牛樹江

（晉城大醫(yī)院神經(jīng)外科，山西 晉城 048000）

大面積腦梗死患者，發(fā)病急，手術(shù)預(yù)后比較差。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，如果單純進(jìn)行保守治療，患者死亡率超高。為了保證患者存活率，要對(duì)其進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的是使患者血流灌注功能得到恢復(fù)，預(yù)防惡性腦水腫發(fā)病概率。通過去骨瓣減壓手術(shù)，可以對(duì)患者顱高壓進(jìn)行緩解。本研究對(duì)20例大面積腦梗死患者進(jìn)行去骨瓣減壓手術(shù)治療，探討手術(shù)的獲益年齡和最佳時(shí)機(jī)。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取本院2015年1月-2019年1月收治的20例大面積腦梗死患者進(jìn)行研究，按照年齡不同，隨機(jī)分為觀察組（年齡＜60歲，12例）和對(duì)照組（年齡≥60歲，8例）。比較兩組患者手術(shù)死亡率和恢復(fù)情況；按照手術(shù)時(shí)間不同分為早期組（發(fā)病時(shí)間＜48小時(shí)）和晚期組（發(fā)病時(shí)間≥48小時(shí)），每組10例。20例患者中，男12例，女8例，年齡44-80歲，平均（58.82±7.66）歲；發(fā)病時(shí)間為18-89小時(shí)，平均（41.05±17.21）歲?；颊呷朐簷z查時(shí)，有10例有房顫病史，12例合并高血壓。入院患者有均出現(xiàn)失語、偏癱或者昏迷的現(xiàn)象。術(shù)前，患者中有3例出現(xiàn)意識(shí)模糊，3例瞳孔放大，3例瞳孔對(duì)稱。對(duì)所有患者進(jìn)行CT掃描后，結(jié)果顯示，有10例為三腦葉，2例兩腦葉。其他腦部不同程度受損。兩組數(shù)據(jù)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），可以進(jìn)行對(duì)比。

1.2 手術(shù)方法

所有患者進(jìn)行去骨瓣減壓手術(shù)。術(shù)前進(jìn)行消毒和麻醉，選擇標(biāo)準(zhǔn)切口，去除標(biāo)準(zhǔn)骨瓣，直徑約為12cm左右。手術(shù)切口從自顴弓上耳屏前 1cm到傷后向后跨過耳朵到中線旁 1cm，再到前額發(fā)際內(nèi)。在頭頂部骨瓣成型的地方，在旁邊開一個(gè)切口，長(zhǎng)約2-3cm。在眼眶上方約2cm的地方開切口，再延伸到中顱窩底。將骨瓣去除以后，將腦硬膜剪開，把顳肌筋膜減張，最后在把硬腦膜進(jìn)行縫合。

1.3 觀察指標(biāo)

比較觀察組和對(duì)照組的死亡率和術(shù)后恢復(fù)情況；比較早期組和晚期組手術(shù)死亡率和術(shù)后恢復(fù)情況。mRS評(píng)分：死亡：6分；康復(fù)不良：4-5分；康復(fù)良好：0-3分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

通過收集兩組患者護(hù)理數(shù)據(jù)，使用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行處理。(±s)代表計(jì)量資料, 值用t檢驗(yàn) ；[n(%)]表示計(jì)數(shù)資料, 值用卡方檢驗(yàn)。兩組間比較用P表示，當(dāng)P＜0.05時(shí)，組間對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 觀察組和對(duì)照組在死亡率方面比較，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。在術(shù)后恢復(fù)率方面，觀察組患者明顯好于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）,見表1。

表1 觀察組和對(duì)照組手術(shù)死亡率和術(shù)后康復(fù)效果對(duì)比[n(%)]

2.2 早期組和晚期組在手術(shù)死亡率和術(shù)后康復(fù)情況上，對(duì)比沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05），見表2。

表2 早期組和晚期組手術(shù)死亡率和術(shù)后康復(fù)效果對(duì)比[n(%)]

3 討 論

大面積腦梗死是一種發(fā)病比較急的重癥腦疾病。這種病的發(fā)病機(jī)理是頸動(dòng)脈或者大腦中動(dòng)脈梗死或者阻塞[1]。大面積腦梗死患者一般梗死面積超過兩個(gè)腦葉，梗死面積大于20cm2。主干動(dòng)脈阻塞以后，側(cè)支循環(huán)功能障礙，導(dǎo)致患者出現(xiàn)局部腦梗死。還經(jīng)常伴有腦水腫、高血壓和腦疝。這種病具有超高的死亡率，還有相當(dāng)大的致殘率。治療大面積腦梗死患者，要采用降低顱內(nèi)壓和減輕腦水腫的方式。目前來說，采用保守的內(nèi)科治療來降低患者顱內(nèi)壓，效果不明顯。因?yàn)榛颊呓?jīng)常服用減壓藥物，會(huì)對(duì)血管造成破壞，使其變薄變脆，降壓效果不穩(wěn)定，還會(huì)引發(fā)更嚴(yán)重的腦水腫。

去骨瓣減壓手術(shù)一開始被用于治療腦腫瘤，取得了一定的成效[2]。在其被應(yīng)用于治療大面積腦梗死患者以后，可以迅速的降低患者顱內(nèi)壓力，給患者更多的生存機(jī)會(huì)。一些大型的手術(shù)治療也顯示，去骨瓣減壓手術(shù)可以有效的降低患者死亡的幾率。但是在患者腦部功能改善方面，還沒有確切的答案。去骨瓣減壓手術(shù)的手術(shù)時(shí)機(jī)也沒有確切的結(jié)論。只能通過臨床對(duì)患者病情的具體情況而定。由于影像檢查時(shí)間延遲，結(jié)果出來的時(shí)候，患者顱內(nèi)壓已經(jīng)對(duì)腦組織進(jìn)行了長(zhǎng)時(shí)間的壓迫，因此，建議盡早治療。

本研究中，對(duì)20例患者進(jìn)行去骨瓣減壓手術(shù)，結(jié)果證明：觀察組患者術(shù)后康復(fù)情況比對(duì)照組好，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；早期組患者手術(shù)效果和康復(fù)情況和晚期組對(duì)比，沒有顯著差異，對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。說明去骨瓣減壓手術(shù)治療大面積腦梗死時(shí)，可以有效的降低死亡率。手術(shù)時(shí)機(jī)需根據(jù)患者的病情情況而定，手術(shù)死亡率與年齡無關(guān)。但是年齡在60歲以下的患者，身體機(jī)能狀況好，恢復(fù)快。

綜上所述，已經(jīng)根據(jù)臨床表現(xiàn)確診為大面積腦梗死的患者，應(yīng)當(dāng)及早進(jìn)行去骨瓣減壓手術(shù)的治療。早期治療可以幫助患者改善顱內(nèi)壓，保護(hù)腦部神經(jīng)不受損，減少患者死亡的概率，提高術(shù)后生活質(zhì)量[3]。雖然目前沒有明確的證據(jù)表明，早期比晚期治療效果好。但是早期患者的腦梗死面積比較小，容易進(jìn)行手術(shù)治療，對(duì)身體機(jī)能的損害也比較小。隨著病情的惡化，患者腦梗死面積增大，伴隨著腦水腫等并發(fā)癥，腦部缺氧，會(huì)對(duì)患者腦部功能造成損害[4]。手術(shù)時(shí)間越推后，患者在手術(shù)后的腦部功能恢復(fù)情況越不好。根據(jù)本研究的結(jié)果和臨床實(shí)踐證明，年輕患者在進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，由于其身體功能好，術(shù)后恢復(fù)情況也比較好，因此更應(yīng)該及早治療，加強(qiáng)手術(shù)效果。