黃尚武，孫利玲，王文芬，羅東梅

(廣東省第一榮軍醫(yī)院康復(fù)門診，廣東廣州 510260)

1 頸腰痛致病機(jī)理分析

1.1 頸腰痛發(fā)病機(jī)制

脊柱穩(wěn)定性由內(nèi)源性穩(wěn)定及外源性穩(wěn)定組成，內(nèi)源性穩(wěn)定：椎體、椎間盤及連接韌帶組織，屬于靜力平衡。外源性穩(wěn)定：附于椎體的肌肉等軟組織，為動力平衡。在神經(jīng)系統(tǒng)控制下，內(nèi)外源平衡相互協(xié)調(diào)、維持穩(wěn)定，若頸椎或腰椎的其中某環(huán)節(jié)受到破壞，則會出現(xiàn)椎間失穩(wěn)，繼而引發(fā)頸腰痛臨床癥狀。

1.2 頸腰痛致病因素

根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查[5-6]：頸腰痛發(fā)病因素包括年齡、遺傳、生活習(xí)慣、職業(yè)、外傷、解剖變異等。疫情防控期間，則以長時間使用電子產(chǎn)品、熬夜失眠、缺乏體育鍛煉、姿勢不良、枕頭不適、頸腰部受涼、焦慮心理等為高危因素。

2 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”診療方案

2.1 線上診療評估

采用自行設(shè)計的《頸腰痛評估問卷量表》進(jìn)行線上評估。具體包括以下內(nèi)容：(1)疼痛程度：采用視覺模擬評分(Visual analogue scale,VAS)，分為0-10分，0分無痛，10分為最嚴(yán)重疼痛，患者依據(jù)自身疼痛程度進(jìn)行估分；(2)疼痛部位及性質(zhì)；(3)疫情防控期間，患者自認(rèn)為導(dǎo)致疼痛或加重的相關(guān)因素，如：長時間使用電子產(chǎn)品，熬夜失眠，缺乏體育鍛煉，姿勢不良，枕頭不適、頸腰部受涼，焦慮心理，其他因素等；(4)睡眠情況：a.睡眠良好，b.睡眠輕度受影響(失眠<2 h)，c.睡眠中度受影響(失眠3～5 h)，d.睡眠嚴(yán)重受影響(失眠5～7 h)，e.睡眠極度影響(完全失眠)；(5)疫情防控期間頸腰痛對生活影響程度：a.完全不受影響，b.僅有一點(diǎn)影響，c.有中度影響，d.嚴(yán)重受影響；(6)疫情防控期間因疫情及頸腰痛，感覺心煩苦惱程度：a.沒有，b.有輕微，c.有中度程度，d.重度程度；(7)原有基礎(chǔ)慢性病，藥物過敏史，特殊體質(zhì)等。

2.2 線上治療指導(dǎo)

以保守居家運(yùn)動治療為主，以簡單、快速、有效方案對患者進(jìn)行指導(dǎo)，以APP微信公眾號推文或動圖形式推廣至頸腰痛微信群并詳細(xì)說明，逐一督導(dǎo)、評估療效。在線上通過醫(yī)生評估、診斷、指導(dǎo)，治療師針對個體合理規(guī)劃指導(dǎo)居家運(yùn)動康復(fù)，護(hù)士針對個體糾正不良姿勢，開展頸腰痛的健康宣教。具體治療方案有：

2.2.1 八段錦

適用于輕至中度慢性頸腰疼痛，其中“左右開弓似射雕”、“攢拳怒目增力量”通過螺旋踴動動作，使撐檔開跨，起到伸筋拔骨的作用，對頸腰部力量有很好的加強(qiáng)；“兩手托天理三焦”、“兩手攀足固腎腰”動作可較好地牽伸頸肩腰部軟組織，同時起到協(xié)調(diào)穩(wěn)定、改善抑郁情緒、促進(jìn)身心康復(fù)的作用[7-8]。

2.2.2 五禽戲

“昆南”陽平聲字“無”的唱調(diào)（《昭君》【山坡羊】（二段）“道昭君要見無由見”，804），該單字唱調(diào)的過腔是。雖然這個過腔的音樂材料都相同，都來自于劇種主調(diào)，但由此組成的樂匯或句型卻可以分作兩節(jié)，其中的是第一節(jié)主調(diào)性過腔，是第二節(jié)主調(diào)性過腔。這個過腔即是由同一種音樂材料組成的“主調(diào)+主調(diào)”兩節(jié)型過腔①由于主調(diào)的不同，“昆唱”過腔的這種構(gòu)式還可以繼續(xù)細(xì)分為不同主調(diào)構(gòu)成的多種構(gòu)式，囿于篇幅，本文恕不展開。。

五禽戲是“以動養(yǎng)生”的運(yùn)動療法，國家體育總局于2003年重新編排的五禽戲共有5個部分，每戲分2個動作，完整地練習(xí)1遍僅需12 min[9]。經(jīng)臨床實(shí)踐證實(shí)，五禽戲?qū)︻i腰疼痛的緩解有效率達(dá)到99%，使頸椎、胸椎、腰椎部位能夠得到充分活動，從里外都能得到有效鍛煉[10]。五禽戲具有扶正祛瘀、疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)暢氣血的作用，可改善患者的焦慮、抑郁情緒及改善生活質(zhì)量[11]。

2.2.3 麥肯基運(yùn)動療法

麥肯基療法有7步運(yùn)動方式[12]，頸部練習(xí)：a.坐式頭部回縮運(yùn)動，b.坐式頸部伸展運(yùn)動，c.平躺頭部回縮運(yùn)動，d.平躺頸部伸展運(yùn)動，e.頸部側(cè)彎運(yùn)動，f.頸部轉(zhuǎn)動運(yùn)動，g.坐式頸部彎曲運(yùn)動。腰部練習(xí)：a.俯臥，b.俯臥伸展運(yùn)動，c.臥式伸展運(yùn)動，d.站立伸展運(yùn)動，e.平躺彎曲運(yùn)動，f.坐式彎曲運(yùn)動，g.站立彎曲運(yùn)動。其頸、腰運(yùn)動動作簡易，適用于中老年急慢性頸腰痛患者，療效快捷，獲得國際康復(fù)治療界認(rèn)可[13-14]。

2.2.4 核心訓(xùn)練

核心訓(xùn)練包括核心穩(wěn)定及核心力量訓(xùn)練[15]，核心穩(wěn)定是通過調(diào)節(jié)神經(jīng)肌肉控制系統(tǒng)來加強(qiáng)局部和整體的穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)性，而有利于力量負(fù)荷的轉(zhuǎn)移和相關(guān)肌肉纖維的激活、動員，從而使肌肉的力量得以恢復(fù)，耐力得以保持。核心穩(wěn)定性訓(xùn)練：a.泡沫軸及瑜伽球上訓(xùn)練，b.死蟲式，c.動態(tài)超人跪姿，d.爬行訓(xùn)練等。核心力量訓(xùn)練：a.臀橋，b.鳥狗式，c.平板支撐，d.俄羅斯轉(zhuǎn)體，e.坐姿剪刀式踢腿，f.仰臥屈膝提髖，g.仰臥交替觸踝，h.自行車卷腹等。其通過開鏈、閉鏈運(yùn)動，在動態(tài)穩(wěn)定或不穩(wěn)定條件下不斷增加運(yùn)動負(fù)荷，逐步使軀干核心肌群感覺、運(yùn)動協(xié)調(diào)能力的正?；?，有效改善頸腰血供，減少致痛物質(zhì)的產(chǎn)生并提高痛閾[16-17]。

2.2.5 藥物治療[18]

具體見表1。

2.2.6 疏導(dǎo)患者心理壓力的線上指導(dǎo)

疫情下普通民眾居家自我心理調(diào)節(jié)：a.合理關(guān)注疫情，“定時”而非“時時”；b.保持社會聯(lián)系，彼此給予支持；c.維持穩(wěn)定健康的生活方式；d.允許并接納消極情緒；e.學(xué)會用認(rèn)識來緩解消極情緒；f.監(jiān)測心理電量，自助先以助人。在自我調(diào)節(jié)失效時，建議前往醫(yī)院就醫(yī)，輔以藥物治療。

表1 “互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”對頸腰痛患者的用藥方案

2.2.7 就醫(yī)指導(dǎo)

根據(jù)患者主訴、疾病的嚴(yán)重程度，判斷并指引對應(yīng)功能科室就醫(yī)，起到線上分診作用。

2.3 評價方法

(1)比較2020年2月1日-2月26日與2019年的全年線上指導(dǎo)服務(wù)人次；(2)通過微信或電話回訪統(tǒng)計，以微信平臺方式進(jìn)行線上評估診斷、指導(dǎo)就醫(yī)、開展居家運(yùn)動康復(fù)、糾正不良生活習(xí)慣、疏導(dǎo)患者心理壓力等方案處理后的療效及不良反應(yīng)；(3)疼痛程度用VAS評分：0～3分為優(yōu)良(原VAS減4～6分)；3～5分為有效(原VAS減1～3分)；無效(疼痛無明顯增加或減輕)。

3 結(jié)果

康復(fù)門診頸腰痛患者微信群原有患者236例。于2020年2月1日-2月26日，患者彼此之間介紹入群17例，其間服務(wù)達(dá)68例次，較2019年全年統(tǒng)計增加300%；參與學(xué)習(xí)200例，占79%。在服務(wù)68例次中，頸肩痛有效緩解率達(dá)96.5%，優(yōu)良率達(dá)87.3%，無明顯不良反應(yīng)發(fā)生。指導(dǎo)就醫(yī)：1例患者由于頸痛并發(fā)眩暈嚴(yán)重，1例神經(jīng)壓迫癥狀明顯，指導(dǎo)就近醫(yī)院骨科就診。參與學(xué)習(xí)運(yùn)動的患者均可感到明顯身心愉悅，心理壓力明顯緩解。

4 討論

在本次疫情防控期間，醫(yī)院防控呈嚴(yán)峻態(tài)勢，人們外出減少、居家運(yùn)動減少，缺乏體育鍛煉，長時間低頭玩手機(jī)、電腦等電子產(chǎn)品，或固定不良姿勢看電視，睡眠規(guī)律的改變，真假疫情信息導(dǎo)致心理問題，大、中、小學(xué)生開展居家網(wǎng)課模式等，以上因素均可能導(dǎo)致頸腰痛患者增加。

疫情防控期間，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布[19-20]：《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于在疫情防控中做好互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢服務(wù)工作的通知》和《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于加強(qiáng)疫情期間醫(yī)療服務(wù)管理滿足群眾基本就醫(yī)需求的通知》。各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)響應(yīng)充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療服務(wù)優(yōu)勢，大力開展互聯(lián)網(wǎng)診療服務(wù)，進(jìn)一步完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”服務(wù)功能，包括但不限于線上健康評估、健康指導(dǎo)、健康宣教、就診指導(dǎo)、慢病復(fù)診、心理疏導(dǎo)等，推動互聯(lián)網(wǎng)診療咨詢服務(wù)在疫情防控中發(fā)揮更為重要的作用，讓人民群眾獲得及時的健康評估和專業(yè)指導(dǎo)，精準(zhǔn)指導(dǎo)患者有序就診，有效緩解了醫(yī)院救治壓力，減少了人員集聚，降低了交叉感染的風(fēng)險。推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的創(chuàng)新應(yīng)用，充分利用成熟的信息技術(shù)，將醫(yī)療服務(wù)不斷延伸，創(chuàng)造了額外的價值或降低了服務(wù)的成本。

目前，開展線上模式的網(wǎng)站有好大夫APP、丁香醫(yī)生APP、百度醫(yī)生APP等，部分省市中也有少數(shù)三甲醫(yī)院開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”。疫情防控期間，廣東醫(yī)保聯(lián)合部分三甲醫(yī)院將互聯(lián)網(wǎng)診療納入醫(yī)保基金支付范疇，可在線上復(fù)診時，對慢性疼痛患者開藥并直接接通使用微信進(jìn)行醫(yī)保個人賬戶支付，享受與線下就醫(yī)同等的報銷政策[21]。

本研究應(yīng)用的方法包括評估與治療兩個部分。評估采用臨床上廣泛易行的VAS評分法，該法雖然會一定程度受患者主觀情緒的影響，但多年的臨床實(shí)踐已經(jīng)證實(shí)了其可靠性；干預(yù)方法既包括了中國傳統(tǒng)的八段錦和五禽戲[22-23]，也包括了基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)理論體系的麥肯基運(yùn)動療法和核心訓(xùn)練[24-25]。其最大特點(diǎn)在于：易于教授，絕大數(shù)患者可通過口述和教學(xué)視頻掌握其操作要領(lǐng)；其次，不需要特殊的儀器設(shè)備，徒手即可完成相應(yīng)動作；第三，相對安全，患者在完成這幾種方法時，即使某個或某些動作不規(guī)范，一般不會出現(xiàn)不可逆的損傷，同時醫(yī)師也可根據(jù)視頻及時予以糾正。這些干預(yù)措施加上藥物治療和心里疏導(dǎo)，可很大程度上完成患者常規(guī)需在醫(yī)院就診才能達(dá)到的治療目的。

綜上所述，由醫(yī)生、治療師、護(hù)士組成團(tuán)體，依托微信平臺方式進(jìn)行線上診斷、指導(dǎo)就醫(yī)，開展居家康復(fù)，改變不良生活方式，疏導(dǎo)患者心理壓力，極大地方便了頸腰痛患者在疫情管控期間的就醫(yī)困難，值得在疫情防控期間居家推廣使用，同時為“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”在頸腰痛方面的新型診療模式提供了參考。