李世杰，陳小楠

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院，遼寧 沈陽 110004）

外科臨床實習(xí)是外科專業(yè)教學(xué)的最后階段，也是五年或七年制醫(yī)學(xué)生最為重要的學(xué)習(xí)階段之一[1]。臨床實習(xí)的目的是基本掌握常見疾病的診療常規(guī)，并在實踐中培養(yǎng)理論聯(lián)系實際和獨(dú)立思考的能力，也是把平時在課堂上學(xué)到的相關(guān)理論知識賦予實踐的過程。通過臨床實習(xí)，使學(xué)生掌握最基本的外科醫(yī)療技能，培養(yǎng)縝密、科學(xué)的臨床思維，提高解決問題能力，這對醫(yī)學(xué)生未來的工作發(fā)展有深遠(yuǎn)影響。泌尿外科有其自身特點，其教學(xué)內(nèi)容繁多、概念抽象、專業(yè)性強(qiáng)，探尋新的教學(xué)方法，使學(xué)生在有限的實習(xí)時間內(nèi)理解并掌握泌尿外科相關(guān)知識，是每個帶教教師亟待解決的問題。

在“互聯(lián)網(wǎng)+”時代下，傳統(tǒng)臨床實習(xí)教學(xué)方法已不能滿足學(xué)生的學(xué)習(xí)需求，多種教學(xué)模式應(yīng)運(yùn)而生。其中，智慧課堂逐漸成為教育信息化的研究熱點[2]。雨課堂作為智慧課堂的代表，逐漸被教師所接受。雨課堂是一款教育理念和互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)有機(jī)融合的新型教學(xué)模式，是一款寓教于樂的教學(xué)軟件，由學(xué)堂在線與清華大學(xué)在線教育辦公室共同研發(fā)。通過雨課堂的微信公眾號，教師完成課前學(xué)習(xí)資料的推送，課中實現(xiàn)多屏幕實時互動，課后實現(xiàn)復(fù)習(xí)及解答疑難問題，并全面分析數(shù)據(jù)，幫助學(xué)生預(yù)習(xí)、鞏固知識并反饋學(xué)習(xí)情況，教師也可以及時了解學(xué)生的學(xué)習(xí)情況，讓教與學(xué)更加簡單明了[3]。它主要基于師生最熟悉的PPT軟件和微信，覆蓋課前、課中、課后每一個環(huán)節(jié)，操作簡單，互動性強(qiáng)[4]。結(jié)合傳統(tǒng)的線下課堂，實現(xiàn)“線上+線下”教學(xué)，充分發(fā)揮學(xué)生學(xué)習(xí)積極性和主動性，提高教學(xué)質(zhì)量。本研究通過創(chuàng)新教學(xué)模式，將雨課堂引入泌尿外科臨床實習(xí)教學(xué)中，并與傳統(tǒng)教學(xué)模式比較，教學(xué)效果滿意，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

將2019年1月至10月在中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院泌尿外科進(jìn)行臨床實習(xí)的102名臨床醫(yī)學(xué)五年制學(xué)生作為研究對象，按班級分為觀察組和對照組，每組51人。其中，觀察組男生26人，女生25人，平均年齡為（20.7±1.2）歲；對照組男生24人，女生27人，平均年齡為（21.2±0.5））歲。兩組學(xué)生基本資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 教學(xué)方法

1.2.1 教學(xué)設(shè)計 教學(xué)內(nèi)容為泌尿系統(tǒng)常見疾病，以前列腺增生和膀胱癌兩種疾病為例。每個病例利用3～4個學(xué)時完成。觀察組及對照組帶教教師的職稱均為副教授以上，有超過10年的臨床教學(xué)經(jīng)驗。所用教材相同，均采用人民衛(wèi)生出版社出版的《外科學(xué)》第八版。

1.2.2 對照組教學(xué)模式 采用傳統(tǒng)講授式教學(xué)模式，按照學(xué)校教務(wù)科大綱要求，將實際病例的理論內(nèi)容全部制作成PPT，并結(jié)合板書，由教師講授完成。實際操作內(nèi)容由帶教教師講解演示，學(xué)生根據(jù)操作規(guī)范加以理解。教學(xué)結(jié)束后，每名學(xué)生針對教師所講病例完成一份病例學(xué)習(xí)報告。

1.2.3 觀察組教學(xué)模式 觀察組采取基于雨課堂的混合式教學(xué)模式。教學(xué)前1周，教師下載和安裝電腦版雨課堂，師生均關(guān)注雨課堂微信公眾號，然后教師在雨課堂上創(chuàng)建虛擬班級，邀請學(xué)生加入。帶教教師在雨課堂發(fā)送典型病例，供學(xué)生課前預(yù)習(xí)，并設(shè)置問題，要求學(xué)生課前完成。授課時，帶教教師利用雨課堂查看學(xué)生課前預(yù)習(xí)情況及到課情況，對學(xué)生不懂之處進(jìn)行解答。對學(xué)生學(xué)習(xí)情況進(jìn)行追蹤記錄，實現(xiàn)過程化數(shù)據(jù)采集，及時生成報告，了解學(xué)生學(xué)習(xí)情況。分組對患者進(jìn)行實際問診和查體后，教師對學(xué)生遇到的共性問題、相關(guān)知識點、手術(shù)操作要點進(jìn)行講解，并進(jìn)行模擬系統(tǒng)訓(xùn)練，加強(qiáng)基礎(chǔ)知識與臨床手術(shù)實踐相結(jié)合的教學(xué)，讓學(xué)生對疾病有更加全面的認(rèn)識。課后教師發(fā)布任務(wù)、試卷，結(jié)合課堂表現(xiàn)作為學(xué)生臨床實習(xí)成績。

1.3 教學(xué)效果評價

1.3.1 客觀評價指標(biāo) 理論考核（包括客觀題70分+病例分析題30分）和操作考核（滿分100分）考試時間均為90分鐘。理論考核由題庫隨機(jī)選取，操作考核按照教學(xué)大綱要求進(jìn)行，圍繞入院病史采集、體格檢查、病歷書寫、初步診斷及首選治療方案等進(jìn)行考核。觀察組和對照組于相同的時間、地點進(jìn)行考核。

1.3.2 主觀評價指標(biāo) 教學(xué)結(jié)束對兩組采用問卷調(diào)查評價教學(xué)效果，包括更喜歡本組所采用的教學(xué)模式、加強(qiáng)了自主學(xué)習(xí)能力、拓寬了知識面、提高了理論聯(lián)系實際能力、培養(yǎng)了臨床思維、活躍了課堂氣氛、提高了獲得與理解信息的能力、加強(qiáng)了團(tuán)隊協(xié)作能力、激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣以及愿意繼續(xù)接受此種教學(xué)模式10個方面，以匿名形式填寫。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

利用SPSS 22.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組考核結(jié)果比較

理論考核中觀察組客觀題、病例分析題得分和理論考核總分均明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；觀察組操作考核總分顯著高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 觀察組和對照組考核結(jié)果比較（±s，分）

表1 觀察組和對照組考核結(jié)果比較（±s，分）

組別理論考核總分操作考核總分觀察組對照組tP客觀題63.1±3.1 58.3±2.7 1.618 0.023病例分析題23.2±2.5 19.3±3.1 1.511 0.031 86.4±3.2 81.3±2.7 3.662 0.000 85.1±3.3 69.2±4.4 2.843 0.000

2.2 兩組問卷調(diào)查結(jié)果比較

觀察組更喜歡本組所采用的教學(xué)模式以及認(rèn)為本組教學(xué)模式加強(qiáng)了自主學(xué)習(xí)能力、拓寬了知識面、提高了理論聯(lián)系實際能力、培養(yǎng)了臨床思維、活躍了課堂氣氛、提高了獲得與理解信息的能力、加強(qiáng)了團(tuán)隊協(xié)作能力、激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣以及愿意繼續(xù)接受此種教學(xué)模式的學(xué)生人數(shù)顯著多于對照組，組間對比差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 觀察組和對照組學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果[n（%）]

3 討論

3.1 泌尿外科臨床實習(xí)教學(xué)特點

泌尿外科是外科學(xué)中的臨床二級學(xué)科，也是相對特殊的學(xué)科，專業(yè)性較強(qiáng)，且與解剖學(xué)知識關(guān)聯(lián)密切，又與多學(xué)科存在交叉[5]。泌尿外科的器官相較于其他外科來說，多位于后腹腔及盆腔，較為隱蔽，臨床上不易發(fā)現(xiàn)陽性體征，也容易與普外科、婦科等多學(xué)科疾病相混淆，不易理解[6-7]。很多泌尿外科疾病的診斷都需要較為專業(yè)的儀器，如膀胱鏡、尿流動力學(xué)檢查、經(jīng)皮腎鏡、輸尿管鏡等。而傳統(tǒng)的臨床實習(xí)教學(xué)對這部分內(nèi)容的講解僅停留在理論教學(xué)，偏重于多媒體演示，泌尿外科知識點分散，很難加以相互聯(lián)系而形成一個系統(tǒng)完整的概念，同時學(xué)生的臨床實踐較少，上課時注意力較差，缺乏師生之間及生生之間的互動，極大遏制了學(xué)生的積極性及主動性，不利于對知識的消化吸收。因此，將傳統(tǒng)單一的教學(xué)模式進(jìn)行調(diào)整并探索新的教學(xué)模式迫在眉睫。

3.2 泌尿外科臨床實習(xí)教學(xué)中存在的問題

泌尿外科臨床實習(xí)是學(xué)生從書本理論向?qū)嵺`過渡的重要契機(jī)，對了解泌尿外科常見病、多發(fā)病起著重要作用。但是，實際臨床教學(xué)工作中存在著不少問題。從帶教教師方面來說，好的臨床教學(xué)離不開高素質(zhì)的帶教教師，然而在實際教學(xué)中，由于臨床教師日常工作繁忙、手術(shù)多，使得帶教精力不足；同時，緊張的醫(yī)患關(guān)系也使帶教教師難以給實習(xí)學(xué)生更多實踐機(jī)會。從學(xué)生角度來說，學(xué)生剛剛從課堂走出來，基礎(chǔ)知識薄弱，加之主觀能動性不強(qiáng)，不善于主動思考，故而給臨床實習(xí)帶來較大困難；此外，學(xué)生沒有認(rèn)識到臨床實習(xí)的重要性。從泌尿外科的學(xué)科特點方面來說：近年來泌尿外科趨于微創(chuàng)化，實習(xí)學(xué)生很難像從前那樣觀摩學(xué)習(xí)，這也限制了學(xué)生實踐動手機(jī)會，導(dǎo)致學(xué)習(xí)積極性大大下降[8]。

3.3 雨課堂及其特點

雨課堂是一款廣受歡迎的建立師生聯(lián)系與互動的智慧教學(xué)工具[9]。它基于慕課平臺，利用最常見的教學(xué)軟件PPT結(jié)合當(dāng)下最常用的微信App，將課前預(yù)習(xí)、課中精講、課后拓展3個環(huán)節(jié)有效結(jié)合在一起，將智能通信工具從學(xué)習(xí)阻礙轉(zhuǎn)變?yōu)閷W(xué)習(xí)助手，讓師生教學(xué)融合更緊密，教學(xué)相長[10]。

通過雨課堂在泌尿外科臨床實習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用，總結(jié)雨課堂有以下特點：（1）操作簡單，節(jié)約成本。雨課堂利用PPT插件和微信App，操作簡單，且不需要付費(fèi)下載其他軟件，將課外預(yù)習(xí)和課后復(fù)習(xí)落到實處，讓師生互動更多，可以不受時間地點的限制去了解學(xué)生的學(xué)習(xí)情況。（2）多層次、個性化學(xué)習(xí)。雨課堂功能多樣，學(xué)習(xí)資源為帶教教師根據(jù)學(xué)生特點個性化設(shè)計的，使學(xué)生在多樣化的學(xué)習(xí)模塊中感受到不同層次的學(xué)習(xí)效果。（3）充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性。實時問答互動，覆蓋課前、課上、課后每一個環(huán)節(jié)?！皬椖皇健闭n堂也營造了一種活躍、輕松的氛圍。（4）利于溝通，實現(xiàn)精準(zhǔn)教學(xué)。學(xué)生不但能夠?qū)φn程進(jìn)行預(yù)習(xí)和檢測，還能對自身遇到的疑問和觀點進(jìn)行實時反饋；而教師則可以通過推送的問卷、習(xí)題以及學(xué)生的反饋，更好地了解學(xué)生對知識的掌握程度。（5）形成科學(xué)的多元化評價體系。雨課堂收集的數(shù)據(jù)覆蓋了從課前到課后的整個教學(xué)過程，包括學(xué)生的出勤率、答題正確率、錯題分布等，教師通過雨課堂采集的所有數(shù)據(jù)，就學(xué)生學(xué)習(xí)情況進(jìn)行量化分析，并及時做出教學(xué)效果評價，更有針對性地指導(dǎo)學(xué)生完成學(xué)習(xí)。

3.4 基于雨課堂的混合式教學(xué)模式的教學(xué)優(yōu)勢

雨課堂讓課堂實現(xiàn)了理想中的變化，增強(qiáng)了學(xué)生課堂學(xué)習(xí)的主動性，加強(qiáng)了教師與學(xué)生的互動。本次研究結(jié)果顯示，采用基于雨課堂的混合式教學(xué)模式的觀察組學(xué)生，更喜歡本組所采用的教學(xué)模式以及認(rèn)為本組所采用的教學(xué)模式加強(qiáng)了自主學(xué)習(xí)能力、拓寬了知識面、提高了理論聯(lián)系實際能力、培養(yǎng)了臨床思維、活躍了課堂氣氛、提高了獲得與理解信息的能力、加強(qiáng)了團(tuán)隊協(xié)作能力、激發(fā)了學(xué)習(xí)興趣和愿意繼續(xù)接受此種教學(xué)模式的學(xué)生人數(shù)顯著多于對照組（P＜0.05）。雨課堂將大數(shù)據(jù)時代下的網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢與線下傳統(tǒng)教學(xué)有機(jī)結(jié)合，為一線教師開展混合式教學(xué)提供了參考，同時引導(dǎo)教師關(guān)注并嘗試運(yùn)用新思想進(jìn)行教學(xué)改革[11]。雨課堂的理念與翻轉(zhuǎn)課堂、混合式教學(xué)相輔相成[12]。本次研究數(shù)據(jù)顯示，基于雨課堂的混合式教學(xué)模式，促進(jìn)學(xué)生進(jìn)行多元化互動，改善了師生之間教與學(xué)的單一模式，提高了學(xué)生學(xué)習(xí)熱情及解決問題能力。同時，教師在整個教學(xué)準(zhǔn)備及實施教學(xué)的過程中，也提升了自身綜合能力，起到了教學(xué)相長的作用，對提高臨床實習(xí)教學(xué)質(zhì)量起到了積極影響。