劉嘉，蘇茜，申希平，貟蓓，左亞梅，韓琳，

(1. 蘭州大學 護理學院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省人民醫(yī)院 護理部，甘肅 蘭州 730000；3.蘭州大學 公共衛(wèi)生學院)

患者的住院費用可以反應整體醫(yī)療衛(wèi)生資源的使用情況，是醫(yī)療費用的主要組成部分，而護理費用可以反映護理資源的消耗情況[1]。作為致殘與死亡的重要原因之一的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，具有病情重、恢復慢、癥狀復雜而廣泛的特點，故護理人員需要為其提供生活護理與康復護理等多方面的服務，做好一級預防，減輕致殘，提高其生活質(zhì)量。神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者每天需要為其提供的大量生活與康復護理等工作量遠高于其他疾病患者，但甘肅省的收費項目中目前還未將這些項目作為單獨項目納入到護理收費標準中[2]。國外有大量研究[3-5]表明，資源利用分組(resource utilization group,RUG)付費方式充分考慮了患者日常生活能力等級及患者身心醫(yī)學方面的需求，適用于慢性病、康復及精神疾病患者。通過對患者進行多元性的評價[6]，將具有相似醫(yī)療護理服務需求與相近的醫(yī)療資源消耗的患者劃分為同一組，根據(jù)資源利用程度的高低實現(xiàn)人力資源合理的分配與利用，從而促進護理質(zhì)量的提升[7-9]。但我國與美國等國外醫(yī)療水平、制度、衛(wèi)生資源條件都存在一定的差異，將其完全照搬并不適合，故本研究旨在將RUG作為理論指導，對護理費用的主要影響因素進行分析，制定神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者護理費用支付標準，為合理利用與配置衛(wèi)生資源提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2019年1-8月，采用方便抽樣選取蘭州市某三級甲等綜合性醫(yī)院神經(jīng)系統(tǒng)疾病653例患者為研究對象。其中379例患者作為模型建立所需樣本量，274例患者作為預測對象。納入標準：住院天數(shù)>14 d、病情穩(wěn)定且患者或患者家屬知情同意參與本研究?；颊吣挲g為48～92歲。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具 本研究參考國內(nèi)外基于RUG的應用現(xiàn)狀并基于理論自設調(diào)查問卷，問卷分為3個部分，包括患者基本情況調(diào)查表、RUG日常生活活動能力(activities of daily living，ADL)評分等級、簡易智能篩查量表(mini-mental state examination,MMSE)。

1.2.1.1 患者基本情況調(diào)查表 主要包括患者的一般資料、醫(yī)療護理相關資料以及護理費用。其中患者一般資料主要有性別、年齡、婚姻狀況、民族、文化程度、經(jīng)濟來源等；醫(yī)療護理相關資料包括伴隨疾病情況、康復訓練情況、鼻飼情況及留置尿管情況。

1.2.1.2 RUG的ADL評分 RUG是根據(jù)患者的臨床情況與日常生活能力，將患者資源利用程度相似的病例分到同一組。RUG分類總共有三部分，第一部分是按臨床醫(yī)療服務工作量分類(康復、臨床復雜性、廣范圍服務等)，第二部分是ADL分類，第三部分是詳細的分類條目[6]。RUG的ADL分類是根據(jù)床上可動性、移行(從床上到輪椅等)、如廁以及飲食4個方面的合計得分進行分類。飲食采用3級評分法，自理計1分，需部分援助計2分，需全面援助計3分；床上可動性、如廁以及移行采用4級評分法，自理計1分，部分援助計3分，需1人進行全面援助計4分，需2人及以上進行全面援助計5分。對于行走、穿衣等，由于說明率低，且前述4個方面已經(jīng)被認為能充分代表患者ADL情況[10]，故未將其列入評價項目；其次考慮洗澡由于設施環(huán)境記錄方法存在較大差異，也未被納入分析對象。量表得分4至18分，得分越高說明自理能力越低，4～6分為輕度功能障礙，7～10分為中度功能障礙，>10分為重度功能障礙[11]。

1.2.1.3 MMSE 此量表包含時間定向力、地點定向力、記憶力、注意力和計算力、回憶力與語言能力5個維度，共30個問題，計30分，得分在21～26分為輕度認知功能障礙，10～20分為中度認知功能障礙，≤9分為重度認知功能障礙[11]。

1.2.2 調(diào)查方法 研究通過了倫理審核并得到醫(yī)院與科室領導的同意與支持、患者及患者家屬的知情同意后，由研究者填寫患者的基本情況調(diào)查表并評估患者的日常生活活動能力與認知功能狀況，同時調(diào)取患者的護理費用，并對所獲取的所有資料嚴格保密。

1.3 統(tǒng)計學處理 運用SPSS 22.0統(tǒng)計軟件，對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計描述、單因素及多因素分析。將逐步多元線性回歸護理費用的主要影響因素作為分類節(jié)點，運用決策樹卡方自動交互檢測(Chi-squared automatic interaction detector,CHAID)的方法建立資源利用分組模型并計算費用參考標準，以變異系數(shù)(coefficient of variation,CV)分析同組資源耗用的同質(zhì)性，CV值越小，同質(zhì)性越高[12]。以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 決策樹分類節(jié)點變量選擇 采用非參數(shù)檢驗對護理費用的影響因素進行篩選。神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者在不同婚姻狀態(tài)、年齡、認知功能狀況、日常生活活動能力狀況、伴隨疾病、經(jīng)濟來源及康復情況下，護理費用的差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。

以護理費用(對數(shù)轉換值)為因變量，上述單因素分析中有差異性的變量作為自變量，進行逐步多元回歸分析，結果表明，比較標準化偏回歸系數(shù)大小可得，對護理費用影響程度由高到低分別為日常生活活動能力情況、認知障礙情況、康復情況及年齡，見表1。

表1 神經(jīng)系統(tǒng)疾病住院患者護理費用的逐步多元線性回歸結果

2.2 資源利用分組組合模型方案 本研究運用決策樹卡方自動交互檢測CHAID算法，以護理費用為因變量，以生活活動能力情況、認知障礙情況、康復情況及年齡為解釋變量，對樣本量選擇最優(yōu)的分割方式。70%樣本為訓練集，30%樣本測試集，隨機種子數(shù)為1234567，決策樹最終停止分層的最大值為3層，節(jié)點檢驗水準α=0.05，父節(jié)點與子節(jié)點最小樣本數(shù)目分別為100與50；決策樹分類共產(chǎn)生三層節(jié)點分類，依次為生活活動能力情況、認知障礙情況和年齡，形成7組資源利用分組病例組合方案。對7組分類情況進行非參數(shù)檢驗，組間差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。組內(nèi)CV0.32～0.62，見表2。

表2 神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者資源利用病例組合方式及費用描述(N=379)

2.3 護理費用收費標準 護理費用呈非正態(tài)分布，利用決策樹進行資源利用病例分組后，以費用中位數(shù)作為參考值，并將費用的75百分位數(shù)加1.5倍四分位數(shù)間距作為費用上限控制標準[13]。按照該標準篩選出超額護理費用患者22例，占5.8%，見表2。超額的病例可能存在護理收費不合理的情況，造成醫(yī)療資源的過度浪費，可以將超額病例作為醫(yī)院重點監(jiān)測與分析的對象，以協(xié)助完成規(guī)范化的護理與診療行為。

2.4 神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者護理費用收費方案與標準的可行性預測 以決策樹建立的預測模型作為費用預測的標準，隨機抽取274例患者，推測該274例患者的護理費用，即預測費用，并將預測費用與實際費用作比較，分析預設的決策樹預測模型護理收費方案的準確性與可行性?；颊邔嶋H護理總費用為29.74萬元，預測護理總費用為28.46萬元，預測準確率達95.71%，經(jīng)配對樣本t檢驗，實際值和預測值的均數(shù)差是0.64元；誤差的標準差為0.84元(P=0.34)。說明實際費用與預測費用相差不大，預測誤差較小且預測的費用低于實際的費用，說明患者實際費用中可能會存在過度收費的現(xiàn)象。

3 討論

3.1 資源利用分組情況 本研究發(fā)現(xiàn)，多因素分析的結果與決策樹預測因子排序基本一致，影響神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者護理費用的主要影響因素為ADL、認知障礙情況和年齡；且非參數(shù)檢驗結果及CV表明，該資源利用分組較為合理。

預測因子重要度排在首位的是ADL，存在自理功能障礙的患者多伴有不同程度的肌肉萎縮、活動受限等，且需要更多的功能鍛煉、生活與心理護理，護理需求程度隨著ADL程度的加重而上升，對護理資源的消耗較高，這與國外學者的研究結果相一致[14]。其次為認知情況，認知功能障礙的患者多伴有身體功能障礙和心理障礙，溝通起來較復雜，患者的依從性較差，會消耗更多的資源[15]。年齡也是護理費用的影響因素，因為伴隨年齡的增長患者出現(xiàn)護理問題的概率越大、護理問題也越多，資源耗用也會增多。在國外資源利用分組的影響因素分析中，鼻飼情況及留置尿管情況都為費用的影響因素，但現(xiàn)在為了降低泌尿系統(tǒng)感染率都提倡術后盡快拔管，所以本研究中留置尿管的患者較少；此外，本研究為隨機抽樣，納入研究的鼻飼患者也較少，故差異無統(tǒng)計學意義。

以上變量是否會對神經(jīng)系統(tǒng)疾病護理費用有影響，后期還需繼續(xù)擴大樣本量做進一步的研究分析。

3.2 神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者護理費用收費標準 神經(jīng)系統(tǒng)疾病會對患者的肌力、智力、反應能力、感知能力及平衡運動能力等產(chǎn)生危險性影響結局，如跌倒、睡眠障礙等，因此專業(yè)化、綜合性、整體化的護理顯得尤為重要[16-19]。

有研究[20]表明，類似于成本計費(cost-bsaed)的收費方式會因提供的服務越多費用越高而會鼓勵醫(yī)療機構過度提供服務，但基于資源利用程度的付費方式是根據(jù)資源利用程度的高低，即費用的高低進行費用控制，避免了此現(xiàn)象的發(fā)生，不僅可以提高精準化護理的服務、減輕護理工作人員的工作負荷，更重要的是可以避免資源的過度浪費。

本研究中，不同ADL程度、認知障礙情況及年齡的護理費用差異有統(tǒng)計學意義，如果進行統(tǒng)一的收費會導致病情較重的患者占有更多的醫(yī)療資源，但是收取的費用卻與病情輕的患者相一致，這會阻礙醫(yī)療水平的進步與發(fā)展。而依據(jù)患者資源利用度進行分組是充分結合了患者的一般情況如經(jīng)濟水平、年齡、患者的臨床特征、醫(yī)療資源利用程度等進行的歸類分組，且組間差異顯著，可以直接反應費用成本并進行費用預測與控制，有助于協(xié)調(diào)患者、醫(yī)院與醫(yī)保支付三者的關系[21]。

3.3 護理費用收費標準的實踐 護理費用呈偏態(tài)分布，為了避免偏差過大，本研究將費用中位數(shù)作為各組費用標準，并將第75百分位數(shù)加四分位數(shù)間距的1.5倍作為費用控制上線[13]，為神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者護理費用支付標準提供參考。本研究超額護理費用患者共22例，占5.8%，未來應加強對超額的病例進行重點的監(jiān)督與控制，規(guī)范照護行為，避免資源的過度浪費；醫(yī)療機構也可根據(jù)預測費用所反映的資源利用狀況對費用進行掌控；可以通過優(yōu)化臨床護理路徑，簡化就醫(yī)流程，不斷提高醫(yī)護效率，縮短患者住院天數(shù)控制護理費用的不合理增長，減輕患者的經(jīng)濟負擔。本研究通過CHAID法對神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者的護理費用的收費方式進行了探索性研究，并重新抽取274例患者作為新數(shù)據(jù)對象檢驗預測模型的準確性與可行性，整體預測效果較好。

4 小結

本研究通過問卷調(diào)查與分析神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者護理費用的影響因素，并通過CHAID法建立費用模型與制定費用標準，旨在在有限的醫(yī)療資源背景下控制費用的不合理增長，避免醫(yī)療資源的浪費。因蘭州市三級甲等醫(yī)院的收費標準均由地方政府與衛(wèi)健委制定，差異較小，故研究選取了蘭州市某三級甲等醫(yī)院作為研究對象進行初步的探索性研究，其研究的思路與方法為今后的神經(jīng)系統(tǒng)疾病患者護理費用付費方式的進一步研究奠定了基礎，未來本研究將擴大樣本量至整個省市，且不斷地完善分類模型，使有限的醫(yī)療資源在患者中更合理分布。