譚文思，葉遠(yuǎn)堅(jiān)，呂少威，孟 宏，徐少宏

（廣東省惠州市第一人民醫(yī)院整形外科，廣東 惠州 516001）

目前，腹腔鏡或關(guān)節(jié)鏡微的創(chuàng)治療在國內(nèi)外已普遍應(yīng)用，由于其具有損傷小、康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，因而已應(yīng)用于四肢關(guān)節(jié)及皮下等部位血管瘤的治療[1]。通過對(duì)文獻(xiàn)的查閱，我市對(duì)于四肢皮下或肌間的血管瘤研究相對(duì)較少，治療方式也比較局限，既往四肢血管瘤的治療方法是手術(shù)切除為主，但該方式會(huì)在體表留下明顯瘢痕。我科自2017年1月起，采用腹腔鏡或關(guān)節(jié)鏡小切口，聯(lián)合應(yīng)用硬化劑對(duì)四肢血管瘤進(jìn)行治療，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料與治療方法

1.1 一般資料

本組患者均為彩超或MR確診為四肢血管瘤共60例，其中研究組30例中，年齡30.5±17（歲），男12例，女18例，范圍41.0±12.5cm2，位置：皮下14例，肌間1 6 例，均有不同程度的疼痛及不適感；對(duì)照組3 0例中，年齡32.5±12（歲），男16例，女14例，范圍43.5±10.1cm2，位置：皮下10例，肌間20例，也有不同程度的疼痛不適感；排除標(biāo)準(zhǔn)：非腫瘤性疾病及惡性腫瘤者。兩組患者的性別、年齡、腫瘤范圍及位置無顯著差異，具有可比性；術(shù)前均簽知情同意書。

1.2 治療方法

（1）研究組：根據(jù)查體所觸及包塊的大小及影像檢查結(jié)果進(jìn)行定位，在其范圍內(nèi)選擇避開血管和神經(jīng)的部位進(jìn)行鏡下治療?；颊呷∑脚P位，抬高患肢，常規(guī)消毒鋪巾，采用局麻加硬膜外麻醉，用氣囊止血帶壓迫止血，在血管瘤上下方切兩個(gè)約0.5cm的切口，視具體部位用關(guān)節(jié)鏡或腹腔鏡置入，觀察組織內(nèi)血管瘤生長(zhǎng)分布情況，用血管鉗依次分離皮下組織、肌肉層，在鏡下可見的腫物為血管瘤，用刨刀切除血管瘤及纖維脂肪組織，直到肌層，如果血管瘤為非局限性的，單憑用刨刀無法完整切除，則用激光直接燒灼瘤體；對(duì)于廣泛蔓延瘤體，在未與大動(dòng)脈交通的情況下，激光無法到達(dá)，可聯(lián)合用硬化劑注射，從而最大限度清除瘤體。術(shù)后用低溫氬氣等離子射頻止血，松開止血帶，縫合切口，用無菌方紗包扎創(chuàng)口，并用彈力繃帶加壓包扎12-14天，無異常后解除包扎，拆線；（2）對(duì)照組：采用傳統(tǒng)的手術(shù)方式: 術(shù)前備血,用臂叢神經(jīng)或者硬膜外阻滯麻醉，用止血帶止血，根據(jù)部位采用相應(yīng)手術(shù)切口，表淺者直接切除受累皮膚、皮下組織及血管瘤，部位深且較大的瘤體，先分辨血管瘤組織和正常血管組織，于皮膚真皮層下剝離血管瘤組織，術(shù)后常規(guī)包扎同研究組。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[2]

（1）手術(shù)成功率:①治療后瘤體完全消失為治愈；②治療后瘤體大部分消失為有效；③治療后瘤體無明顯變化為無效。（2）術(shù)后定期隨訪患者：內(nèi)容包括肢體疼痛、切口感染、傷口疤痕長(zhǎng)度、復(fù)發(fā)率、生活質(zhì)量調(diào)查等。術(shù)區(qū)疼痛評(píng)分參照視覺模擬評(píng)分法[3]，對(duì)患者治療前后的生活質(zhì)量，調(diào)查指標(biāo)包括活動(dòng)能力、社交能力、肢體疼痛（0分為無痛，10分最痛）、生理功能、患者對(duì)醫(yī)療護(hù)理工作滿意度（滿分100分），除肢體疼痛以外，其他各項(xiàng)各分值與生活質(zhì)量呈正比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS20.0軟件包對(duì)所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料用 表示，用t驗(yàn)算，以P＜0.05為差異，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

所有術(shù)者病理結(jié)果均診斷為海綿狀血管瘤。兩組患者手術(shù)時(shí)間分別為45.9±25.4min和49.9±21.1min，兩組相比，差異并無顯著性，無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；經(jīng)隨訪2個(gè)月后，研究組：治愈26例，有效4例，無效0例，總有效率100%，對(duì)照組：治愈10例，有效8例，無效12例，總有效率60%，兩組比較，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.0 5）；術(shù)后經(jīng)6 個(gè)月的隨訪，研究組：切口疤痕（0.56±1.13），無感染，對(duì)照組：切口疤痕（10.50±1.33），有3例切口皮膚感染，兩組比較，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組患者生活質(zhì)量比較見表1。

3 討 論

四肢的血管瘤雖均為良性腫瘤，但如果不及時(shí)治療或延誤治療，將會(huì)導(dǎo)致肢體功能障礙。所以一經(jīng)確診，建議盡早治療，目前治療海綿狀血管瘤的方法較多，有采用硬化劑注射治療、栓塞治療、激光治療及手術(shù)切除治療等。經(jīng)隨訪，傳統(tǒng)的手術(shù)治療切口疤痕大，且姑息手術(shù)容易導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)；也有報(bào)道用血管介入治療取得一定的效果，但術(shù)后仍有一定的復(fù)發(fā)率。我們通過結(jié)合國內(nèi)外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，用腹腔鏡或關(guān)節(jié)鏡對(duì)四肢血管瘤進(jìn)行治療，其結(jié)果證實(shí)它的可行性及實(shí)用性。之前也有報(bào)道過用關(guān)節(jié)鏡切除膝關(guān)節(jié)內(nèi)良性腫瘤的案例，其效果良好，臨床癥狀明顯改善，無復(fù)發(fā)；也有兩例關(guān)節(jié)內(nèi)滑膜血管瘤經(jīng)關(guān)節(jié)鏡切除的報(bào)道，術(shù)后經(jīng)用MR證實(shí)能切除病灶。MRI是四肢血管瘤診斷的重要方法之一，從矢狀、冠狀、橫斷的多方位掃描，在顯示病變的成分、范圍的同時(shí)，也能反映組織形態(tài)學(xué)特征。因此，術(shù)前進(jìn)行MRI掃描，可保證切除位置的準(zhǔn)確性。本組在腹腔鏡或關(guān)節(jié)鏡下可以清楚地看到到四肢血管瘤，然后根據(jù)情況用刨刀、激光、硬化劑進(jìn)行處理。但由于四肢血管瘤有些長(zhǎng)于皮下，有些長(zhǎng)于肌肉層，使腹腔鏡或關(guān)節(jié)鏡在使用時(shí)也受到一定的限制，因此，對(duì)術(shù)者的技術(shù)水平及經(jīng)驗(yàn)有一定的嚴(yán)要求，這就需要我們醫(yī)護(hù)工作者在工作中多練、多看、多積累，爭(zhēng)取把這項(xiàng)新技術(shù)做得更好，為更多的血管瘤患者服務(wù)。

表1 兩組患者生活質(zhì)量比較[n， ±s，%]

表1 兩組患者生活質(zhì)量比較[n， ±s，%]

組別 例數(shù) 活動(dòng)能力 社交能力 肢體疼痛 生理功能 滿意度對(duì)照組 30 76.32±5.14 75.22±4.99 7.89±5.06 74.72±5.37 86.5研究組 30 98.6±0.4 96.2±2.7 3.3±1.9 96.3±2.4 99.5 t值 15.2634 13.2657 12.1620 7.396 7.301 P值 0.010 0.020 0.010 0.021 0.002