李貝貝，于海洋，崔西龍，劉彬，張偉，梁成民，付青松，翟云雷，王偉，張旭，徐文強，張坤坤，盛明

(安徽醫(yī)科大學阜陽臨床學院 阜陽市人民醫(yī)院，安徽阜陽 236000)

隨著社會的發(fā)展及老齡人口數(shù)的逐年增加，骨質(zhì)疏松性脊柱骨折伴后凸畸形的發(fā)病率也在不斷提高，引起社會的廣泛關(guān)注[1]?；颊呷粼缙诘貌坏接行е委煟砥跁痤B固性腰背痛、脊柱后凸畸形、神經(jīng)功能損害等嚴重并發(fā)癥[2-5]，常需面臨手術(shù)。此類患者在傳統(tǒng)上，采用站立位脊柱全長X線片測量局部后凸Cobb角等影像學參數(shù)制定手術(shù)方案，但未考慮脊柱后凸柔韌性對影像學參數(shù)的影響，部分患者需面臨選擇截骨級別高、手術(shù)創(chuàng)傷大的術(shù)式，增加了手術(shù)風險及相關(guān)并發(fā)癥[6]。脊柱側(cè)凸柔韌性在特發(fā)性脊柱畸形中已得到廣泛應用[7]，但骨質(zhì)疏松性脊柱骨折伴后凸畸形中的脊柱后凸柔韌性尚未引起學者重視，本研究旨在探討脊柱后凸柔韌性在此類患者治療中的臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年4月-2018年9月于本院脊柱病區(qū)收治的脊柱后凸畸形患者的臨床資料。納入標準：①骨質(zhì)疏松性脊柱骨折伴后凸畸形，骨密度檢查顯示為骨質(zhì)疏松；②術(shù)前輔助檢查排除手術(shù)禁忌；③臨床癥狀重，影響生活質(zhì)量。排除標準：①脊柱后凸對生活影響較小，無手術(shù)指征；②經(jīng)MRI證實無椎體骨折；③其他因素如結(jié)核、腫瘤等病理性骨折；④存在手術(shù)禁忌證，不能耐受手術(shù)。術(shù)前行傳統(tǒng)站立位脊柱全長X線片檢查和俯臥位脊柱全長加壓CT檢查，術(shù)后2周及末次隨訪行傳統(tǒng)站立位脊柱全長X線片復查，收集測量影像學參數(shù)，進行對比分析。

1.2 觀察指標

影像學參數(shù)：①局部后凸Cobb角(local kyphosis Cobb angle,LKCA)：確定脊柱后凸的傷椎，在傷椎上兩個椎體上終板、下兩個椎體下終板各畫一條直線，在兩直線處各做一條垂線，兩垂線的夾角即為LKCA；②胸腰段后凸Cobb角(thoracolumbar kyphosis,TLK)：在T10上終板與L2下終板各畫一條直線，在兩直線處各做一條垂線，兩垂線的夾角即為TLK；③脊柱后凸柔韌度：根據(jù)文獻[8]進行俯臥位脊柱全長加壓CT定位像測量。脊柱后凸柔韌度=(LKCA站立位-LKCA俯臥位)/LKCA站立位×100%。所有操作均在同一臺機器由2名經(jīng)驗豐富的脊柱外科醫(yī)生完成，并由2名資深脊柱外科醫(yī)師規(guī)范測量相關(guān)參數(shù)，取均值。

1.3 手術(shù)方案選擇

根據(jù)文獻報道[9]，擬截骨級別：LKCA站立位10-15°，I級截骨；15-25°，II級截骨；25-40°，III級截骨；>40°，IV級以上截骨。實際截骨時考慮脊柱柔韌性，根據(jù)俯臥位CT定位像測量的LKCA選擇截骨級別。

術(shù)后常規(guī)預防感染，負壓引流量低于50 mL后拔除負壓引流管，佩戴支具下床活動，根據(jù)指南[10]規(guī)范應用抗骨質(zhì)疏松藥物治療，術(shù)后10～12 d拆線。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 16.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)，連續(xù)變量表達為平均值±標準差，分類變量表達為頻數(shù)；計數(shù)資料采取x2檢驗；術(shù)前俯臥位脊柱全長加壓CT定位像和術(shù)前術(shù)后站立位脊柱全長X線片參數(shù)LKCA及TLK采用配對樣本t檢驗相比較，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

共24例患者納入研究，其中男4例，女20例，年齡47～78(66.50±7.25)歲；骨密度T值為-3.8～-2.3(-3.0±0.8)。所有患者均獲隨訪12-33(24.79±6.70)個月，腰背部疼痛均明顯緩解，內(nèi)固定無斷裂，無神經(jīng)脊髓損傷等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪影像學參數(shù)見表1，典型病例見圖1；術(shù)前站立位與俯臥位的LKCA和TLK數(shù)值差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；測算其脊柱后凸柔韌度為3.74%～74.43%，平均(31.94±18.01)%。擬截骨與實際截骨級別見表2。

術(shù)前、術(shù)后2周、末次隨訪的VAS評分分別為：4-7分，2-4分，1-2分；ODI指數(shù)分別為：43.14%-60%，22.67%-33.33%，8.06%-13.33%，各階段相比的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表1 術(shù)前、術(shù)后2周和末次隨訪時的LKCA、TLK相比

注：a與b相比，P<0.05；c和d相比，P>0.05；b與c、d相比,P<0.05

表2 脊柱截骨級別統(tǒng)計

注：兩組數(shù)據(jù)相比，*P<0.05

表3 所有患者術(shù)前、術(shù)后及末次隨訪的VAS評分及ODI指數(shù)(n=24)

注：a與b比較，P<0.05；a與c比較，P<0.05；b與c比較，P<0.05

圖1 男，56歲，L1骨質(zhì)疏松性骨折伴后凸畸形。(a)術(shù)前側(cè)位大體照示胸腰段后凸畸形；(b)術(shù)前磁共振示L1椎體壓縮性改變，陳舊性脊柱骨折；(c)術(shù)前站立位脊柱全長正位X線片示無側(cè)凸畸形及冠狀面失平衡；(d)站立位脊柱全長側(cè)位片，LKCA 43.9°，擬行IV級截骨；(e-f)俯臥位加壓CT定位像LKCA 24.2°，實際截骨II級，術(shù)后2周LKCA站立位改善至6.5°；(g)末次隨訪脊柱全長側(cè)位X線片示LKCA 7.1°，矯形未見明顯丟失；(h)末次隨訪側(cè)位大體照

3 討論

受老齡化社會影響，骨質(zhì)疏松性脊柱骨折發(fā)病率不斷上升，以胸腰段最常見。早期未及時有效治療，可使椎體不愈合、楔形變，導致脊柱后凸畸形，對患者身心造成巨大影響，嚴重影響生活質(zhì)量，常需手術(shù)干預。傳統(tǒng)手術(shù)方案根據(jù)患者站立側(cè)位脊柱全長X線片所測影像學參數(shù)制定，但站立位時患者因腰背痛、肌肉韌帶松弛等因素，造成所測影像學參數(shù)不能準確反映脊柱后凸嚴重程度，給手術(shù)方案的制定帶來影響。

筆者在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，患者俯臥位時脊柱后凸角度較站立位有明顯改善，推測脊柱后凸存在一定的柔韌性。脊柱柔韌性最早應用于脊柱側(cè)凸，主要包括脊柱的畸形塌陷和脊柱結(jié)構(gòu)的還原性，還原性能預測病變脊柱的可塑性和彈性，脊柱的塌陷程度能預測脊柱側(cè)凸的進展程度和治療效果[11]。側(cè)凸畸形研究在國內(nèi)已取得重大成就，其中術(shù)前柔韌性評估在術(shù)前對側(cè)凸嚴重程度、結(jié)構(gòu)特點、手術(shù)融合范圍以及預測其矯形效果等有重要意義[12]。有學者根據(jù)脊柱柔韌性運用仰臥支點加壓位X線片對青少年特發(fā)性脊柱側(cè)凸患者進行術(shù)前測量，預測矯形效果，并對手術(shù)進行指導[13]，取得了良好成效。筆者分析脊柱后凸程度的變化，可能與胸腰段陳舊性骨折伴假關(guān)節(jié)形成、肌肉關(guān)節(jié)松弛、椎體楔形變、椎間隙本身具有一定活動度有關(guān)，因而推測脊柱后凸可能與脊柱側(cè)彎一樣存在一定的柔韌性。筆者通過類似于脊柱側(cè)彎中Bending像作用的俯臥位脊柱全長CT定位像測量，剔除后凸畸形中可不通過截骨獲得恢復的程度，以此評估脊柱后凸嚴重程度，針對殘留的真實后凸畸形選擇對應的截骨級別，術(shù)后均獲得良好療效。

骨質(zhì)疏松性脊柱骨折伴后凸畸形患者采用保守治療常難緩解癥狀，并有繼續(xù)加重的趨勢，因此手術(shù)治療得到大多數(shù)學者的認可[14]。方鈞等[15]認為，椎弓根釘棒系統(tǒng)聯(lián)合椎體支柱塊在治療胸腰椎骨折時更具力學穩(wěn)定性，能有效緩解早期疼痛；苗小軍[16]認為，經(jīng)傷椎置釘在治療胸腰椎骨折伴后凸畸形中，能在不增加固定節(jié)段的條件下增強穩(wěn)定性；劉建偉等[17]認為，脊柱去松質(zhì)骨化截骨術(shù)治療中老年陳舊性胸腰椎骨折伴后凸畸形，具有椎體高度恢復佳、避免矯形過度及植骨融合率高的優(yōu)勢。脊柱后凸畸形的手術(shù)指征尚有爭議，患者頑固性腰背部疼痛不能耐受及有嚴重脊髓神經(jīng)壓迫影響生活，是手術(shù)治療的重要指征。陳仲強等[18]認為，當LKCA>20°時即需手術(shù)；Gertzbein[19]認為，當LKCA達到30°時，會引起疼痛，常需手術(shù)治療；邱勇等[20]認為，TLK>30°時會導致脊柱不穩(wěn)，常進行性加重，引起畸形及神經(jīng)損傷，需手術(shù)干預。

截骨是改善脊柱柔韌性的主要手段，共分為6級[21]，目前常用的脊柱截骨方式有SPO、Ponte、PSO、VCR等，截骨矯形級別根據(jù)脊柱后凸畸形嚴重程度制定。Zeng等[22]對后凸畸形Cobb角< 45°的患者手術(shù)時采用PSO截骨術(shù)，Chen等[23]對后凸畸形Cobb角< 70°的患者采用閉合性截骨術(shù)，曾巖等[24]對后凸畸形Cobb角>70°的患者采用后路經(jīng)后凸頂點閉合矯形術(shù)，Wang等[25]對24例平均后凸Cobb角87°者采用VCR術(shù)式，平均出血993 mL。筆者依據(jù)俯臥位CT定位像獲得真實需要通過截骨矯正的后凸畸形，這與既往依靠脊柱站立側(cè)位像選擇截骨方式明顯不同，較既往手術(shù)截骨級別明顯降低，在一定程度上具有操作簡單安全、創(chuàng)傷小、出血量少的技術(shù)優(yōu)勢[26]。本組患者根據(jù)術(shù)前站立位脊柱全長側(cè)位片，擬截骨級別IV級以上19例，III級4例，II級1例?？紤]脊柱后凸柔韌性，實際截骨級別IV級以上8例，III級8例，II級4例，I級1例，未截骨3例，臨床效果滿意，證實了脊柱后凸柔韌性在手術(shù)方案的選擇上具有重要參考意義。

綜上所述，骨質(zhì)疏松性脊柱骨折伴后凸畸形具有一定的柔韌性，脊柱后凸柔韌性指導制定手術(shù)方案截骨級別更低，創(chuàng)傷更小，術(shù)后效果良好，值得參考借鑒。但本研究樣本量小，隨訪時間短，需要進一步研究。