徐雅貞，范小琴，董雅麗，王 倩

（太原市第三人民醫(yī)院藥劑科，山西 太原 030012）

輔助治療藥物指不能單獨(dú)用作治療某種疾病使用，但有助于增加主要治療藥物的療效，起輔佐作用的藥物[1]。為了規(guī)范輔助用藥在臨床中的使用，自2015年起國(guó)家出臺(tái)一系列文件、規(guī)定，對(duì)如何監(jiān)管輔助用藥，加強(qiáng)臨床合理用藥作出了明文規(guī)定。某院為傳染病?？漆t(yī)院，診療疾病多為肝病，臨床上多應(yīng)用保肝藥、免疫調(diào)節(jié)劑等對(duì)癥治療，這些藥僅具有輔助治療作用[2]。按照山西省衛(wèi)計(jì)委2016年發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)輔助用藥管理的通知》，結(jié)合醫(yī)院自身特點(diǎn)，建立評(píng)估和遴選機(jī)制，確定了營(yíng)養(yǎng)支持類藥物、免疫調(diào)節(jié)劑、中藥注射劑、質(zhì)子泵抑制劑、保肝藥等五個(gè)藥理類別、35個(gè)品種為輔助治療的藥物，并對(duì)上述藥品實(shí)施跟蹤監(jiān)控、評(píng)價(jià)和超常預(yù)警制度。藥師于2016下半年開(kāi)始對(duì)某院輔助用藥進(jìn)行專項(xiàng)醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)工作，隨著輔助用藥的藥學(xué)干預(yù)工作開(kāi)展，某院肝病臨床用藥合理率不斷提高?，F(xiàn)將某院2016年至2018年肝病住院患者輔助用藥不合理原因進(jìn)行統(tǒng)計(jì)和分析，以期為肝病輔助用藥的臨床合理應(yīng)用提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

隨機(jī)抽取某院肝病科出院患者病歷，2016年1月至7月（干預(yù)前）210份，2016年8月至2018年7月（干預(yù)后）720份，從適應(yīng)證、用法用量、注射劑溶媒選擇和用藥療程等方面進(jìn)行肝病輔助用藥專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。

1.2 研究方法

依據(jù)藥品說(shuō)明書、《中華人民共和國(guó)藥典臨床用藥須知》（2015版）、《新編藥物學(xué)》、《中國(guó)醫(yī)師藥師臨床用藥指南》、中華醫(yī)學(xué)會(huì)各專業(yè)委員會(huì)制定的肝病用藥臨床指南、循證醫(yī)學(xué)證據(jù)等級(jí)較高的文獻(xiàn)資料等對(duì)病歷中肝病輔助用藥的用藥合理性進(jìn)行評(píng)價(jià)和分析。運(yùn)用Excel軟件統(tǒng)計(jì)病例中五大類輔助用藥的使用率，分析該院藥學(xué)干預(yù)肝病輔助用藥前后的效果。

1.3 藥學(xué)干預(yù)措施

1）處方點(diǎn)評(píng)工作組（由藥師和醫(yī)師等專業(yè)技術(shù)人員組成）每月隨機(jī)抽取150份肝病患者出院病歷，進(jìn)行全醫(yī)囑點(diǎn)評(píng)，并對(duì)肝病輔助用藥情況進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)。將點(diǎn)評(píng)結(jié)果進(jìn)行全院通報(bào)公示，如有異議可向醫(yī)務(wù)科提起申訴，由處方工作點(diǎn)評(píng)小組再次分析討論，有不同意見(jiàn)的由醫(yī)務(wù)科組織臨床專家組點(diǎn)評(píng)，得出最后結(jié)果，并出具書面報(bào)告留存?zhèn)浒浮?）藥師通過(guò)定期深入臨床科室以授課和交流討論等方式加強(qiáng)對(duì)輔助用藥知識(shí)的普及和宣傳。3）臨床藥師參與日常查房，并做好醫(yī)囑實(shí)時(shí)審核工作，協(xié)助醫(yī)生制定給藥方案。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS21.0軟件對(duì)結(jié)果進(jìn)行分析，對(duì)比方法采用x2校驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 藥學(xué)干預(yù)前后肝病五大類輔助用藥不合理率比較情況見(jiàn)表1。

表1 藥學(xué)干預(yù)肝病輔助用藥前后醫(yī)囑不合理率[例（%）]

如表1所示，實(shí)施積極的藥學(xué)干預(yù)后，五大類肝病輔助用藥醫(yī)囑不合理率明顯下降。保肝藥不合理率下降了 8.66%，免疫調(diào)節(jié)劑不合理率下降了17.1%，營(yíng)養(yǎng)支持類藥物不合理率下降了7.89%，中藥注射劑不合理率下降了27.65%，質(zhì)子泵抑制劑不合理率下降了20.3%，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 藥學(xué)干預(yù)前后醫(yī)囑中適應(yīng)癥不適宜、溶媒選擇不適宜、用法用量不適宜、給藥療程不適宜、聯(lián)合用藥不適宜的發(fā)生率均低于干預(yù)前，見(jiàn)表2。

表2 藥學(xué)干預(yù)前后肝病輔助用藥不合理類型比較[例（%）]

3 討 論

3.1 聯(lián)合用藥不適宜

通過(guò)點(diǎn)評(píng)病歷發(fā)現(xiàn)，未進(jìn)行肝病輔助用藥藥學(xué)干預(yù)前，保肝藥物、免疫制劑聯(lián)用現(xiàn)象較普遍。增加了肝臟負(fù)擔(dān)，容易發(fā)生不良反應(yīng)。如注射用還原型谷胱甘肽、異甘草酸鎂注射液、多烯磷脂膽堿注射液、促肝細(xì)胞生長(zhǎng)素腸溶膠囊等保肝藥物聯(lián)合使用；注射用胸腺五肽、薄芝糖肽注射液、脾多肽注射液等免疫制劑聯(lián)合使用。我院藥事管理委員會(huì)特組織臨床、藥學(xué)、檢驗(yàn)、醫(yī)保相關(guān)專家就此問(wèn)題進(jìn)行討論。經(jīng)過(guò)查閱文獻(xiàn)、指南，達(dá)成共識(shí)并在全院大會(huì)上為醫(yī)師宣講。保肝藥具有改善肝臟功能、增強(qiáng)肝臟解毒功能、促進(jìn)肝細(xì)胞再生等作用，一般用于肝功能異常的患者。醫(yī)師在開(kāi)具保肝藥物時(shí)應(yīng)依據(jù)患者病因、病期、病情有針對(duì)選用。同類藥物不可同時(shí)使用，不同類通常選用1至2種，最多不超過(guò)3種。用藥期間應(yīng)密切觀察患者的臨床癥狀和肝功能變化，及時(shí)調(diào)整給藥方案[3]。現(xiàn)有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)表明免疫調(diào)節(jié)劑聯(lián)合抗病毒藥物治療慢乙肝尚不充分，需進(jìn)一步研究支持[4]，所以我院規(guī)定沒(méi)有免疫功能檢測(cè)依據(jù)不得聯(lián)合應(yīng)用免疫制劑。

3.2 適應(yīng)證不適宜

某院肝病輔助藥物無(wú)適應(yīng)證用藥主要表現(xiàn)在：1）患者無(wú)黃疸或瘙癢等臨床癥狀，實(shí)驗(yàn)室生化檢查提示膽紅素、堿性磷酸酶和γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶等均在正常范圍內(nèi)，使用利膽退黃類保肝藥，如注射用丁二磺酸腺苷蛋氨酸。2）為乙肝肝硬化患者開(kāi)具核黃素磷酸鈉注射液。該藥為核黃素補(bǔ)充劑，用于由核黃素缺乏引起的口角炎、唇炎、舌炎、眼結(jié)膜炎及陰囊炎等疾病的治療。3）部分病例入院后肝臟生化學(xué)檢查未見(jiàn)明顯異常，仍靜脈或口服使用多種保肝藥物。4）病情平穩(wěn)的肝病患者使用注射用門冬氨酸鳥(niǎo)氨酸。該藥可降低肝性腦病患者空腹、餐后血氨水平，并改善精神狀態(tài)分級(jí)，目前僅作為治療因急、慢性肝病所致的高血氨癥及肝性腦病[5]。5）病程中未記載使用質(zhì)子泵抑制劑的適應(yīng)癥。通報(bào)臨床進(jìn)行問(wèn)題反饋時(shí)，發(fā)現(xiàn)部分無(wú)適應(yīng)癥用藥屬于醫(yī)生記錄病程中遺漏。針對(duì)這一問(wèn)題，藥劑科聯(lián)合醫(yī)務(wù)科出臺(tái)合理用藥管理措施，要求使用藥品時(shí)病程中要明確說(shuō)明適應(yīng)癥及使用原因，同時(shí)加強(qiáng)住院患者醫(yī)囑實(shí)時(shí)審核，時(shí)刻提醒醫(yī)師注意在病程中詳細(xì)記錄用藥原因。

3.3 溶媒不適宜

本次抽查中發(fā)現(xiàn)未進(jìn)行輔助用藥專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)前，臨床上通常使用5%的葡糖糖溶液或0.9%氯化鈉溶液稀釋舒肝寧注射液進(jìn)行輸注，而非說(shuō)明書規(guī)定使用10% 葡萄糖注射液，這可能與醫(yī)師用藥習(xí)慣有關(guān)。但考慮到中藥注射液成分復(fù)雜，與輸液配伍后容易發(fā)生反應(yīng)，所以在應(yīng)用舒肝寧注射液等中藥注射劑時(shí)，應(yīng)嚴(yán)格按照藥品說(shuō)明書溶媒進(jìn)行配制使用[6]。此外還有苦黃注射液不按說(shuō)明書每500ml最大溶解該藥60ml要求，減小溶媒用容量。雖一些肝病患者合并大量頑固性腹水，需要適當(dāng)限制補(bǔ)液，但考慮到中藥注射劑溶媒量不足，可能增加不溶性微粒，進(jìn)而影響療效、增加不良反應(yīng)的發(fā)生率[7]，建議調(diào)整給藥方案。

3.4 給藥療程不適宜

主要有用藥過(guò)程中未及時(shí)評(píng)估患者病情使用質(zhì)子泵抑制劑療程偏長(zhǎng)[8]。部分肝病病歷中頻繁更換保肝藥品種，療程太短，不利于藥效的發(fā)揮。雖許多保肝藥并沒(méi)有明確的用藥療程，但《肝臟炎癥及其防治專家共識(shí)》指出，保肝藥物的治療尤其是甘草酸制劑，應(yīng)根據(jù)定期監(jiān)測(cè)肝功能情況和臨床表現(xiàn)，在保證療效的前提下逐漸減量、緩慢停藥，減少病情反復(fù)[3]。

3.5 配伍不適宜

本次點(diǎn)評(píng)中發(fā)現(xiàn)干預(yù)前存在多例中藥注射劑與胰島素配伍使用，如舒肝寧注射液、康艾注射液等等。《中藥注射劑臨床使用基本原則》中明確指出，中藥注射劑應(yīng)單獨(dú)使用，嚴(yán)禁混合配伍，謹(jǐn)慎聯(lián)合用藥。中藥注射劑成分復(fù)雜，與胰島素配伍后，可能引起過(guò)敏反應(yīng)。為了避免因配伍而發(fā)生不良反應(yīng)，建議中藥注射劑和胰島素分開(kāi)使用。

本研究發(fā)現(xiàn)，通過(guò)兩年多的輔助用藥專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)整治工作，某院肝病輔助用藥不合理使用率有了顯著的下降。通過(guò)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的合理用藥宣講、對(duì)醫(yī)囑進(jìn)行實(shí)時(shí)審核、參與完善輔助用藥管理制度等藥學(xué)干預(yù)手段規(guī)范了輔助用藥的合理使用，減輕了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，達(dá)到安全、有效、經(jīng)濟(jì)的用藥目的。