傅揚(yáng)，李旭，段麗群，張鋒，蔡海平，陳嘯，王信文，張文志

(安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院，安徽 合肥 230001)

胸腰椎骨折占所有脊柱骨折的50%左右[1-2]，傳統(tǒng)后路開放椎弓根螺釘固定術(shù)矯正效果確切，但存在遺留腰背部疼痛、創(chuàng)傷大等缺點(diǎn)。經(jīng)皮椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)具有損傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[3-4]，但經(jīng)皮萬(wàn)向釘術(shù)后撐開復(fù)位效果不理想，中長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)其畸形矯正及生物力學(xué)穩(wěn)定性較差[5-6]。本院脊柱外科在自行設(shè)計(jì)的超長(zhǎng)臂經(jīng)皮萬(wàn)向釘基礎(chǔ)上，成功設(shè)計(jì)了經(jīng)皮單平面螺釘。為探討該種螺釘治療的效果，筆者自2015年7月-2017年1月，從滿足標(biāo)準(zhǔn)的本院患者中，選用經(jīng)皮單平面螺釘聯(lián)合傷椎植入萬(wàn)向釘固定治療胸腰椎骨折，并與同期單純經(jīng)皮萬(wàn)向釘固定以及傳統(tǒng)開放術(shù)式的患者進(jìn)行比較。現(xiàn)回顧分析其臨床效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：無(wú)神經(jīng)損傷的不穩(wěn)定型胸腰椎骨折；爆裂性骨折，椎體后緣骨折塊向椎管內(nèi)占位<椎管橫截面積的1/4或無(wú)椎管受累。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并顱腦、內(nèi)臟損傷等不宜手術(shù)者；骨質(zhì)條件差或病理性骨折；合并明顯神經(jīng)損傷表現(xiàn)、需行椎管減壓者；非新鮮骨折(骨折2周以上接受手術(shù))。本研究通過(guò)安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院倫理委員會(huì)審查。

共84例患者納入研究，其中30例采用經(jīng)皮單方向螺釘聯(lián)合傷椎植入萬(wàn)向釘固定(A組)，26例傷椎及其上、下椎體使用均采用經(jīng)皮萬(wàn)向釘固定(B組)，28例采用傳統(tǒng)后路剝離椎旁肌置釘(C組)。三組患者年齡、性別、體質(zhì)量、受傷原因、受傷時(shí)間、損傷椎體節(jié)段、骨折類型及ASIA評(píng)分、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)、傷椎前緣高度百分比、后凸Cobb角、矢狀面指數(shù)等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

表1 三組患者的一般資料數(shù)據(jù)

1.2 手術(shù)方法

三組患者手術(shù)由同一組手術(shù)醫(yī)師完成。A組：全麻，俯臥位、腰部過(guò)伸，腹部懸空。C臂透視標(biāo)記傷椎和上、下椎體椎弓根體表投影。投影偏外側(cè)作長(zhǎng)約1.5 cm的縱切口，手指鈍性分離。標(biāo)準(zhǔn)正位透視下，于標(biāo)記的椎體左、右椎弓根投影的外緣(左側(cè)9～10點(diǎn)鐘、右側(cè)2～3點(diǎn)鐘)，以內(nèi)傾10～25°角度，進(jìn)針深度約2 cm；正、側(cè)位透視證實(shí)穿刺針位置良好后，繼續(xù)穿刺至中后1/3左右深度，拔出針芯，置入導(dǎo)絲、絲攻，植入螺釘；透視確認(rèn)內(nèi)固定物位置。依次植入所有椎弓根螺釘。其中傷椎上、下位椎體植入單平面螺釘(見(jiàn)圖1-2)，傷椎植入經(jīng)皮萬(wàn)向釘。從傷椎的上方或下方椎體椎弓根螺釘開口處植入固定棒，擰入螺帽。擰緊傷椎上方或下方椎體的椎弓根螺帽，透視下進(jìn)行撐開復(fù)位，擰緊其余固定螺帽，扳除螺釘長(zhǎng)尾。術(shù)畢，關(guān)閉切口。B組：手術(shù)操作同A組，傷椎及上、下位椎體均植入萬(wàn)向釘。C組為傳統(tǒng)剝離椎旁肌，傷椎上下椎體植入固定螺釘，傷椎植入萬(wàn)向螺釘，復(fù)位固定。

圖1 螺釘外觀[(a)單平面螺釘，專利號(hào)：ZL 2013 2 0016324.5；(b)萬(wàn)向螺釘，兩者長(zhǎng)度、材質(zhì)均相同，區(qū)別僅在方向是否可以改變]

圖2 經(jīng)皮單平面螺釘聯(lián)合傷椎萬(wàn)向釘固定治療胸腰椎骨折手術(shù)過(guò)程 [圖(c):內(nèi)傾15°左右2cm至椎體后緣；圖(d):置入導(dǎo)絲；圖(e):軟組織擴(kuò)張，絲攻；圖(f):置入椎弓根螺釘；圖(g):置入固定棒后撐開，復(fù)位；圖(h)～(J):術(shù)后透視及皮膚切口]

1.3 圍手術(shù)期處理

所有患者均于術(shù)后使用二代頭孢類抗生素48 h預(yù)防感染。術(shù)后48 h 后在止痛藥輔助下開始進(jìn)行五點(diǎn)支撐等腰背肌鍛煉，支具保護(hù)下下床活動(dòng)，支具需佩戴3個(gè)月；12-16個(gè)月可取出內(nèi)固定器。

1.4 觀察指標(biāo)

記錄各組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及并發(fā)癥發(fā)生情況、VAS評(píng)分。胸腰椎正側(cè)位片評(píng)估內(nèi)固定物位置，有無(wú)斷釘、斷棒發(fā)生，測(cè)量術(shù)前及術(shù)后3 d、末次隨訪時(shí)的矢狀面指數(shù)，后凸Cobb角以及傷椎前緣高度百分比。以上指標(biāo)均計(jì)算矯正度(術(shù)后3 d-術(shù)前測(cè)量值)以及丟失度(術(shù)后3 d-末次隨訪測(cè)量值)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。數(shù)據(jù)以“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)用重復(fù)測(cè)量方差分析；檢驗(yàn)水準(zhǔn)取雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 三組患者的手術(shù)時(shí)間以及術(shù)中出血量比較

手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量方面，A組及B組均明顯少于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.78；t=4.89；P<0.05)；A組與B 組間比較無(wú)明顯差異(t=0.615，P>0.05)，所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間三組無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見(jiàn)表2。

2.2 臨床療效

A、B、C三組術(shù)后3 d及末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，三組術(shù)后3 d與末次隨訪時(shí)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較，A組及B組術(shù)后3 d時(shí)的VAS評(píng)分均顯著低于C組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，A、B兩組間比較，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=0.733,P=0.467)；末次隨訪時(shí)A、B組的VAS評(píng)分與C組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=7.55 ,t=6.67,P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 三組患者手術(shù)時(shí)間、隨訪時(shí)間及術(shù)中出血量比較

表3 三組患者的VAS評(píng)分比較

注：*ABC三組之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

2.3 影像學(xué)指標(biāo)

X線片復(fù)查示內(nèi)固定位置良好，無(wú)斷釘、退釘；后凸均獲矯正。所有患者于術(shù)后1年左右取出內(nèi)固定。三組術(shù)后3 d及末次隨訪時(shí)的傷椎前緣高度百分比、后凸Cobb角及矢狀面指數(shù)與術(shù)前比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，三組內(nèi)術(shù)后3 d及末次隨訪間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。組間比較，A、C組術(shù)后3 d及末次隨訪時(shí)的以上指標(biāo)均優(yōu)于B組，矯正度亦高于B組(P<0.05)；A、C組丟失度小于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；術(shù)后3 d及末次隨訪時(shí)A、C組間無(wú)明顯差異(P>0.05)，矯正度、丟失度無(wú)明顯差異(P>0.05)。內(nèi)固定取出后末次隨訪結(jié)果提示：傷椎前緣高度百分比、后凸Cobb角及矢狀面指數(shù)與術(shù)前比較，差異顯著(P<0.05)，見(jiàn)表4-7。

表4 三組手術(shù)前后傷椎前緣高度百分比比較

注：*ABC三組之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

表5 三組手術(shù)前后后凸Cobb角比較

注：*ABC三組之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

表6 三組手術(shù)前后矢狀面指數(shù)比較

注：*ABC三組之間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)

表7 三組矯正度及丟失度對(duì)比

注：矯正度=(術(shù)后3 d-術(shù)前測(cè)量值)；丟失度=(術(shù)后3 d-末次隨訪測(cè)量值)；P值為三組之間比較結(jié)果

3 討論

胸腰椎骨折是常見(jiàn)的脊柱骨折，對(duì)于無(wú)神經(jīng)癥狀的胸腰椎骨折，目前國(guó)內(nèi)外學(xué)者較多采用經(jīng)皮椎弓根螺釘復(fù)位固定，取得了良好的臨床療效。該技術(shù)采用小切口經(jīng)肌間隙置入，避免了后路手術(shù)對(duì)椎旁肌的剝離、牽拉，減小了椎旁肌損傷[7-8]，恢復(fù)較快，有效減少了住院天數(shù)，本研究A、B組的所有患者腰背部疼痛術(shù)后較術(shù)前改善明顯，末次隨訪時(shí)無(wú)明顯腰背痛，體現(xiàn)了該手術(shù)的微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)[9-10]。

后路開放椎弓根螺釘固定術(shù)常采用固定釘聯(lián)合傷椎置入萬(wàn)向釘，骨折復(fù)位后矯正度及丟失度與單純使用萬(wàn)向釘相比，骨折復(fù)位高度佳、中長(zhǎng)期高度丟失不明顯，具備良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性[11]。本次研究中，C組術(shù)后復(fù)位高度及末次矯正度均較B組理想，證實(shí)了此觀點(diǎn)。從術(shù)后3 d的VAS評(píng)分來(lái)看，開放手術(shù)雖有較好的復(fù)位效果，但因開放手術(shù)剝離肌肉較多及肌肉失神經(jīng)改變，術(shù)后遺留腰背部疼痛，術(shù)后3 d的腰背部疼痛改善效果不及微創(chuàng)手術(shù)。

經(jīng)皮萬(wàn)向釘為球窩裝置設(shè)計(jì)[12-14]，使螺釘尾具備以螺釘桿軸線為中心各個(gè)方向的活動(dòng)，便于操作，但相關(guān)力學(xué)實(shí)驗(yàn)提示：萬(wàn)向釘抗屈曲強(qiáng)度較低，其載荷能力也下降；萬(wàn)向螺釘?shù)膿伍_復(fù)位的效果差，因其復(fù)位時(shí)不能與連接棒垂直正交，患者術(shù)后的椎體前緣高度及后凸矯正效果丟失較多[15]。單純使用經(jīng)皮萬(wàn)向釘復(fù)位主要依賴體位復(fù)位及懸桁作用，已有生物力學(xué)研究[16]證實(shí)，單平面螺釘在各個(gè)方向的活動(dòng)度小于萬(wàn)向螺釘，復(fù)位骨折時(shí)效果明顯優(yōu)于萬(wàn)向螺釘。上述研究，促使更多的脊柱外科醫(yī)師對(duì)經(jīng)皮螺釘進(jìn)行了改進(jìn)。本院設(shè)計(jì)了加長(zhǎng)臂經(jīng)皮單平面螺釘(專利號(hào)：ZL 2013 2 0016324.5)，該種螺釘?shù)膬?yōu)勢(shì)體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面：①螺釘采用加長(zhǎng)臂設(shè)計(jì)[9]，加長(zhǎng)臂便于固定棒的置入，棒置入螺釘后，因臂在切口外，可直視螺釘U(kuò)形槽的方向，便于調(diào)整方向，且能直視判斷固定棒是否穿入螺釘U(kuò)形槽，操作便利。②與萬(wàn)向釘相比，其優(yōu)點(diǎn)在于單平面可動(dòng)性。經(jīng)皮單平面螺釘只保留與U形槽開口垂直的方向上活動(dòng)，在矢狀面方向上不能活動(dòng)，復(fù)位時(shí)對(duì)前縱韌帶的撐開作用強(qiáng)，有利于恢復(fù)傷椎高度、矯正后凸。筆者建議傷椎置入萬(wàn)向釘，傷椎上下椎體植入經(jīng)皮單平面螺釘。傷椎置入螺釘?shù)膬?yōu)勢(shì)體現(xiàn)在以下方面[17]：增強(qiáng)系統(tǒng)的穩(wěn)定性，避免跨傷椎四釘治療的“平行四邊形效應(yīng)”、“懸掛效應(yīng)”并保護(hù)椎間盤；鎖緊釘棒系統(tǒng)后，可直接頂推傷椎，促進(jìn)前柱高度恢復(fù)；傷椎萬(wàn)向釘?shù)奈?dòng)功能降低了釘棒之間應(yīng)力和釘對(duì)椎體的切割作用，降低內(nèi)固定折損率[18]。傷椎置釘也可選擇單平面螺釘，但是與選擇萬(wàn)向釘相比，其置釘困難增加、局部微動(dòng)較差，使得載荷分享減少，應(yīng)力集中，所以筆者建議傷椎置入萬(wàn)向釘即可。

本研究中，A、B組手術(shù)時(shí)間及術(shù)中出血量均明顯少于C組，說(shuō)明經(jīng)皮單平面螺釘聯(lián)合萬(wàn)向釘和單純經(jīng)皮萬(wàn)向釘置釘?shù)牟僮髋c開放手術(shù)相比，均更加方便、節(jié)約時(shí)間。各組術(shù)后脊柱后凸畸形及傷椎前緣高度均較術(shù)前明顯改善；傷椎前緣高度的矯正效果方面，經(jīng)皮單平面組與單純?nèi)f向釘組的差異顯著(P<0.05)，與傳統(tǒng)開放組差異不明顯(P>0.05),說(shuō)明經(jīng)皮單平面螺釘對(duì)骨折的畸形矯正及維持脊柱的穩(wěn)定性效果與固定釘相似，優(yōu)于萬(wàn)向釘。傷椎術(shù)后3 d及末次隨訪時(shí)，單平面組影像學(xué)指標(biāo)均優(yōu)于萬(wàn)向釘組，說(shuō)明經(jīng)皮單平面螺釘對(duì)于椎體撐開效果、中長(zhǎng)期椎體復(fù)位維持效果良好，具備和固定釘相似的手術(shù)效果。

綜上所述，經(jīng)皮單平面螺釘聯(lián)合傷椎置入萬(wàn)向螺釘治療胸腰椎骨折，操作方便，療效確切，具備微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，且能達(dá)到與傳統(tǒng)開放手術(shù)相似的復(fù)位效果，體現(xiàn)了該術(shù)式的優(yōu)越性。但本研究仍需要更大的樣本量及長(zhǎng)期的隨訪研究進(jìn)一步證實(shí)。