姜忠彩 周琦 任玉嫄

【摘? 要】目的：探討脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的病理類型、臨床病理特征及鑒別診斷方法。方法：回顧性分析 68例脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的臨床病理資料，觀察組織形態(tài)，采用免疫組化方法進(jìn)行鑒別診斷。結(jié)果：68例中轉(zhuǎn)移性脊柱癌患者23例，其中肺腺癌15例，鱗狀細(xì)胞癌8例;轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者13例，轉(zhuǎn)移性乳腺癌癌患者12例，腫瘤來(lái)源不明患者10例，轉(zhuǎn)移性胃腸道腫瘤5例，肝癌、腎透明細(xì)胞癌等其他類型腫瘤5例。脊柱轉(zhuǎn)移部位跨節(jié)段18例，胸段17例，腰段15例，頸段7例，骶段3例。結(jié)論：脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤發(fā)病率逐漸增高，病理類型的確定需結(jié)合病理形態(tài)及免疫組化表達(dá)特點(diǎn)、臨床病史、影像學(xué)特點(diǎn)等綜合判斷。

【關(guān)鍵詞】脊柱;轉(zhuǎn)移性腫瘤;臨床病理;免疫組化

惡性腫瘤可通過(guò)血液和淋巴系統(tǒng)進(jìn)行轉(zhuǎn)移、播散，肺、肝臟、骨是腫瘤晚期轉(zhuǎn)移的好發(fā)部位[1]。骨轉(zhuǎn)移最常見(jiàn)的部位是脊柱，有報(bào)道40%～90%[2-3]腫瘤患者晚期會(huì)發(fā)生脊柱轉(zhuǎn)移。目前對(duì)脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤病理類型的文獻(xiàn)報(bào)道較少，本文通過(guò)對(duì) 68例脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤的臨床病理分析，以期進(jìn)一步提高對(duì)轉(zhuǎn)移性腫瘤的診斷與鑒別診斷。

1 材料和方法

1.1 材料

收集航空總醫(yī)院病理科2006-2018年脊柱活檢標(biāo)本，病理診斷為轉(zhuǎn)移性腫瘤的病例，排除脊柱原發(fā)腫瘤、外傷性病變可能及不能明確診斷的病例。所有病例均醫(yī)療資料完整，對(duì)復(fù)發(fā)病例按單例計(jì)算。

1.2 方法

所有標(biāo)本均經(jīng)4%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，4μm厚切片，HE染色光鏡觀察。免疫組化采用EliVisionTM super兩步法，所用一抗及試劑盒均購(gòu)自北京中衫金橋試劑公司，DAB顯色。

2 結(jié)果

腫瘤來(lái)源：68例脊柱轉(zhuǎn)移腫瘤患者中，轉(zhuǎn)移性肺癌患者23例，其中肺腺癌15例，鱗狀細(xì)胞癌8例;轉(zhuǎn)移性前列腺癌患者13例，轉(zhuǎn)移性乳腺癌癌患者 12例，腫瘤來(lái)源不明患者 10例，轉(zhuǎn)移性胃腸道腫瘤5例，肝癌、腎透明細(xì)胞癌等其他類型腫瘤5例。

腫瘤部位：脊柱轉(zhuǎn)移瘤常為多發(fā)，累及兩個(gè)及以上節(jié)段（跨節(jié)段），單發(fā)病變以腰椎和胸椎最為常見(jiàn)。本文68例中，跨節(jié)段18例，胸段17例，腰段15例，頸段7例，骶段3例。

2.1 組織學(xué)

（1）轉(zhuǎn)移性肺癌：腺癌腫瘤排列成乳頭狀、腺管狀或小篩狀結(jié)構(gòu)，細(xì)胞內(nèi)可有粘液，細(xì)胞核空泡狀，一般可見(jiàn)核仁（圖1）;鱗狀細(xì)胞癌腫瘤細(xì)胞成小巢狀、片狀排列，癌巢中心可見(jiàn)單個(gè)細(xì)胞角化現(xiàn)象。（2）轉(zhuǎn)移性前列腺癌：腫瘤排列成特征性腺泡狀或篩樣，細(xì)胞核增大常見(jiàn)大而明顯的核仁（圖2）。（3）轉(zhuǎn)移性乳腺癌：癌組織呈條索狀、腺體或巢團(tuán)狀排列，腫瘤分化程度不一， 癌細(xì)胞形態(tài)也存在一定差異（圖3）。（4）轉(zhuǎn)移性胃腸道腫瘤：腫瘤呈腺管樣、乳頭狀或篩狀排列，胞質(zhì)內(nèi)常見(jiàn)細(xì)胞內(nèi)黏液，有時(shí)可形成黏液湖。

2.2 免疫組化

15例轉(zhuǎn)移性肺腺癌TTF-1、Napsin-A 陽(yáng)性率分別為 84.6%及 76.9%，8例轉(zhuǎn)移性肺鱗狀細(xì)胞癌，CK5/6、P63陽(yáng)性率均為100%;13例轉(zhuǎn)移性前列腺癌 PSA 和 P504S 陽(yáng)性率分別為69.2%、76.9%;12例轉(zhuǎn)移性乳腺癌癌GATA3、ER、PR 陽(yáng)性率分別為66.7%、 58.3%，50%;5例轉(zhuǎn)移性結(jié)直腸癌 CK20 和、CDX2和Villin 陽(yáng)性率均為100%。

3 討論

近年來(lái)，隨著人口老齡化，腫瘤的發(fā)病率明顯增高，轉(zhuǎn)移性腫瘤逐年增多，隨著腫瘤治療手段不斷發(fā)展，轉(zhuǎn)移性腫瘤病理分類具有重要臨床意義，可以指導(dǎo)手術(shù)適應(yīng)證的判斷及治療方案的制定[6，7]。國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道[8，9]，易發(fā)生骨轉(zhuǎn)移的常見(jiàn)惡性腫瘤主要為肺癌、乳腺癌、前列腺癌、腸癌和甲狀腺癌。國(guó)內(nèi)學(xué)者匯總大量病例研究，與之略有差異，有報(bào)道脊柱轉(zhuǎn)移瘤來(lái)源由多到少的順序?yàn)閬?lái)源不明、肺、前列腺、乳腺、胃腸、腎、肝等.本組病例中原發(fā)病灶由多到少依次為：肺癌、前列腺癌、乳腺癌、來(lái)源不明、胃腸道等。

脊柱轉(zhuǎn)移瘤的原發(fā)病灶通過(guò)血液循環(huán)或淋巴系統(tǒng)轉(zhuǎn)移至骨骼，病理類型常見(jiàn)為腺癌和鱗狀細(xì)胞癌，還可見(jiàn)神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤，及其他間葉源性腫瘤，一般行骨穿刺進(jìn)行病理證實(shí)。給予免疫組化套餐CK7、CK20、TTF-1、Napsin-A、Villin、CDX-2、PSA、P504S、CK18等這一系列腺癌特異性標(biāo)記抗體進(jìn)行鑒別。而鱗狀細(xì)胞癌則沒(méi)有辦法進(jìn)行來(lái)源分辨，只能依靠臨床及其他影像學(xué)檢查尋找原發(fā)灶。下面對(duì)一些腫瘤分別進(jìn)行闡述。

3.1 轉(zhuǎn)移性肺癌

本研究以轉(zhuǎn)移性肺癌最為常見(jiàn)共23例（33.8%）。其中腺癌15例，鱗狀細(xì)胞癌8例，轉(zhuǎn)移性肺癌的判定，需要依據(jù)影像學(xué)及病史，患者是否有肺部占位，再依據(jù)免疫組化TTF-1、Napsin-A ，CK7、P40，P63等這幾項(xiàng)特異性標(biāo)記，基本可確定 [10]。

3.2 轉(zhuǎn)移性前列腺癌

前列腺癌骨轉(zhuǎn)移是患者不良的預(yù)后因素。本次研究13例為前列腺癌轉(zhuǎn)移，其中以腰背疼痛初次主訴就診的住院治療患者5例。鏡下腫瘤組織也成腺管狀，腫瘤細(xì)胞核大，一般有明顯的核仁，分化差的可呈片狀、梁索狀，無(wú)腺泡結(jié)構(gòu)。免疫組化PSA、P504S均為陽(yáng)性[11]，可提示腫瘤來(lái)源于前列腺。以腰背痛為首發(fā)癥狀的患者，均做了前列腺穿刺，病理證實(shí)為癌。

3.3轉(zhuǎn)移性乳腺癌

本研究中脊柱轉(zhuǎn)移性乳腺癌12例，鏡下骨組織內(nèi)見(jiàn)腫瘤巢團(tuán)狀及條索狀分布，細(xì)胞大小、形態(tài)一般較一致，借助免疫組化標(biāo)志 ER、PR、GCDFP- 15、GATA-3有一定的幫助[12-13]。本組患者乳腺癌轉(zhuǎn)移標(biāo)本 ER陽(yáng)性8例，PR陽(yáng)性7例，GATA-3陽(yáng)性8例。乳腺癌中少部分分化較差的腫瘤或特殊類型，如大汗腺癌、伴髓樣特征的癌等，這組腫瘤通常不表達(dá)ER、PR，對(duì)于這部分病例，僅僅依據(jù)鏡下形態(tài)和免疫組化標(biāo)記難以判斷腫瘤來(lái)源[18]，這就需仔細(xì)詢問(wèn)病史，并結(jié)合臨床其他檢查綜合分析。

3.4原發(fā)不明轉(zhuǎn)移癌

臨床上大約5-10%的惡性腫瘤即使通過(guò)詳細(xì)病史、完善的輔助檢查也不能確定原發(fā)位點(diǎn)，這些腫瘤稱為原發(fā)不明轉(zhuǎn)移癌[14]。此次研究有10個(gè)病例，其中6例為腺癌，4例為鱗狀細(xì)胞癌，病人經(jīng)全面評(píng)估：詳細(xì)的病史詢問(wèn)（包括家族史）、完善的體格檢查及各種輔助檢查檢查，治療前和治療中仍未找到原發(fā)灶。

綜上所述，脊柱轉(zhuǎn)移性腫瘤種類繁多，以轉(zhuǎn)移性肺癌、前列腺癌、乳腺癌，胃腸道腫瘤最為常見(jiàn)。明確腫瘤的類型及原發(fā)部分，有利于臨床醫(yī)生制定針對(duì)性、個(gè)性化的治療方案。病理醫(yī)生需結(jié)合病史、影像、組織形態(tài)學(xué)及免疫組化特點(diǎn)等綜合判斷，幫助臨床甄別類型，從而實(shí)現(xiàn)腫瘤的精準(zhǔn)治療

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