魏紅云,高鈺琳，童佩，歐慶,方玉桂,李裕城

(1.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 510515；2.南方醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院，廣東 廣州 510515；3.南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院 護(hù)理部)

重癥監(jiān)護(hù)室(intensive care unit，ICU)患者病情危重且變化迅速，常由于手術(shù)、創(chuàng)傷、感染等因素導(dǎo)致體溫過高或過低，常用的測(cè)溫方法有腋溫、直腸溫、耳溫等。但有研究[1]發(fā)現(xiàn)，重癥患者鎮(zhèn)靜或約束會(huì)導(dǎo)致上臂不能緊貼胸部以形成密閉的體腔，影響腋溫的準(zhǔn)確性；直腸溫的反應(yīng)較慢，當(dāng)體溫迅速改變時(shí)，常常明顯滯后于體核溫度；耳溫容易受到耳道、耳垢差異等因素的影響。體溫變化是一個(gè)連續(xù)動(dòng)態(tài)過程，若分次測(cè)量患者體溫來評(píng)估患者體溫變化，有可能導(dǎo)致對(duì)患者體溫變化情況監(jiān)測(cè)的遺漏，從而耽誤診斷和治療[2]。因此，探索一種適用于ICU重癥患者的準(zhǔn)確、持續(xù)、簡(jiǎn)便測(cè)量體溫的方法很有必要。膀胱溫是一種利用測(cè)溫導(dǎo)尿管測(cè)溫的新方法，本研究旨在通過同步監(jiān)測(cè)重癥患者的膀胱溫與直腸溫、耳溫，探討膀胱溫與其他兩種測(cè)溫方法的差異性及相關(guān)性，為膀胱溫在ICU重癥患者臨床應(yīng)用提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2018年1月至2019年5月，便利抽樣法選取廣州市某三級(jí)甲等醫(yī)院ICU住院的47例重癥患者為研究對(duì)象。本研究已通過醫(yī)院倫理審查。 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)入住 ICU 的重癥患者；(2)留置測(cè)溫導(dǎo)尿管患者；(3)患者本人或家屬知情同意，愿意參與本研究，簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)直腸肛門手術(shù)患者；(2)嚴(yán)重腹瀉患者；(3)心肌梗死患者；(4)耳道疾病或耳道創(chuàng)傷患者。47例患者年齡15～89歲，平均(49.98±18.82)歲；男32例(68.1%)、女15例(31.9%)；急性生理學(xué)與慢性健康狀況評(píng)分(acute physiologyand chronic health evaluation,APACHE Ⅱ)為(25.68±4.13)分；39例患者應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥物，處于機(jī)械通氣狀態(tài)；5例患者應(yīng)用亞低溫治療。

1.2 測(cè)量方法 采用自身對(duì)照法對(duì)納入患者同時(shí)進(jìn)行膀胱溫、直腸溫、耳溫的測(cè)量。膀胱溫由測(cè)溫尿管(廣東維力醫(yī)療器械股份有限公司生產(chǎn))通過飛利浦MP70監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)；直腸溫通過測(cè)溫導(dǎo)線(飛利浦)由飛利浦MP70監(jiān)護(hù)儀定時(shí)監(jiān)測(cè)；耳溫由紅外線耳溫計(jì)(美國(guó)SEM森井TD400)監(jiān)測(cè)。于患者入科后24 h內(nèi)6個(gè)時(shí)間點(diǎn)(2:00、6:00、10:00、14:00、18:00、22:00)進(jìn)行膀胱溫、直腸溫、耳溫的測(cè)量?；颊咴跍y(cè)溫30 min 內(nèi)不進(jìn)行擦浴、外出檢查等可能引起體溫變化的活動(dòng)。ICU病房濕度控制在50%～60%，溫度控制在22～26℃。采集資料的護(hù)士均經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，考核通過后采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)流程采集數(shù)據(jù)。

2 結(jié)果

2.1 膀胱溫與直腸溫、耳溫測(cè)溫方法的均值比較 重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果顯示，Mauchly球形檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量為W=0.567，P<0.01，拒絕球形假設(shè)，采用Greenhouse-Geisser進(jìn)行校正。結(jié)果顯示不同體溫測(cè)量方式之間體溫差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，不同體溫測(cè)量方式與時(shí)間之間交互作用無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。LSD兩兩比較顯示，膀胱溫與直腸溫、耳溫比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.01)，詳見表1、2。3種測(cè)溫法所測(cè)溫度與時(shí)間之間的關(guān)系，見圖1。

表1 膀胱溫與直腸溫、耳溫測(cè)量方式的重復(fù)測(cè)量分析(N=282)

表2 膀胱溫與直腸溫、耳溫測(cè)溫方法的多重比較

圖1 膀胱溫、直腸溫、耳溫隨時(shí)間的變化趨勢(shì)

2.2 膀胱溫與直腸溫、耳溫的比較 采用組內(nèi)相關(guān)性分析直腸溫、耳溫與膀胱溫的相關(guān)性，結(jié)果顯示直腸溫與膀胱溫呈正相關(guān)(r=0.91，P<0.05)；耳溫與膀胱溫呈正相關(guān)(r=0.70，P<0.05)，見表3。

表3 膀胱溫與直腸溫、耳溫測(cè)溫方法的組內(nèi)相關(guān)性比較(N=282，r)

a：P<0.01

3 討論

3.1 ICU重癥患者膀胱溫高于耳溫，低于直腸溫 本研究結(jié)果顯示，ICU重癥患者的膀胱溫高于耳溫，低于直腸溫(P<0.05)，這可能與人體局部解剖生理特征不同有關(guān)，膀胱溫、直腸溫與耳溫雖然測(cè)量的都是體腔溫度，但卻存在一定差異。本研究中，膀胱溫平均值低于直腸溫平均值0.385℃，可能是由于直腸的封閉性比較好，并且直腸位置接近內(nèi)臟，不易受室溫等外界環(huán)境因素的影響，又有來自痔動(dòng)脈的豐富血供。而膀胱為腔體，尿液的容量可能會(huì)影響溫度的監(jiān)測(cè)。Greenes等[3]研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)體溫迅速改變時(shí)，直腸溫反應(yīng)較慢，常常明顯滯后于體核溫度，不利于及時(shí)監(jiān)測(cè)患者的生命體征；直腸測(cè)溫還容易受直腸內(nèi)糞便的影響造成監(jiān)測(cè)不準(zhǔn)確；測(cè)溫導(dǎo)線的留置，容易損傷直腸黏膜或造成腸穿孔；容易引起致病菌或耐藥菌群的傳播[4-5]。此外，直腸測(cè)溫管固定為膠布固定，在變換體位時(shí)易滑脫，而且測(cè)溫管留置在直腸內(nèi)，對(duì)患者的直腸有刺激，患者容易產(chǎn)生不適感，因此直腸溫并不是臨床危重患者測(cè)溫的首選方法。膀胱溫在監(jiān)測(cè)過程中具有經(jīng)濟(jì)、簡(jiǎn)便、靈敏性好等特點(diǎn)，因此膀胱測(cè)溫法在重癥監(jiān)護(hù)病房中越來越受到青睞[6]。本研究還發(fā)現(xiàn)，膀胱溫平均值高于耳溫平均值0.659℃，這可能是由于耳溫反映的是鼓膜和部分耳道壁的綜合輻射能，容易受到耳道、耳垢差異等因素的影響，并且耳溫更容易受到外界環(huán)境溫度的影響。

3.2 膀胱溫與直腸溫、耳溫存在強(qiáng)相關(guān) 研究結(jié)果顯示，膀胱溫與直腸溫、耳溫呈高度正相關(guān)，因此認(rèn)為膀胱溫可用于ICU重癥患者的體溫監(jiān)測(cè)。相關(guān)研究[7-10]也表明，膀胱溫與直腸溫、肺動(dòng)脈溫度、血溫、腦溫呈高度相關(guān)。重癥患者入住ICU，由于病情危重以及監(jiān)測(cè)的需要，常規(guī)需要留置尿管，對(duì)于需要留置導(dǎo)尿管的患者，膀胱溫監(jiān)測(cè)是一項(xiàng)簡(jiǎn)單易行的方法。把普通尿管更換為可測(cè)溫的尿管，即可實(shí)現(xiàn)體溫的動(dòng)態(tài)、連續(xù)監(jiān)測(cè)，相比腋溫、耳溫的定時(shí)測(cè)量，膀胱溫測(cè)量可減輕護(hù)理工作量，還可減少患者不適感，減少交叉感染的機(jī)會(huì)。所以膀胱溫測(cè)量是一種非常適用于具有留置導(dǎo)尿管危重患者的測(cè)溫方法。

本研究存在一定的局限性，由于測(cè)溫導(dǎo)尿管是在標(biāo)準(zhǔn)的硅橡膠導(dǎo)尿管內(nèi)置體溫傳感探頭，而溫度探頭置于導(dǎo)尿管的管內(nèi)頂端、球囊前，故膀胱內(nèi)尿液容量是否會(huì)影響膀胱溫的監(jiān)測(cè)尚無定論，需要未來臨床研究進(jìn)一步探討。另外，本研究?jī)H在一所醫(yī)院的ICU患者中進(jìn)行，樣本量較小，未來可開展多中心研究，增加樣本量，以便更準(zhǔn)確地測(cè)算出膀胱溫與直腸溫、耳溫的具體差值，更好地指導(dǎo)臨床對(duì)膀胱溫的認(rèn)識(shí)和應(yīng)用。

綜上所述，膀胱溫與直腸溫、耳溫之間雖然存在一定差異，但其相關(guān)性較好，在反映體溫的整體狀況上具有一致性，而且膀胱測(cè)溫既可準(zhǔn)確、簡(jiǎn)便、持續(xù)地測(cè)量重癥患者體溫，又可減少患者不適感，減輕護(hù)士工作量，減少交叉感染的機(jī)會(huì)。因此，推薦在為ICU的患者進(jìn)行留置導(dǎo)尿操作時(shí)，直接選擇測(cè)溫尿管，以便進(jìn)行膀胱溫監(jiān)測(cè)。