翁瑛麗，周蘭姝

(海軍軍醫(yī)大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，上海 200433)

吞咽障礙是腦卒中后常見(jiàn)并發(fā)癥。吞咽障礙的早期識(shí)別和管理，可以降低患者吸入性肺炎的發(fā)生率和死亡率[1-2]。目前吞咽障礙護(hù)理循證證據(jù)已較為成熟，但是在臨床實(shí)踐中證據(jù)的應(yīng)用不容樂(lè)觀(guān)，如何促進(jìn)護(hù)士將循證證據(jù)更好地應(yīng)用于臨床實(shí)踐是一個(gè)亟待解決的問(wèn)題。有學(xué)者[3]認(rèn)為，在團(tuán)隊(duì)工作中成員的認(rèn)知水平對(duì)其行為有預(yù)測(cè)作用，然而在知識(shí)轉(zhuǎn)化為行為的過(guò)程中受到一些中介因素影響；其中組織因素即為一個(gè)重要的中介變量。組織氣氛是組織因素的組成部分，指組織人員對(duì)周?chē)挛锏墓餐兄?；?duì)組織政策、做法和程序的共同看法[4]。護(hù)士感知的組織氣氛很可能促進(jìn)其將掌握的知識(shí)轉(zhuǎn)化為護(hù)理行為，但目前尚無(wú)相關(guān)研究對(duì)組織氣氛的這種中介效應(yīng)進(jìn)行實(shí)證。因此，本研究以腦卒中吞咽障礙護(hù)理為例，嘗試對(duì)組織氣氛在護(hù)士知識(shí)轉(zhuǎn)化為行為過(guò)程中的中介作用進(jìn)行探討，以期為促進(jìn)知識(shí)向臨床實(shí)踐轉(zhuǎn)化提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2019年6-7月，采用便利抽樣法選取15個(gè)省市33所醫(yī)院及醫(yī)療機(jī)構(gòu)神經(jīng)科、康復(fù)科具有吞咽障礙護(hù)理經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士為研究對(duì)象。33所醫(yī)院包括上海市11所、江蘇省5所、河南省3所、安徽省2所、廣州省2所及其他10個(gè)省市各1所。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)具有注冊(cè)護(hù)士資格證書(shū)的臨床護(hù)士；(2)從事腦卒中吞咽障礙相關(guān)護(hù)理工作；(3)大專(zhuān)及以上學(xué)歷；(4)自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：進(jìn)修、實(shí)習(xí)護(hù)士。樣本量由公式計(jì)算確定，樣本量=[Max(條目數(shù))×(5～10)]×[1+(10%～15%)][5-6]。本研究調(diào)查問(wèn)卷中量表最大條目數(shù)為40，故樣本量至少約220例。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 (1)一般資料：由研究者自行設(shè)計(jì)，內(nèi)容包括性別、年齡、學(xué)歷、技術(shù)職稱(chēng)、所在醫(yī)院等級(jí)。(2)腦卒中吞咽障礙知識(shí)水平：采用由研究者自行設(shè)計(jì)的吞咽障礙知識(shí)水平問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。該問(wèn)卷基于腦卒中吞咽障礙循證指南證據(jù)總結(jié)及文獻(xiàn)回顧形成，通過(guò)專(zhuān)家咨詢(xún)法評(píng)價(jià)問(wèn)卷并修改，內(nèi)容效度為0.96。問(wèn)卷共25個(gè)條目，涵蓋解剖與生理、癥狀體征護(hù)理、吞咽功能評(píng)估、治療、飲食護(hù)理、用藥護(hù)理、口腔護(hù)理、并發(fā)癥管理等主題。單項(xiàng)選擇題回答正確計(jì)4分，問(wèn)卷滿(mǎn)分為100分。(3)腦卒中吞咽障礙護(hù)理行為：采用由研究者自行設(shè)計(jì)的吞咽障礙護(hù)理行為問(wèn)卷進(jìn)行調(diào)查。該問(wèn)卷依據(jù)腦卒中吞咽障礙循證指南形成，內(nèi)容涵蓋吞咽功能評(píng)估、治療、飲食護(hù)理、功能訓(xùn)練、口腔護(hù)理、健康教育、多學(xué)科合作，共40個(gè)條目。按Likert 5級(jí)評(píng)分法進(jìn)行賦值，1～5分相應(yīng)代表“從不”、“很少”、“有時(shí)”、“經(jīng)?！薄ⅰ翱偸恰?問(wèn)卷滿(mǎn)分為200分。(4)組織氣氛：本研究采用耿昕等[7]于2011年翻譯、漢化的團(tuán)隊(duì)創(chuàng)新氣氛的量表 (team climate innovation，TCI)進(jìn)行調(diào)查。該問(wèn)卷包括團(tuán)隊(duì)遠(yuǎn)景(11個(gè)條目)、工作導(dǎo)向(7個(gè)條目)、創(chuàng)新支持(8個(gè)條目)、參與安全(12個(gè)條目)4個(gè)維度，共38個(gè)條目。團(tuán)隊(duì)遠(yuǎn)景指對(duì)團(tuán)隊(duì)成員來(lái)說(shuō)是有價(jià)值的目標(biāo)要求，激勵(lì)成員努力工作；任務(wù)導(dǎo)向指團(tuán)隊(duì)為了達(dá)到卓越的團(tuán)隊(duì)績(jī)效，重視評(píng)估和修正工作方法，通過(guò)合作、監(jiān)督、評(píng)價(jià)等實(shí)現(xiàn)；創(chuàng)新支持指團(tuán)隊(duì)認(rèn)同創(chuàng)新，并對(duì)工作策略和方法的改進(jìn)提供實(shí)際支持；參與安全指團(tuán)隊(duì)成員對(duì)自己參與決策的過(guò)程是被鼓勵(lì)的一種心理感知，成員在工作環(huán)境中沒(méi)有人際關(guān)系的威脅。各條目采用 Likert 5級(jí)評(píng)分法，按 “完全不同意”、“不同意”、“不太同意”、“ 同意”、“完全同意”分別賦予 1～5分，滿(mǎn)分190分?？偭勘鞢ronbach’s α系數(shù)為 0.97，各維度Cronbach’s α系數(shù)為0.95～0.97。量表得分越高表示護(hù)士感知所在科室的團(tuán)隊(duì)組織氣氛越強(qiáng)。

1.2.2 資料收集與處理 研究者聯(lián)系醫(yī)院相關(guān)負(fù)責(zé)人提供護(hù)士問(wèn)卷星二維碼，護(hù)士在知情同意后掃碼填寫(xiě)。問(wèn)卷回收后編碼整理，如果一份問(wèn)卷有15%的條目沒(méi)有作答，就按照無(wú)效問(wèn)卷予以刪除；如果小于15%則按缺失值方法進(jìn)行處理，即缺失的數(shù)據(jù)，用具有完整數(shù)據(jù)的樣本的此條目的均數(shù)替代[8]。鑒于各部分調(diào)查的總分不同，研究采用得分標(biāo)化值評(píng)價(jià)各部分調(diào)查的得分情況。得分標(biāo)化值(%)=(調(diào)查項(xiàng)目實(shí)際得分/該調(diào)查項(xiàng)目的可能最高得分)×100%。共發(fā)放問(wèn)卷231份，回收有效問(wèn)卷231份，問(wèn)卷的有效回收率為100%。

2 結(jié)果

2.1 研究對(duì)象的一般資料 231名護(hù)士年齡22～65歲，平均為(34.77±6.65)歲；男3名(1.30%)、女228名(98.70%)；大專(zhuān)39名(16.90%)、本科187名(81.00%)、研究生及以上5名(2.10%)；護(hù)士22名(9.50%)、護(hù)師102名(44.20%)、主管護(hù)師84名(36.40%)、副主任護(hù)師19名(8.20%)、主任護(hù)師4名(1.70%)；服務(wù)機(jī)構(gòu)：三級(jí)甲等醫(yī)院163名(70.56%)、三級(jí)乙等醫(yī)院7名(3.03%)、二級(jí)甲等醫(yī)院18名(7.79%)、一級(jí)甲等醫(yī)院9名(3.90%)、康復(fù)醫(yī)院17名(7.36%)、護(hù)理院11名(4.76%)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)6名(2.60%)。

2.2 護(hù)士腦卒中吞咽障礙知識(shí)水平、護(hù)理行為及組織氣氛情況 護(hù)士吞咽障礙知識(shí)水平、護(hù)理行為及組織氣氛得分情況見(jiàn)表1。

2.3 組織氣氛與吞咽障礙知識(shí)水平、護(hù)理行為的相關(guān)性 Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，組織氣氛與吞咽障礙知識(shí)水平(r=0.49,P<0.01)、護(hù)理行為(r=0.50,P<0.01)均呈正相關(guān)，吞咽障礙知識(shí)水平與護(hù)理行為呈正相關(guān)(r=0.25，P<0.01)，見(jiàn)表2。

表1 護(hù)士的吞咽障礙知識(shí)水平、護(hù)理行為及組織氣氛得分(N=231)

表2 組織氣氛與吞咽障礙知識(shí)水平、護(hù)理行為的相關(guān)性(N=231，r)

a：P<0.01

2.4 組織氣氛在吞咽障礙知識(shí)水平與護(hù)理行為之間的中介作用分析 對(duì)組織氣氛進(jìn)行中介作用分析，以分層回歸法進(jìn)行檢驗(yàn)，見(jiàn)表3。第1步：檢驗(yàn)知識(shí)水平對(duì)護(hù)理行為的預(yù)測(cè)作用；第2步：檢驗(yàn)知識(shí)水平對(duì)組織氣氛的預(yù)測(cè)作用；檢驗(yàn)組織氣氛對(duì)護(hù)理行為的預(yù)測(cè)作用。前2步檢驗(yàn)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)。第3步：以護(hù)理行為為因變量，以知識(shí)水平、組織氣氛為自變量進(jìn)行回歸分析，檢驗(yàn)回歸系數(shù)。結(jié)果顯示，組織氣氛在知識(shí)水平和護(hù)理行為之間起中介作用，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的83.18%。直接效應(yīng)為0.11，中介效應(yīng)(a×b)為0.90×0.61=0.55，總效應(yīng)(中介效應(yīng)+直接效應(yīng))為0.55+0.11=0.66，中介效應(yīng)與總效應(yīng)之比為0.55/0.66=0.8318。

表3 組織氣氛在吞咽障礙知識(shí)水平與護(hù)理行為之間的中介效應(yīng)檢驗(yàn)

3 討論

3.1 組織氣氛在吞咽障礙知識(shí)水平與護(hù)理行為之間起中介作用 組織氣氛作為中介變量對(duì)吞咽障礙護(hù)理行為有影響。本研究結(jié)果顯示，組織氣氛的中介效應(yīng)占總效應(yīng)的83.18%。這說(shuō)明吞咽障礙知識(shí)水平主要通過(guò)組織氣氛間接作用于護(hù)理行為。護(hù)士掌握吞咽障礙知識(shí)使其具備護(hù)理干預(yù)的能力，但護(hù)士缺乏進(jìn)行護(hù)理實(shí)踐的動(dòng)機(jī)和條件，可能阻礙其將知識(shí)轉(zhuǎn)化成行為。組織氣氛是護(hù)士感知的復(fù)雜環(huán)境，對(duì)護(hù)士行為的動(dòng)機(jī)及行為產(chǎn)生的條件等產(chǎn)生影響。本研究中護(hù)士感知的團(tuán)隊(duì)遠(yuǎn)景(r=0.51,P<0.01)、工作導(dǎo)向(r=0.48，P<0.01)維度的組織氣氛與護(hù)理行為相關(guān)性較強(qiáng)。因此，護(hù)士可能由于工作量大、護(hù)理干預(yù)未納入工作流程及績(jī)效等組織因素不進(jìn)行相關(guān)實(shí)踐。本研究中護(hù)士感知的創(chuàng)新支持及參與安全維度的組織氣氛較弱。研究[9]顯示，創(chuàng)新支持維度組織氣氛(如監(jiān)管及變革支持)是個(gè)人創(chuàng)新行為的預(yù)測(cè)因素。這提示臨床組織變革有利于護(hù)士進(jìn)行吞咽障礙護(hù)理實(shí)踐，打破知識(shí)與行為之間的壁壘。組織推進(jìn)吞咽障礙循證實(shí)踐可能促進(jìn)護(hù)士相互交流知識(shí)進(jìn)而展開(kāi)實(shí)踐。護(hù)士在參與安全維度感受更強(qiáng)的組織氣氛，是在心理層面受到保障與支持；這更大程度使其在吞咽障礙護(hù)理實(shí)踐中運(yùn)用知識(shí)。科室推進(jìn)吞咽障礙循證實(shí)踐過(guò)程中使護(hù)士參與決策，有利于護(hù)士將知識(shí)轉(zhuǎn)化為行為。

護(hù)士掌握吞咽障礙知識(shí)是護(hù)理實(shí)踐的基礎(chǔ)，打牢知識(shí)基礎(chǔ)有利于推進(jìn)吞咽障礙護(hù)理實(shí)踐。本研究結(jié)果顯示，護(hù)士吞咽障礙知識(shí)水平整體較低；護(hù)士本科學(xué)歷者所占比重較大，且多具有初、中級(jí)職稱(chēng)。這提示護(hù)士有能力學(xué)習(xí)并掌握吞咽障礙知識(shí)，可能由于缺乏知識(shí)獲取途經(jīng)或培訓(xùn)導(dǎo)致知識(shí)欠缺。相關(guān)研究[10]表明，護(hù)士吞咽障礙知識(shí)水平通過(guò)培訓(xùn)可顯著提高，故臨床護(hù)理管理者應(yīng)制定針對(duì)性的專(zhuān)科知識(shí)培訓(xùn)，有效提高護(hù)士的知識(shí)水平，以推進(jìn)護(hù)理實(shí)踐。

3.2 組織氣氛對(duì)護(hù)理行為起到促進(jìn)作用 組織氣氛對(duì)護(hù)理行為有直接預(yù)測(cè)作用。相關(guān)研究[3]表明，組織環(huán)境中團(tuán)隊(duì)是復(fù)雜的、動(dòng)態(tài)的、執(zhí)行任務(wù)的系統(tǒng)，團(tuán)隊(duì)目標(biāo)、團(tuán)隊(duì)支持、有效合作、工作流程及分享信息的安全性等影響團(tuán)隊(duì)成員的行為。這與本研究中組織氣氛涵蓋的團(tuán)隊(duì)遠(yuǎn)景、工作導(dǎo)向、創(chuàng)新支持、參與安全等具有一致性。當(dāng)護(hù)士感知的組織氣氛較強(qiáng)時(shí)，往往能將團(tuán)隊(duì)目標(biāo)、團(tuán)隊(duì)支持等因素與個(gè)人行為緊密聯(lián)系。吞咽障礙護(hù)理包括評(píng)估、治療、飲食護(hù)理、康復(fù)訓(xùn)練及多學(xué)科合作，涉及患者、家屬、醫(yī)師、康復(fù)師等多方人員。組織氣氛影響護(hù)士與其他人員之間的互動(dòng)及實(shí)踐，進(jìn)而對(duì)護(hù)理行為產(chǎn)生影響。吞咽障礙護(hù)理是專(zhuān)科性較強(qiáng)的護(hù)理實(shí)踐，在國(guó)內(nèi)臨床神經(jīng)科、康復(fù)科等尚未普及。科室通過(guò)確立目標(biāo)，制定流程，組織人員合作，鼓勵(lì)護(hù)士交流知識(shí)，能使團(tuán)隊(duì)成員之間達(dá)成共識(shí)。而這些共識(shí)在認(rèn)知和情感上，有助于激發(fā)個(gè)人進(jìn)行“從無(wú)到有”的實(shí)踐。因此，護(hù)士吞咽障礙護(hù)理行為的改變可視為組織團(tuán)隊(duì)的“輸出成果”，組織氣氛的提升可促進(jìn)護(hù)理行為。

3.3 組織氣氛建設(shè)中的薄弱環(huán)節(jié)應(yīng)予以重點(diǎn)關(guān)注 組織氣氛調(diào)查結(jié)果顯示，護(hù)士感知的組織氣氛整體較高，且工作導(dǎo)向維度評(píng)分最高，說(shuō)明護(hù)士在團(tuán)隊(duì)中能明確自身的角色，對(duì)工作程序、監(jiān)督測(cè)評(píng)方面的工作較為滿(mǎn)意，能夠共同努力完成任務(wù)。其次是團(tuán)隊(duì)遠(yuǎn)景的感知，這提示護(hù)士充分感知團(tuán)隊(duì)中的互相認(rèn)同、共同目標(biāo)及期望。然而，護(hù)士對(duì)參與安全的感知較弱，表明護(hù)士之間共享信息及共同決策較少，交流相對(duì)不足，創(chuàng)新支持的感知不足，說(shuō)明團(tuán)隊(duì)在對(duì)護(hù)士工作策略改進(jìn)，提供時(shí)間、合作、資源等實(shí)際支持較薄弱。Agrell等[11]研究報(bào)道，27個(gè)醫(yī)院高層管理團(tuán)隊(duì)中成員感知的組織氣氛中創(chuàng)新支持維度為(38.50±4.70)分、參與安全維度為(30.50±2.20)分，均高于本研究結(jié)果。這提示，一方面，科室團(tuán)隊(duì)在執(zhí)行策略、流程及合作等變革創(chuàng)新措施上提供支持，可進(jìn)一步加強(qiáng)科室組織氣氛建設(shè)；另一方面，科室增進(jìn)團(tuán)隊(duì)成員交流，多采納決策建議，能增強(qiáng)護(hù)士感知的組織氣氛。Kramer等[12]認(rèn)為合作支持使護(hù)士更有效地解決患者健康問(wèn)題，縮小軀體照護(hù)服務(wù)證據(jù)與行為之間的差距，與本研究一致。知識(shí)向行為的轉(zhuǎn)化不僅涉及個(gè)人，更與周?chē)说膮⑴c度相關(guān)?？剖以趧?chuàng)新支持和參與安全方面給予護(hù)士推進(jìn)護(hù)理實(shí)踐的共同感知，則有望通過(guò)提升組織氣氛促進(jìn)知識(shí)轉(zhuǎn)化為實(shí)踐。

綜上所述，為了縮小吞咽障礙護(hù)理循證證據(jù)與實(shí)踐之間的差距，臨床管理者及循證證據(jù)應(yīng)用者應(yīng)了解護(hù)士的知識(shí)水平、護(hù)理行為、感知的組織氣氛，充分認(rèn)識(shí)組織氣氛在護(hù)士將知識(shí)轉(zhuǎn)化成行為過(guò)程中起到的中介作用；在提升護(hù)士知識(shí)水平的同時(shí)，注重團(tuán)隊(duì)遠(yuǎn)景、工作導(dǎo)向、創(chuàng)新支持、參與安全等組織氣氛對(duì)護(hù)理行為的影響。