趙喜運(yùn)，馬 超

（山東省鄆城縣中醫(yī)醫(yī)院，山東 菏澤 274700）

糖尿病性神經(jīng)源性膀胱是糖尿病患者常見的慢性并發(fā)癥之一，其癥狀主要表現(xiàn)為：①小腹膨脹、尿潴留，尿等待、尿流慢而無(wú)力；②小便次數(shù)較頻繁但每次尿量不多小便淋漓不盡，張力性尿失禁；尿路感染癥狀。癥狀酷似前列腺增生的早期或老年性尿失禁，③B超示：殘余尿量＞50 ml。一般藥物很難治愈，且復(fù)發(fā)率非常高。糖尿病神經(jīng)源性膀胱（DNB）均有膀胱感覺(jué)受損發(fā)生，導(dǎo)致容量上升而收縮力下降。研究表明，糖尿病神經(jīng)源性膀胱殘余尿量增加，因此顯著提高尿道感染及腎功能不全的發(fā)生率，甚至威脅其生命安全。我們開展了采用改良中藥高位保留灌腸聯(lián)合針刺三陰交、涌泉治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱.效果良好，報(bào)道如下：

1 臨床資料與治療方法

1.1 臨床資料

選擇84例糖尿病神經(jīng)源性膀胱的本院患者（2015.07—2018.09）。病程7～20年，男性50例，女性34例；平均年齡64.4歲。參照《實(shí)用糖尿病學(xué)》[1]和《泌尿外科疾病診斷和鑒別診斷》[2]相關(guān)診斷，患者有糖尿病史，同時(shí)伴有①小腹膨脹、尿潴留，尿等待、尿流慢而無(wú)力；②小便次數(shù)較頻繁但每次尿量不多小便淋漓不盡，張力性尿失禁；③B超示：殘余尿量＞50 ml。④排除前列腺增生或前列腺腫瘤等疾病。隨機(jī)原則確定治療組和對(duì)照組各42例。兩組在年齡、性別、病程、癥狀及B超結(jié)果等方面具有可比性。

1.2 治療方法

嚴(yán)格控制血糖，對(duì)照組給予維生素B1 10mg 肌注qd，甲鈷胺500ug 靜注 bid，神經(jīng)節(jié)苷脂40mg靜脈點(diǎn)滴qd ；治療組在此基礎(chǔ)上給予①桑螵蛸15g 覆盆子10g 金櫻子10g 菟絲子10g 龍骨20g 益智仁10g 石菖蒲10g 烏藥9g 澤瀉20g 茯苓20g 白茅根15g 肉桂10g 水煎留汁200ml，放置35℃，我們將硬性的肛管改良成軟質(zhì)導(dǎo)尿管，方便將導(dǎo)尿管插入腸道深部而又能避免損傷腸道，灌腸時(shí)將患者臀部抬高，持續(xù)緩慢滴入藥液，中間變化體位，讓灌腸藥液從降結(jié)腸逆流入橫結(jié)腸、升結(jié)腸，充分保證藥液在腸道的存留時(shí)間，利于腸道吸收，提高療效；患者左側(cè)臥位，抬高臀部30cm，將改良的軟質(zhì)導(dǎo)尿管前段潤(rùn)滑，緩慢插入約25cm左右，10min后患者改為平臥10min,再改為右側(cè)臥位并抬高臀部保持15min，每天一次，2周為一療程；若偏于氣虛，小便不暢者加用黃芪20g 黨參20g 白術(shù)10g 柴胡10g 升麻9g 腎陽(yáng)虛者加用巴戟天10g肉蓯蓉10g。有血瘀者加用丹參24g 紅花10g 川芎10g 益母草10g，②每日針刺三陰交、涌泉一次，刺法：涌泉穴直刺1寸，三陰交穴沿脛骨后緣,與皮膚呈90度直刺入，深1～1.5寸，行重提輕插之補(bǔ)法，灸5-15壯，溫灸10-30分鐘。治療2周。

2 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件系統(tǒng)，計(jì)量指標(biāo)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）描述，計(jì)數(shù)資料以百分?jǐn)?shù)表示，采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)

3.1 評(píng)價(jià)觀察指標(biāo)

根據(jù)患者感覺(jué)癥狀評(píng)估結(jié)合B超殘余尿量結(jié)果，將治療效果分為良好、一般和無(wú)效。有效率=（良好例數(shù)+一般例數(shù)）/該組總例數(shù)。標(biāo)準(zhǔn)：(1) 良好：①小腹膨脹、尿潴留，尿等待癥狀消失②無(wú)尿頻無(wú)小便淋漓不盡及張力性尿失禁；③B超示：殘余尿量＜10ml。(2) 一般：①輕度小腹膨脹、少量尿潴留，尿等待癥狀不明顯②尿頻癥狀改善，輕度小便淋漓及張力性尿失禁；③ B超示：殘余尿量≥10ml且≤50ml；(3)無(wú)效：①仍小腹膨脹明顯、尿潴留，尿等待、尿流慢而無(wú)力的癥狀無(wú)改善②小便次數(shù)頻繁，小便淋漓不盡，張力性尿失禁明顯；③B超示：殘余尿量＞50ml。

3.2 結(jié)果

表1 治療后感覺(jué)癥狀評(píng)估有效率比較（例）

表2 治療后B超示殘余尿量（ml）

4 討 論

隨著糖尿病病程延長(zhǎng)，患者神經(jīng)功能發(fā)生紊亂，特別是植物神經(jīng)，膀胱逼尿肌和膀胱括約肌不協(xié)調(diào)，排尿過(guò)程不能正常進(jìn)行，隨著病情遷延進(jìn)，膀胱發(fā)生過(guò)度充盈，導(dǎo)致尿液潴留，出現(xiàn)充盈性溢尿而非正常小便。病人排尿的次數(shù)增多，但尿量減少，進(jìn)一步可誘發(fā)尿路感染乃至腎功能障礙，嚴(yán)重者可致腎功能衰竭，從而導(dǎo)致病人死亡。目前常用的促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)的藥物主要有維生素B1、維生素B12和神經(jīng)節(jié)苷脂，但是療效不佳，易反復(fù)發(fā)作。西醫(yī)沒(méi)有特別好的辦法。中醫(yī)認(rèn)為糖尿病神經(jīng)源性膀胱屬于中醫(yī)“癃閉”范疇，消渴病日久易致氣虛、血瘀、腎陽(yáng)虛、腎陽(yáng)不足，腎與膀胱相表里，腎氣不攝則膀胱失約。本病腎陽(yáng)虧虛為本，血瘀水停為標(biāo)。本方起到補(bǔ)腎化氣、溫腎固澀、通條水道的作用。方中桑螵蛸甘咸平，補(bǔ)腎固精止遺，龍骨收斂固澀，且鎮(zhèn)心安神；覆盆子、金櫻子、菟絲子益腎固精縮尿、養(yǎng)肝明目、固精縮尿，滋補(bǔ)肝腎、益精止瀉。益智仁溫脾止瀉攝涎，暖腎縮尿固精，烏藥治膀胱虛冷，遺尿尿頻，石菖蒲對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)疾患有較好療效，澤瀉和茯苓利水滲濕，泄熱，健脾寧心；白茅根清熱，肉桂溫腎陽(yáng)。常規(guī)水煎服胃腸道反應(yīng)大，中藥有異味，病人難以咽下，嘔吐現(xiàn)象嚴(yán)重，依從性差，通過(guò)胃進(jìn)入腸道藥物成分吸收差，不能很好的發(fā)揮療效。低位灌腸因?yàn)椴迦氲木嚯x比較淺，一般為10cm，能灌入的藥液亦少，一般為100ml，滴入的速度過(guò)快，腸道吸收差，嚴(yán)重影響效果。而高位滴入保留灌腸則很好的避免了上述的弊端，因?yàn)椴迦氲纳?，滴入的藥液比低位灌腸的多，而且藥液持續(xù)緩慢的滴入，并隨著藥液持續(xù)滴入而做體位變化，藥液在腸道的時(shí)間足夠長(zhǎng)，藥液和腸粘膜能充分的接觸，通過(guò)腸道局部的血運(yùn)吸收，吸收效果更好，藥效亦能更好的發(fā)揮出來(lái)。