有研究表明，諸多因素可影響單純髓核摘除術(shù)后療效[2]，例如術(shù)前診斷不確切、手術(shù)適應(yīng)證掌握不佳、突出椎間盤切除不徹底及復(fù)發(fā)等。也有一些因素尚不明確，例如抑郁焦慮情緒也是術(shù)后患者癥狀緩解欠佳的因素之一[2]。有研究發(fā)現(xiàn)，LDH患者抑郁、焦慮發(fā)生率很高[3]，且抑郁患者可表現(xiàn)出更多的軀體癥狀[4]。亦有研究表明，手術(shù)患者中抑郁的患病率是普通人群的1.5-2.5倍[5]。

本研究采用前瞻性研究，比較抑郁和非抑郁LDH患者術(shù)后視覺模擬評(píng)分(visual analogue scale, VAS)、Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry Disability Index, ODI)改善情況，旨在探討抑郁是否對(duì)LDH非融合手術(shù)后的疼痛緩解及功能恢復(fù)存在不良影響，嘗試分析其原因及干預(yù)策略，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 選擇標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①主訴為腰痛伴下肢放射性疼痛、麻木，且以下肢癥狀明顯者；②MRI、CT檢查顯示腰椎間盤突出并相應(yīng)神經(jīng)根受壓；③責(zé)任節(jié)段明確，且與影像學(xué)資料相一致；④保守治療3個(gè)月以上無(wú)效者；⑤隨訪時(shí)間3個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并腰椎管狹窄、腰椎滑脫、不穩(wěn)、感染、腫瘤等疾病患者；②既往存在腰椎手術(shù)史及慢性系統(tǒng)性疾病；③責(zé)任節(jié)段不明確或節(jié)段在2個(gè)或以上；④不能合作或不能完成自評(píng)調(diào)查的認(rèn)知障礙患者。

1.2 一般資料

納入2016年8月～2018年8月在本科接受側(cè)(后)路脊柱內(nèi)鏡下突出髓核摘除、后路開窗髓核摘除或后路開窗髓核摘除并纖維環(huán)縫合手術(shù)的LDH患者172例，按照上述納入及排除標(biāo)準(zhǔn)，共有124例患者納入本研究。隨訪過程中抑郁消失病例、失隨訪病例及數(shù)據(jù)可疑病例共16例被剔除。最終共108例患者資料被納入統(tǒng)計(jì)分析，其中男72例，女36例，年齡28～62歲，平均(41.85±8.45)歲；側(cè)(后)路脊柱內(nèi)鏡下突出髓核摘除術(shù)52例，后路開窗髓核摘除23例，后路開窗髓核摘除并纖維環(huán)縫合33例。根據(jù)術(shù)前的貝克抑郁自量表(Beck depression inventory, BDI)評(píng)分將患者分為抑郁組(評(píng)分：10分)與非抑郁組(評(píng)分：0～9分)，抑郁組21例，非抑郁組87例。兩組患者年齡、性別、是否吸煙及飲酒、手術(shù)方式構(gòu)成及癥狀持續(xù)時(shí)間等方面比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。本研究中，患者均知情同意，且經(jīng)新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 抑郁組與非抑郁組術(shù)前基本情況及術(shù)后3月影像學(xué)評(píng)估結(jié)果比較

1.3 研究方法

記錄患者一般信息，包括年齡、性別、吸煙及飲酒情況、癥狀持續(xù)時(shí)間。記錄術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的VAS評(píng)分、ODI指數(shù)、BDI評(píng)分等數(shù)據(jù)。記錄術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月的腰椎活動(dòng)度(range of motion, ROM)、責(zé)任椎間隙高度(Intervertebral height, IH)[6]數(shù)據(jù)，術(shù)前均行腰椎正側(cè)位+動(dòng)力位X線片、腰椎MRI、腰椎間盤CT、雙髖關(guān)節(jié)正位片及肌電圖，并完成術(shù)前BDI自評(píng)。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查腰椎MRI、腰椎正側(cè)位X線片，并完成BDI自評(píng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

108例患者均按術(shù)前手術(shù)設(shè)計(jì)順利完成手術(shù)，后路開窗髓核摘除術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏1例；后路開窗髓核摘除并纖維環(huán)縫合術(shù)后出現(xiàn)切口脂肪液化1例。所有患者術(shù)后下肢癥狀均立刻緩解，術(shù)后下肢感覺及運(yùn)動(dòng)情況較術(shù)前無(wú)加重。

兩組患者術(shù)前、術(shù)后3個(gè)月的ROM和IH值及其變化值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組術(shù)后3個(gè)月BDI評(píng)分較術(shù)前均有所下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。兩組術(shù)后3個(gè)月VAS評(píng)分、ODI指數(shù)較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，但非抑郁組的兩項(xiàng)指標(biāo)改善程度均優(yōu)于抑郁組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表2 抑郁組與非抑郁組術(shù)前、術(shù)后3月BDI、腰椎活動(dòng)度及椎間隙高度比較

注：①抑郁組術(shù)前及術(shù)后3月BDI比較：t=7.819，P=0.000；②非抑郁組術(shù)前及術(shù)后3月BDI比較：t=7.329，P=0.000。

表3 抑郁組與非抑郁組術(shù)前、術(shù)后3月ODI及VAS評(píng)分比較

3 討論

肌肉骨骼疾病往往伴隨著心理障礙，如抑郁和焦慮[7]。有研究表明抑郁對(duì)部分骨科手術(shù)療效具有明顯影響，例如抑郁狀態(tài)對(duì)脊髓型頸椎病后路減壓術(shù)后的傷殘指數(shù)下降、功能恢復(fù)及疼痛緩解存在不良影響[4]；持續(xù)抑郁癥狀的腰椎管狹窄患者術(shù)后在嚴(yán)重程度及傷殘?jiān)u分恢復(fù)方面與非抑郁患者存在明顯差異[8]。LDH是一種常見的肌肉骨骼疾病，常引起下肢神經(jīng)根性疼痛，臨床也常見LDH患者合并抑郁或焦慮情緒，但LDH與心理障礙之間的關(guān)系，尤其是手術(shù)療效與心理障礙之間的關(guān)系很少被研究。本研究發(fā)現(xiàn)，抑郁狀態(tài)對(duì)LDH非融合手術(shù)后疼痛緩解、肢體功能恢復(fù)存在不良影響，研究結(jié)果與上述文獻(xiàn)報(bào)道基本一致。

抑郁的精神心理狀態(tài)主要表現(xiàn)為個(gè)體情緒低落，常伴有悲觀、失望、絕望等情緒。致炎物質(zhì)刺激及神經(jīng)根機(jī)械壓迫是LDH患者腰腿疼痛、下肢麻木的主要致病因素，這類急慢性疼痛往往持續(xù)而劇烈，易使患者產(chǎn)生焦慮、緊張甚至抑郁等不良情緒，而恐懼、焦慮、緊張情緒與疼痛反應(yīng)呈正相關(guān)，表現(xiàn)為越緊張、焦慮，機(jī)體疼痛閾值越低，疼痛加重，形成惡性循環(huán)。Fishbain[9]提出抑郁和疼痛互為共存，相互加重，認(rèn)為疼痛嚴(yán)重程度、發(fā)生頻率及持續(xù)時(shí)間與伴發(fā)的抑郁持續(xù)程度存在正相關(guān)，稱之為“抑郁-疼痛綜合征”。

損害性刺激與疼痛之間并非簡(jiǎn)單應(yīng)答關(guān)系，疼痛強(qiáng)度與刺激強(qiáng)度不完全一致，疼痛還能因非損害性刺激所引起，該現(xiàn)象表明疼痛與心理過程存在密切關(guān)系[10]。LDH患者病情進(jìn)展至神經(jīng)根受壓，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)下肢麻木、感覺異常甚至肌力減退等癥狀，神經(jīng)損害程度越重，治療效果越差，恢復(fù)難度越大。此外，互聯(lián)網(wǎng)快速發(fā)展，網(wǎng)頁(yè)搜索便捷，LDH經(jīng)久不愈、手術(shù)療效欠佳以及術(shù)后癱瘓等失敗案例唾手可得，容易使患者感到焦慮和恐懼，導(dǎo)致術(shù)前存在不同程度的心理問題。再者，術(shù)后切口疼痛、康復(fù)運(yùn)動(dòng)的陌生感及康復(fù)的不確定性也會(huì)造成患者術(shù)后焦慮、抑郁[11]，而這些負(fù)性情緒可對(duì)術(shù)后恢復(fù)產(chǎn)生不良影響。此外，Starkweather等[12]認(rèn)為接受脊柱手術(shù)患者情緒的改變也與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫的改變存在關(guān)聯(lián)，神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫應(yīng)答過程可促進(jìn)促炎因子的產(chǎn)生，誘發(fā)炎癥，從而影響術(shù)后恢復(fù)。

目前，越來(lái)越多文獻(xiàn)表明術(shù)前持續(xù)抑郁狀態(tài)對(duì)骨科手術(shù)術(shù)后效果存在不良影響。其不良影響因素雖未完全明確，但抑郁對(duì)該類手術(shù)效果不良影響在逐步證實(shí)。臨床上持久的慢性疼痛患者并存的抑郁癥狀很少被外科醫(yī)師所關(guān)注，術(shù)前得到積極而恰當(dāng)?shù)母深A(yù)則更少。Viinamaki等[13]在文獻(xiàn)中提及，在被忽略的抑郁癥患者中，85%-90%的短病程患者和所有的長(zhǎng)病程患者沒有積極恰當(dāng)?shù)闹委?，其抑郁狀態(tài)基本不能完全緩解。

筆者認(rèn)為，為降低抑郁對(duì)手術(shù)效果產(chǎn)生的不良影響，外科醫(yī)生需對(duì)合并抑郁狀態(tài)的LDH患者加以重視，必要時(shí)予以恰當(dāng)?shù)母深A(yù)，甚至是抗抑郁治療。有研究表明，心理干預(yù)能降低患者疼痛而改善情感體驗(yàn)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)[14]。Blackburn等[15]認(rèn)為，骨科手術(shù)前及術(shù)后必要的心理干預(yù)可減少患者焦慮、抑郁、恐懼等負(fù)面心理，降低血壓、心率，消除緊張情緒，降低興奮性，提高疼痛閾值，緩解疼痛，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥。抑郁自評(píng)表使用方便，可以用于腰椎間盤突出癥擬接受手術(shù)治療患者的抑郁篩查，并據(jù)結(jié)果判定是否需要特殊干預(yù)。當(dāng)然，也需重視疼痛與焦慮抑郁在治療前后存在的正相關(guān)，盡可能實(shí)現(xiàn)圍手術(shù)期無(wú)痛化管理，因?yàn)橥ㄟ^降低患者的疼痛體驗(yàn)，能有效改善患者的焦慮、抑郁情緒[16]。

本研究?jī)H僅依據(jù)抑郁評(píng)分判定患者處在抑郁狀態(tài)與否并以此進(jìn)行分組，缺乏精神科醫(yī)師結(jié)合患者臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷，嚴(yán)謹(jǐn)性不足，此為本研究局限之一。已有文獻(xiàn)表明手術(shù)應(yīng)激及術(shù)后諸多康復(fù)不確定因素可加重患者抑郁情緒，但本研究中兩組患者術(shù)后3個(gè)月BDI評(píng)分與術(shù)前相比，分值有所改善，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示手術(shù)應(yīng)激及術(shù)后情況未加重患者抑郁狀態(tài)。筆者分析其原因有：①可致抑郁情緒加重主要為慢性、持續(xù)性疼痛，而手術(shù)疼痛性應(yīng)激雖劇烈，但非持續(xù)性；②全程無(wú)痛化管理的實(shí)施，以及術(shù)后下肢癥狀緩解，可使患者精神心理獲益。此外，納入數(shù)據(jù)時(shí)剔除了新增抑郁及抑郁消失病例的變異數(shù)據(jù)，可能對(duì)術(shù)后抑郁評(píng)分結(jié)果產(chǎn)生影響，此為本研究局限之二。上述不足之處，正是筆者下一步需要解決的問題。