李世杰，陳小楠

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽(yáng) 110004）

外科臨床實(shí)習(xí)是外科專業(yè)教學(xué)的最后階段，也是五年或七年制醫(yī)學(xué)生最為重要的學(xué)習(xí)階段之一[1]。臨床實(shí)習(xí)的目的是基本掌握常見疾病的診療常規(guī)，并在實(shí)踐中培養(yǎng)理論聯(lián)系實(shí)際和獨(dú)立思考的能力，也是把平時(shí)在課堂上學(xué)到的相關(guān)理論知識(shí)賦予實(shí)踐的過(guò)程。通過(guò)臨床實(shí)習(xí)，使學(xué)生掌握最基本的外科醫(yī)療技能，培養(yǎng)縝密、科學(xué)的臨床思維，提高解決問(wèn)題能力，這對(duì)醫(yī)學(xué)生未來(lái)的工作發(fā)展有深遠(yuǎn)影響。泌尿外科有其自身特點(diǎn)，其教學(xué)內(nèi)容繁多、概念抽象、專業(yè)性強(qiáng)，探尋新的教學(xué)方法，使學(xué)生在有限的實(shí)習(xí)時(shí)間內(nèi)理解并掌握泌尿外科相關(guān)知識(shí)，是每個(gè)帶教教師亟待解決的問(wèn)題。

在“互聯(lián)網(wǎng)+”時(shí)代下，傳統(tǒng)臨床實(shí)習(xí)教學(xué)方法已不能滿足學(xué)生的學(xué)習(xí)需求，多種教學(xué)模式應(yīng)運(yùn)而生。其中，智慧課堂逐漸成為教育信息化的研究熱點(diǎn)[2]。雨課堂作為智慧課堂的代表，逐漸被教師所接受。雨課堂是一款教育理念和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)有機(jī)融合的新型教學(xué)模式，是一款寓教于樂(lè)的教學(xué)軟件，由學(xué)堂在線與清華大學(xué)在線教育辦公室共同研發(fā)。通過(guò)雨課堂的微信公眾號(hào)，教師完成課前學(xué)習(xí)資料的推送，課中實(shí)現(xiàn)多屏幕實(shí)時(shí)互動(dòng)，課后實(shí)現(xiàn)復(fù)習(xí)及解答疑難問(wèn)題，并全面分析數(shù)據(jù)，幫助學(xué)生預(yù)習(xí)、鞏固知識(shí)并反饋學(xué)習(xí)情況，教師也可以及時(shí)了解學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，讓教與學(xué)更加簡(jiǎn)單明了[3]。它主要基于師生最熟悉的PPT軟件和微信，覆蓋課前、課中、課后每一個(gè)環(huán)節(jié)，操作簡(jiǎn)單，互動(dòng)性強(qiáng)[4]。結(jié)合傳統(tǒng)的線下課堂，實(shí)現(xiàn)“線上+線下”教學(xué)，充分發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和主動(dòng)性，提高教學(xué)質(zhì)量。本研究通過(guò)創(chuàng)新教學(xué)模式，將雨課堂引入泌尿外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中，并與傳統(tǒng)教學(xué)模式比較，教學(xué)效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

將2019年1月至10月在中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院泌尿外科進(jìn)行臨床實(shí)習(xí)的102名臨床醫(yī)學(xué)五年制學(xué)生作為研究對(duì)象，按班級(jí)分為觀察組和對(duì)照組，每組51人。其中，觀察組男生26人，女生25人，平均年齡為（20.7±1.2）歲；對(duì)照組男生24人，女生27人，平均年齡為（21.2±0.5））歲。兩組學(xué)生基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 教學(xué)設(shè)計(jì) 教學(xué)內(nèi)容為泌尿系統(tǒng)常見疾病，以前列腺增生和膀胱癌兩種疾病為例。每個(gè)病例利用3～4個(gè)學(xué)時(shí)完成。觀察組及對(duì)照組帶教教師的職稱均為副教授以上，有超過(guò)10年的臨床教學(xué)經(jīng)驗(yàn)。所用教材相同，均采用人民衛(wèi)生出版社出版的《外科學(xué)》第八版。

1.2.2 對(duì)照組教學(xué)模式 采用傳統(tǒng)講授式教學(xué)模式，按照學(xué)校教務(wù)科大綱要求，將實(shí)際病例的理論內(nèi)容全部制作成PPT，并結(jié)合板書，由教師講授完成。實(shí)際操作內(nèi)容由帶教教師講解演示，學(xué)生根據(jù)操作規(guī)范加以理解。教學(xué)結(jié)束后，每名學(xué)生針對(duì)教師所講病例完成一份病例學(xué)習(xí)報(bào)告。

1.2.3 觀察組教學(xué)模式 觀察組采取基于雨課堂的混合式教學(xué)模式。教學(xué)前1周，教師下載和安裝電腦版雨課堂，師生均關(guān)注雨課堂微信公眾號(hào)，然后教師在雨課堂上創(chuàng)建虛擬班級(jí)，邀請(qǐng)學(xué)生加入。帶教教師在雨課堂發(fā)送典型病例，供學(xué)生課前預(yù)習(xí)，并設(shè)置問(wèn)題，要求學(xué)生課前完成。授課時(shí)，帶教教師利用雨課堂查看學(xué)生課前預(yù)習(xí)情況及到課情況，對(duì)學(xué)生不懂之處進(jìn)行解答。對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)情況進(jìn)行追蹤記錄，實(shí)現(xiàn)過(guò)程化數(shù)據(jù)采集，及時(shí)生成報(bào)告，了解學(xué)生學(xué)習(xí)情況。分組對(duì)患者進(jìn)行實(shí)際問(wèn)診和查體后，教師對(duì)學(xué)生遇到的共性問(wèn)題、相關(guān)知識(shí)點(diǎn)、手術(shù)操作要點(diǎn)進(jìn)行講解，并進(jìn)行模擬系統(tǒng)訓(xùn)練，加強(qiáng)基礎(chǔ)知識(shí)與臨床手術(shù)實(shí)踐相結(jié)合的教學(xué)，讓學(xué)生對(duì)疾病有更加全面的認(rèn)識(shí)。課后教師發(fā)布任務(wù)、試卷，結(jié)合課堂表現(xiàn)作為學(xué)生臨床實(shí)習(xí)成績(jī)。

1.3 教學(xué)效果評(píng)價(jià)

1.3.1 客觀評(píng)價(jià)指標(biāo) 理論考核（包括客觀題70分+病例分析題30分）和操作考核（滿分100分）考試時(shí)間均為90分鐘。理論考核由題庫(kù)隨機(jī)選取，操作考核按照教學(xué)大綱要求進(jìn)行，圍繞入院病史采集、體格檢查、病歷書寫、初步診斷及首選治療方案等進(jìn)行考核。觀察組和對(duì)照組于相同的時(shí)間、地點(diǎn)進(jìn)行考核。

1.3.2 主觀評(píng)價(jià)指標(biāo) 教學(xué)結(jié)束對(duì)兩組采用問(wèn)卷調(diào)查評(píng)價(jià)教學(xué)效果，包括更喜歡本組所采用的教學(xué)模式、加強(qiáng)了自主學(xué)習(xí)能力、拓寬了知識(shí)面、提高了理論聯(lián)系實(shí)際能力、培養(yǎng)了臨床思維、活躍了課堂氣氛、提高了獲得與理解信息的能力、加強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣以及愿意繼續(xù)接受此種教學(xué)模式10個(gè)方面，以匿名形式填寫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

利用SPSS 22.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組考核結(jié)果比較

理論考核中觀察組客觀題、病例分析題得分和理論考核總分均明顯高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組操作考核總分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 觀察組和對(duì)照組考核結(jié)果比較（±s，分）

表1 觀察組和對(duì)照組考核結(jié)果比較（±s，分）

組別理論考核總分操作考核總分觀察組對(duì)照組tP客觀題63.1±3.1 58.3±2.7 1.618 0.023病例分析題23.2±2.5 19.3±3.1 1.511 0.031 86.4±3.2 81.3±2.7 3.662 0.000 85.1±3.3 69.2±4.4 2.843 0.000

2.2 兩組問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果比較

觀察組更喜歡本組所采用的教學(xué)模式以及認(rèn)為本組教學(xué)模式加強(qiáng)了自主學(xué)習(xí)能力、拓寬了知識(shí)面、提高了理論聯(lián)系實(shí)際能力、培養(yǎng)了臨床思維、活躍了課堂氣氛、提高了獲得與理解信息的能力、加強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣以及愿意繼續(xù)接受此種教學(xué)模式的學(xué)生人數(shù)顯著多于對(duì)照組，組間對(duì)比差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 觀察組和對(duì)照組學(xué)生問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果[n（%）]

3 討論

3.1 泌尿外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)特點(diǎn)

泌尿外科是外科學(xué)中的臨床二級(jí)學(xué)科，也是相對(duì)特殊的學(xué)科，專業(yè)性較強(qiáng)，且與解剖學(xué)知識(shí)關(guān)聯(lián)密切，又與多學(xué)科存在交叉[5]。泌尿外科的器官相較于其他外科來(lái)說(shuō)，多位于后腹腔及盆腔，較為隱蔽，臨床上不易發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性體征，也容易與普外科、婦科等多學(xué)科疾病相混淆，不易理解[6-7]。很多泌尿外科疾病的診斷都需要較為專業(yè)的儀器，如膀胱鏡、尿流動(dòng)力學(xué)檢查、經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡等。而傳統(tǒng)的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)對(duì)這部分內(nèi)容的講解僅停留在理論教學(xué)，偏重于多媒體演示，泌尿外科知識(shí)點(diǎn)分散，很難加以相互聯(lián)系而形成一個(gè)系統(tǒng)完整的概念，同時(shí)學(xué)生的臨床實(shí)踐較少，上課時(shí)注意力較差，缺乏師生之間及生生之間的互動(dòng)，極大遏制了學(xué)生的積極性及主動(dòng)性，不利于對(duì)知識(shí)的消化吸收。因此，將傳統(tǒng)單一的教學(xué)模式進(jìn)行調(diào)整并探索新的教學(xué)模式迫在眉睫。

3.2 泌尿外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中存在的問(wèn)題

泌尿外科臨床實(shí)習(xí)是學(xué)生從書本理論向?qū)嵺`過(guò)渡的重要契機(jī)，對(duì)了解泌尿外科常見病、多發(fā)病起著重要作用。但是，實(shí)際臨床教學(xué)工作中存在著不少問(wèn)題。從帶教教師方面來(lái)說(shuō)，好的臨床教學(xué)離不開高素質(zhì)的帶教教師，然而在實(shí)際教學(xué)中，由于臨床教師日常工作繁忙、手術(shù)多，使得帶教精力不足；同時(shí)，緊張的醫(yī)患關(guān)系也使帶教教師難以給實(shí)習(xí)學(xué)生更多實(shí)踐機(jī)會(huì)。從學(xué)生角度來(lái)說(shuō)，學(xué)生剛剛從課堂走出來(lái)，基礎(chǔ)知識(shí)薄弱，加之主觀能動(dòng)性不強(qiáng)，不善于主動(dòng)思考，故而給臨床實(shí)習(xí)帶來(lái)較大困難；此外，學(xué)生沒(méi)有認(rèn)識(shí)到臨床實(shí)習(xí)的重要性。從泌尿外科的學(xué)科特點(diǎn)方面來(lái)說(shuō)：近年來(lái)泌尿外科趨于微創(chuàng)化，實(shí)習(xí)學(xué)生很難像從前那樣觀摩學(xué)習(xí)，這也限制了學(xué)生實(shí)踐動(dòng)手機(jī)會(huì)，導(dǎo)致學(xué)習(xí)積極性大大下降[8]。

3.3 雨課堂及其特點(diǎn)

雨課堂是一款廣受歡迎的建立師生聯(lián)系與互動(dòng)的智慧教學(xué)工具[9]。它基于慕課平臺(tái)，利用最常見的教學(xué)軟件PPT結(jié)合當(dāng)下最常用的微信App，將課前預(yù)習(xí)、課中精講、課后拓展3個(gè)環(huán)節(jié)有效結(jié)合在一起，將智能通信工具從學(xué)習(xí)阻礙轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)助手，讓師生教學(xué)融合更緊密，教學(xué)相長(zhǎng)[10]。

通過(guò)雨課堂在泌尿外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用，總結(jié)雨課堂有以下特點(diǎn)：（1）操作簡(jiǎn)單，節(jié)約成本。雨課堂利用PPT插件和微信App，操作簡(jiǎn)單，且不需要付費(fèi)下載其他軟件，將課外預(yù)習(xí)和課后復(fù)習(xí)落到實(shí)處，讓師生互動(dòng)更多，可以不受時(shí)間地點(diǎn)的限制去了解學(xué)生的學(xué)習(xí)情況。（2）多層次、個(gè)性化學(xué)習(xí)。雨課堂功能多樣，學(xué)習(xí)資源為帶教教師根據(jù)學(xué)生特點(diǎn)個(gè)性化設(shè)計(jì)的，使學(xué)生在多樣化的學(xué)習(xí)模塊中感受到不同層次的學(xué)習(xí)效果。（3）充分調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性。實(shí)時(shí)問(wèn)答互動(dòng)，覆蓋課前、課上、課后每一個(gè)環(huán)節(jié)。“彈幕式”課堂也營(yíng)造了一種活躍、輕松的氛圍。（4）利于溝通，實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)教學(xué)。學(xué)生不但能夠?qū)φn程進(jìn)行預(yù)習(xí)和檢測(cè)，還能對(duì)自身遇到的疑問(wèn)和觀點(diǎn)進(jìn)行實(shí)時(shí)反饋；而教師則可以通過(guò)推送的問(wèn)卷、習(xí)題以及學(xué)生的反饋，更好地了解學(xué)生對(duì)知識(shí)的掌握程度。（5）形成科學(xué)的多元化評(píng)價(jià)體系。雨課堂收集的數(shù)據(jù)覆蓋了從課前到課后的整個(gè)教學(xué)過(guò)程，包括學(xué)生的出勤率、答題正確率、錯(cuò)題分布等，教師通過(guò)雨課堂采集的所有數(shù)據(jù)，就學(xué)生學(xué)習(xí)情況進(jìn)行量化分析，并及時(shí)做出教學(xué)效果評(píng)價(jià)，更有針對(duì)性地指導(dǎo)學(xué)生完成學(xué)習(xí)。

3.4 基于雨課堂的混合式教學(xué)模式的教學(xué)優(yōu)勢(shì)

雨課堂讓課堂實(shí)現(xiàn)了理想中的變化，增強(qiáng)了學(xué)生課堂學(xué)習(xí)的主動(dòng)性，加強(qiáng)了教師與學(xué)生的互動(dòng)。本次研究結(jié)果顯示，采用基于雨課堂的混合式教學(xué)模式的觀察組學(xué)生，更喜歡本組所采用的教學(xué)模式以及認(rèn)為本組所采用的教學(xué)模式加強(qiáng)了自主學(xué)習(xí)能力、拓寬了知識(shí)面、提高了理論聯(lián)系實(shí)際能力、培養(yǎng)了臨床思維、活躍了課堂氣氛、提高了獲得與理解信息的能力、加強(qiáng)了團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣和愿意繼續(xù)接受此種教學(xué)模式的學(xué)生人數(shù)顯著多于對(duì)照組（P＜0.05）。雨課堂將大數(shù)據(jù)時(shí)代下的網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)與線下傳統(tǒng)教學(xué)有機(jī)結(jié)合，為一線教師開展混合式教學(xué)提供了參考，同時(shí)引導(dǎo)教師關(guān)注并嘗試運(yùn)用新思想進(jìn)行教學(xué)改革[11]。雨課堂的理念與翻轉(zhuǎn)課堂、混合式教學(xué)相輔相成[12]。本次研究數(shù)據(jù)顯示，基于雨課堂的混合式教學(xué)模式，促進(jìn)學(xué)生進(jìn)行多元化互動(dòng)，改善了師生之間教與學(xué)的單一模式，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)熱情及解決問(wèn)題能力。同時(shí)，教師在整個(gè)教學(xué)準(zhǔn)備及實(shí)施教學(xué)的過(guò)程中，也提升了自身綜合能力，起到了教學(xué)相長(zhǎng)的作用，對(duì)提高臨床實(shí)習(xí)教學(xué)質(zhì)量起到了積極影響。