任 偉，楊怡昕*，曹綏琳

（1.蒲城縣醫(yī)院血液凈化中心，陜西 渭南 715500；2.西安高新醫(yī)院腎內(nèi)科，陜西 西安 710075）

在基層醫(yī)院工作中，為探索安全、有效的預(yù)防及治療導(dǎo)管血栓，延長(zhǎng)導(dǎo)管使用壽命，同時(shí)對(duì)貧困偏遠(yuǎn)地區(qū)的透析患者提供經(jīng)濟(jì)實(shí)用和便捷的封管療法，我們使用尿激酶聯(lián)合肝素定期封管的方法，對(duì)保持帶cuff隧道導(dǎo)管通暢進(jìn)行記錄分析，具體如下：

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

a 組.選于西安高新醫(yī)院血液凈化中心在2 0 1 4 年7月——2016年2月期間進(jìn)行規(guī)律透析的患者15例，作為常規(guī)組；b組.選于蒲城縣醫(yī)院血液凈化中心在2016年7月——2018年2月期間進(jìn)行規(guī)律血液透析患者15例，作為研究組。入選標(biāo)準(zhǔn)：已成功置入右側(cè)頸內(nèi)靜脈帶cuff隧道的雙腔透析導(dǎo)管，所有患者留置導(dǎo)管時(shí)間均在2年以上者；排除標(biāo)準(zhǔn)：1）.早期導(dǎo)管功能不良 ①導(dǎo)管位置異常或打折；②導(dǎo)管完整性破壞；2）.有抗凝禁忌癥的患者 ①有活動(dòng)性出血；②血小板＜80×109/L;③半年內(nèi)有腦出血病史；④存在凝血功能障礙或嚴(yán)重肝功能異常的患者。共30例患者符合入選標(biāo)準(zhǔn)；其中男 11例，女 19例，年齡在31～80歲，年均（63.9±12.3）歲。置管后所有患者在兩周內(nèi)行血液透析時(shí)導(dǎo)管的血流速均＞200ml/min，留管的時(shí)間為6月～50個(gè)月，平均24.2個(gè)月。其中慢性腎小球腎炎8例，高血壓性腎損害4例，糖尿病性腎病12例，多囊腎2例，腎淀粉樣變性病1例，抗腎小球基底膜病3例。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法

常規(guī)組15例：在透析結(jié)束后，常規(guī)消毒導(dǎo)管管口，分別用生理鹽水10ml迅速以脈沖式推入導(dǎo)管動(dòng)脈端和靜脈端，再以純肝素，根據(jù)導(dǎo)管容積分別向?qū)Ч軇?dòng)脈端和靜脈端管腔內(nèi)推注，并快速夾閉管腔維持正壓封管，蓋肝素帽，保留至下一次透析；當(dāng)臨床遇見抽吸無回血或血流量不足時(shí)，即予尿激酶10萬單位加生理鹽水40ml，分兩付分別連接動(dòng)脈端和靜脈端，以5ml/h的速度微量泵泵入，泵完后純肝素封管，連續(xù)3天，患者均需要留院觀察或住院治療。研究組15例：每次透析結(jié)束后封管方法與常規(guī)組相同；當(dāng)臨床首次發(fā)現(xiàn)抽吸無回血或血流量不足時(shí)，給予尿激酶聯(lián)合肝素透析后封管，連續(xù)3次，后每月定期按此方式封管。具體方法如下：分別將生理鹽水 10ml快速的以脈沖式推入導(dǎo)管動(dòng)脈端和靜脈端，然后將尿激酶10萬單位加入普通肝素溶液4ml以充分混勻，再根據(jù)導(dǎo)管動(dòng)脈端和靜脈端管腔容積維持正壓封管，蓋肝素帽，保留至下一次透析，患者均門診隨訪。

1.2.2 觀察指標(biāo)

觀察記錄常規(guī)組與研究組患者透析導(dǎo)管血流量、靜脈壓、導(dǎo)管功能情況（良好視為有效、不良視為無效）、過敏和皮下出血例數(shù)，每半年統(tǒng)計(jì)一次；每季度監(jiān)測(cè)患者凝血功能和D-二聚體。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以 表示，兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。樣本總量＜40，計(jì)數(shù)資料組間比較采用Fisher精確檢驗(yàn)。以P＜0.05視為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 導(dǎo)管通暢性指標(biāo)（具體見表1和表2）

觀察18月后研究組平均血流明顯大于常規(guī)組，研究組平均靜脈壓明顯低于常規(guī)組，研究組患者導(dǎo)管功能良好例數(shù)明顯多于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 導(dǎo)管安全性指標(biāo)

兩組封管方式對(duì)患者凝血功能：部分凝血酶原時(shí)間（APTT）、國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）、纖維蛋白原(Fg)、D-二聚體等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P均＞0.05，具體見表3）。

2.3 不良反應(yīng)和經(jīng)濟(jì)實(shí)用性

觀察期間，兩組均未出現(xiàn)過敏、皮膚紫癜；治療期間常規(guī)組需留院或住院觀察，而研究組門診隨訪，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

表1 2組導(dǎo)管血流量和靜脈壓的比較（±s）

表1 2組導(dǎo)管血流量和靜脈壓的比較（±s）

項(xiàng)目 組別6月 12月 18月血流量（ml/min） 研究組（n=15） 250.000±20.000 240.667±19.074 233.333±22.809常規(guī)組（n=15） 249.333±17.512 236.667±22.254 184.667±79.135 t值 0.097 0.529 2.289 P值 0.923 0.601 0.030靜脈壓（mmhg） 研究組（n=15） 57.267±16.228 74.133±14.050 91.267±41.114常規(guī)組（n=15） 59.933±15.540 81.000±13.267 166.933±105.410 t值 0.46 1.376 2.590 P值 0.649 0.18 0.015

表2 2組導(dǎo)管功能情況對(duì)比n（%）

3 討 論

近年來，隨著社會(huì)科技發(fā)展與健康水平的提高，我國(guó)大力發(fā)展縣級(jí)醫(yī)院血液凈化，終末期腎臟病行血液透析的患者逐年增加，中心靜脈留置導(dǎo)管作為血液凈化的血管通路在臨床上的應(yīng)用非常普遍。目前公認(rèn)的最佳血管通路是自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，但對(duì)于患者合并嚴(yán)重并發(fā)癥，如反復(fù)充血性心力衰竭、嚴(yán)重的周圍血管病變、年齡過大、血管條件差、生存期有限或建立其它通路失敗的患者，帶cuff隧道導(dǎo)管成為這類患者的重要替代通路[2]；國(guó)內(nèi)也有文獻(xiàn)報(bào)道導(dǎo)管透析和內(nèi)瘺透析患者的Kt/V、Hb、Alb、PTH水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[3]；據(jù)Slobbe等研究報(bào)道，在美國(guó)血液凈化患者中約25%患者使用長(zhǎng)期留置導(dǎo)管作為透析通路[2]。在2014年我國(guó)血管通路專家共識(shí)認(rèn)為血流量低于200ml/min，即為導(dǎo)管功能不良[4]。導(dǎo)管功能不良分早期（主要與機(jī)械因素有關(guān)）、晚期（導(dǎo)管血栓形成、管周纖維蛋白鞘形成、導(dǎo)管所在中心靜脈病變有關(guān)）[5]。但血栓形成是引發(fā)導(dǎo)管功能不良最常見的原因，導(dǎo)致血流量不足，影響患者生存率[6、7]；然尿激酶能溶解纖維蛋白原減少血栓繼續(xù)形成，對(duì)已形成的纖維蛋白，尿激酶只是促進(jìn)纖溶酶形成消耗血液中α纖溶酶凝血因子，間接增強(qiáng)tPA的作用；而中心靜脈導(dǎo)管沒有內(nèi)皮細(xì)胞，不產(chǎn)生tPA，因此治療導(dǎo)管血栓應(yīng)采用尿激酶封管，而不易采用尿激酶靜滴[8]；尿激酶與肝素產(chǎn)生協(xié)同作用，從而改善長(zhǎng)期導(dǎo)管的通暢性[9]。在臨床觀察中研究組的導(dǎo)管通暢性優(yōu)于常規(guī)組（P＜0.05），證實(shí)定期封管能夠降低透析導(dǎo)管功能不良的發(fā)生率，提高透析充分性，有益于患者預(yù)后。臨床中對(duì)此類藥物引起的不良反應(yīng)有過敏和出血，封管液泄漏比例受其密度和粘滯度的影響[10]，通過3年的臨床觀察中，常規(guī)組和研究組均無過敏、皮下紫癜，兩組間安全性指標(biāo)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；且研究組患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)低于常規(guī)組。綜上，定期應(yīng)用尿激酶聯(lián)合肝素封管，對(duì)預(yù)防及治療帶cuff隧道導(dǎo)管功能不良有臨床意義，提高透析充分性，改善預(yù)后，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，為貧困偏遠(yuǎn)地區(qū)的透析患者提供安全、有效、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的封管療法，本次樣本數(shù)量較少，但值得臨床繼續(xù)觀察和推廣。

表3 2組凝血功能化驗(yàn)對(duì)比（±s ）

表3 2組凝血功能化驗(yàn)對(duì)比（±s ）

項(xiàng)目 Fg（g/L） INR APTT（s） D-二聚體（mg/L）研究組（n=15） 3.844±0.926 0.861±0.194 33.247±3.928 3.137±2.232常規(guī)組（n=15） 3.407±0.786 0.837±0.170 33.700±4.090 3.557±1.877 t值 1.392 0.361 0.310 0.558 P值 0.175 0.721 0.759 0.581