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        經(jīng)皮椎間孔鏡與單純椎板開窗術(shù)治療腰椎間盤突出癥療效比較

        2020-06-25 06:29:18方鋒助牒軍李展奇
        海南醫(yī)學(xué) 2020年11期
        關(guān)鍵詞:孔鏡椎板開窗

        方鋒助,牒軍,李展奇

        西安市第四醫(yī)院骨科,陜西 西安 710000

        腰椎間盤突出癥是骨科常見疾病,以30~50 歲的中青年人最為多發(fā),其在我國的總患病率已經(jīng)高達46.8%,且發(fā)病率有逐年增高的趨勢[1-2]。腰椎間盤突出癥雖然不至于對患者的生命造成威脅,但是患者往往出現(xiàn)不同程度的腰腿痛等癥狀,部分患者出現(xiàn)下肢感覺異常、間歇性跋行以及馬尾綜合征等,影響患者的生活和工作,因而仍然需要積極的進行治療[3]。手術(shù)是治療本病的有效方法,主要適用于長期保守治療無效者,以及首次發(fā)病癥狀較為嚴重者。傳統(tǒng)的手術(shù)方式為椎板開窗術(shù),多年來的臨床實踐證明了其有效性,但是也存在諸多不足,如手術(shù)創(chuàng)傷相對較大、術(shù)中出血量多以及術(shù)后臥床時間長等,部分患者術(shù)后鄰近節(jié)段容易復(fù)發(fā)。隨著微創(chuàng)技術(shù)在骨科的廣泛應(yīng)用,臨床上也越來越重視經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)在本病治療中的應(yīng)用[4]。本研究以腰椎間盤突出癥患者未研究對象,對比了經(jīng)皮椎間孔鏡與單純椎板開窗術(shù)的療效,現(xiàn)將結(jié)果報道如下:

        1 資料與方法

        1.1 一般資料 選擇西安市第四醫(yī)院骨科于2018年1月至2018年12期間收治的96例腰椎間盤突出癥患者為研究對象。納入標準:①年齡≥18 歲;②所有患者均符合腰椎間盤突出癥的相關(guān)診斷標準[5],并且經(jīng)CT 或MRI 檢查予以證實;③臨床上出現(xiàn)典型的腰痛和(或)下肢疼痛癥狀;④保守治療時間在4 周以上,但是癥狀無好轉(zhuǎn)。排除標準:①年齡<18 歲;②合并腰椎結(jié)核、腫瘤、感染,以及椎管狹窄、腰椎滑脫或不穩(wěn);③合并手術(shù)部位皮膚局部感染或損傷;④妊娠哺乳期婦女。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準,患者均知情并簽署同意書。根據(jù)隨機數(shù)表法將患者分為觀察組和對照組,每組48 例,觀察組接受經(jīng)皮椎間孔鏡治療,對照組接受單純椎板開窗術(shù)治療。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性,見表1。

        表1 兩組患者的基線資料比較

        1.2 手術(shù)方法 對照組患者應(yīng)用傳統(tǒng)的單純椎板開窗術(shù)治療:患者取俯臥位,氣管插管、全身麻醉;依據(jù)術(shù)前C臂機X線下透視的病變椎間隙情況定位切口位置,以定位為中心,做一個3~5 cm長的切口,然后緊貼棘突骨面進行分離,一直分離到椎板間隙上下緣;在椎板上開窗顯露、摘除突出的髓核團;然后進行仔細檢查,內(nèi)容包括椎管內(nèi)有無殘留的髓核,有無神經(jīng)根管的狹窄、神經(jīng)根的松弛,確認無誤后予以導(dǎo)管引流傷,逐層縫合。觀察組患者采用經(jīng)皮椎間孔鏡治療:采用局部麻醉,透視下穿刺針在病變椎間隙距棘突旁8 cm處穿刺到達椎間盤中央,注入造影劑2~3 mL;在皮膚上做一個0.5 cm 左右小切口,使用三級擴張?zhí)坠苓M行逐級擴張,然后在椎間盤內(nèi)置入椎間孔鏡工作套管,安置完畢,使用沖洗系統(tǒng)進行沖洗,徹底的摘除突出的變性髓核組織,射頻收縮組織,以及止血、消融、纖維環(huán)及髓核成形,然后將傷口縫合,結(jié)束手術(shù)。

        1.3 觀察指標與評價方法 (1)比較兩組患者圍手術(shù)期的臨床指標,包括切口的長度、手術(shù)時間和出血量,記錄患者的術(shù)后臥床時間;(2)在術(shù)前及術(shù)后6個月,采用疼痛視覺模擬法(VAS)對患者的疼痛程度進行評分,方法為取一條10 cm 的直線,兩端分別為0 cm、10 cm,分別代表無痛及最劇烈的疼痛,由患者本人指出相應(yīng)反映自己疼痛程度的位置,得出相應(yīng)的評分;(3)在術(shù)前及術(shù)后6 個月,采用Oswesttry 功能障礙指數(shù)(ODI)進行功能評價,該量表的構(gòu)成包括10 個問題,分別為疼痛、生活自理能力、步行情況、提物腰腿痛、坐位和站立情況、睡眠干擾和性生活情況、社會生活及旅游等,分數(shù)越低則說明功能越好。

        1.4 療效判斷標準 術(shù)后6 個月根據(jù)改良MacNab標準評價療效[6]。優(yōu):患者體格檢查未發(fā)現(xiàn)明顯的陽性體征,無明顯腰腿痛癥狀,下肢感覺正常,肌力正常;良:體格檢查未發(fā)現(xiàn)陽性體征,偶有輕微的腿痛癥狀,但是工作和生活不受影響,肌力≥Ⅳ級;可:患者治療后雖然直腿抬高及股神經(jīng)牽拉試驗陽性,但是較術(shù)前有了明顯的改善,腰腿痛癥狀有明顯的減輕,肌力Ⅳ級;差:患者治療后癥狀無明顯改善,甚至有加重趨勢,且仍然需要使用止痛藥,或者需要進行二次手術(shù)。

        1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析,計量資料以均數(shù)±標準差表示,兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗,以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標比較 觀察組患者的手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量、臥床時間均明顯少于或短于對照組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

        表2 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標比較

        表2 兩組患者圍手術(shù)期臨床指標比較

        組別觀察組對照組t值P值例數(shù)48 48手術(shù)時間(min)60.20±14.28 78.49±20.39 4.952<0.05術(shù)中出血量(mL)11.40±3.45 68.39±27.29 14.351<0.05切口長度(cm)0.89±0.28 3.52±1.06 16.620<0.05臥床時間(h)9.42±3.28 22.41±6.59 12.226<0.05

        2.2 兩組患者術(shù)后指標比較 術(shù)后6個月,兩組患者的VAS 評分及ODI 評分均明顯降低,與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),但觀察組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者的優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.335,P>0.05),見表 3和表4。

        表3 兩組患者術(shù)后VAS評分和ODI評分比較

        表3 兩組患者術(shù)后VAS評分和ODI評分比較

        注:與本組術(shù)前比較,aP<0.05。

        組別 例數(shù)VAS評分 ODI評分48 48觀察組對照組t值P值術(shù)前6.42±2.09 6.27±1.97 0.542>0.05術(shù)后6個月1.29±0.44a 1.45±0.65a 1.412>0.05術(shù)前32.10±5.29 33.42±6.72 0.673>0.05術(shù)后6個月9.40±2.68a 10.02±3.01a 1.355>0.05

        表4 兩組患者術(shù)后改良MacNab標準優(yōu)良率比較(例)

        3 討論

        腰椎間盤突出癥的發(fā)生是因為腰椎間盤的組成部分(如軟骨終板、纖維環(huán)及髓核)隨著年齡增長等因素相應(yīng)發(fā)生退行性變,椎間盤纖維環(huán)退變且受到外力的作用發(fā)生破裂,髓核含水量減少并從破裂開口處突出于后方或者突出于椎管內(nèi)[7]。突出的椎間盤壓迫相應(yīng)的硬膜囊、神經(jīng)根,進而引起神經(jīng)根缺血;此外,神經(jīng)缺血可產(chǎn)生一系列炎癥因子等代謝產(chǎn)物的堆積,神經(jīng)根受到刺激,相應(yīng)的神經(jīng)支配區(qū)域出現(xiàn)腰腿疼、麻木等癥狀,嚴重者甚至可以出現(xiàn)大小便失控。因此,本病可以在相當大程度上影響患者的生活質(zhì)量,且影響患者的日常生活和工作,并給個人、家庭及社會均帶來了較大的負擔,故其治療也是骨科臨床工作的重點及重要的研究領(lǐng)域。本病的治療可以選擇保守及手術(shù)治療,前者主要適用于初次或者短時間內(nèi)發(fā)病,方法包括臥床休息、循序漸進的腰背肌功能鍛煉、牽引等物理療法,對于有明顯疼痛癥狀的患者可以應(yīng)用非甾體類抗炎藥鎮(zhèn)痛。保守治療的效果一般較為良好,但是部分患者(10%~20%)效果不佳,仍然需要手術(shù)治療[8-9]。傳統(tǒng)的手術(shù)方法為開放手術(shù)如椎板開窗減壓髓核摘除術(shù),其主要原則為摘除突出的椎間盤,重建脊柱的受力功能。椎板開窗術(shù)往往需要經(jīng)腰椎后路縱行切口入路,首先是切口相對較大,且也不可避免的要剝離椎旁肌肉,因而創(chuàng)傷大、出血多;其次由于需將部分椎板及黃韌帶切除,因而也使椎體后柱的整體穩(wěn)定性降低;再次,該術(shù)式需全身麻醉,費用及風險均高;第四,患者的術(shù)后恢復(fù)較慢,臥床時間長,進而增加了并發(fā)癥尤其是感染并發(fā)癥的發(fā)生風險[10]。

        隨著微創(chuàng)技術(shù)的的廣泛應(yīng)用及快速進展,經(jīng)皮椎間孔鏡下髓核摘除術(shù)在本病治療中的價值越來越受到骨科醫(yī)師的青睞[11]。YEUNG等[11]研究認為經(jīng)皮椎間孔鏡下技術(shù)的治療效果不差于傳統(tǒng)的開放手術(shù),且具有較廣的適應(yīng)證包括復(fù)發(fā)的病例。HOOGLAND等[12]對椎間盤突出癥患者利用經(jīng)皮椎間孔鏡進行治療,并進行了為期2 年的隨訪,發(fā)現(xiàn)優(yōu)良率可以達到85.7%。本研究對比了經(jīng)皮椎間孔鏡與單純椎板開窗術(shù)治療本病的療效,發(fā)現(xiàn)觀察組手術(shù)時間、切口長度、術(shù)中出血量以及臥床時間均明顯少于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);術(shù)后6 個月,兩組患者 VAS 評分及 ODI 評分均有明顯降低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);但是觀察組與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);觀察組優(yōu)良率與對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明在近期療效方面,兩種術(shù)式均是治療本病的有效方法,可以緩解患者的疼痛癥狀,改善功能,二者療效相近,與上述研究結(jié)果相一致。不過,前者具有手術(shù)時間短、切口長度短、術(shù)中出血量少的優(yōu)勢,此外患者術(shù)后臥床時間短。經(jīng)皮椎間孔鏡手術(shù)的優(yōu)勢在于微創(chuàng),皮膚上只需要做一個小切口即可,進一步通過擴大椎間孔將髓核取出,進而同樣達到治療目的。因此,該術(shù)式的創(chuàng)傷更小、出血更少,且不咬除骨性結(jié)構(gòu)、保留黃韌帶,脊椎結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性不受影響。另一方面,該術(shù)式僅僅需要局部麻醉,避免了全麻的相關(guān)麻醉風險;再次,術(shù)中對椎管內(nèi)的牽拉刺激小,減少了牽拉引起的神經(jīng)根充血水腫,術(shù)后可以較快的恢復(fù)[13-14]。

        綜上所述,在腰椎間盤突出癥的治療中,經(jīng)皮椎間孔鏡與單純椎板開窗術(shù)均是有效方法,但是前者具有微創(chuàng)的優(yōu)勢,更值得臨床推廣應(yīng)用。

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