趙會(huì)娟，趙巍

（青島大學(xué)醫(yī)學(xué)部基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院 病原生物學(xué)系，山東 青島 266071）

0 引言

真菌屬于常見(jiàn)病原微生物，是引起感染的主要因素，特別是大面積燒傷患者，病情危重，機(jī)體免疫功能下降，長(zhǎng)期接受有創(chuàng)檢查及廣譜抗生素治療，真菌感染機(jī)率更高[1]。本研究特收集2013 年1 月至2018 年12 月我院收治的15 例大面積燒傷患者為研究對(duì)象，對(duì)真菌感染臨床表現(xiàn)、感染因素、治療及預(yù)防方法進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。將2013 年1 月至2018 年12 月我院收治的燒傷面積>50%-90%創(chuàng)面存在真菌感染患者15 例納入此次研究，其中男9 例，女6 例；年齡22-57 歲，平均（39.5±3.2）歲；燒傷原因：火焰燒傷4 例，電燒傷2 例，熱水泥粉塵燒傷2 例，化學(xué)燒傷3 例，熱液燙傷4 例；住院時(shí)間10-105 d，平均住院時(shí)間（62.5±7.8）d；留置導(dǎo)尿時(shí)間8-37 d，平均留置導(dǎo)尿時(shí)間（22.5±3.8）d；8 例皮膚切開(kāi)靜脈留置針，5 例傷后3 d 內(nèi)氣管切開(kāi)；手術(shù)切痂植網(wǎng)狀異體皮13 次，異種皮4-10 次，平均植皮次數(shù)為（7.1±0.9）次。所有患者均與《燒傷侵襲性真菌感染診斷與防治指南》[2]中大面積燒傷標(biāo)準(zhǔn)符合，微生物學(xué)檢查結(jié)果、病理學(xué)檢查顯示為陽(yáng)性，存在真菌感染癥狀，患者及家屬均已對(duì)研究?jī)?nèi)容知情，自愿參與且已在同意書(shū)上簽字。

1.2 臨床表現(xiàn)。患者體溫明顯增高，表情淡漠，嗜睡、吞咽障礙，心率加快，每分鐘達(dá)到120-150 次，肉芽組織出現(xiàn)水腫，創(chuàng)面出現(xiàn)大量分泌物，壞死灶，粘稠，痂皮下出現(xiàn)膿液，伴隨明顯惡臭味，植皮部位溶解、生長(zhǎng)障礙，基地糜爛，可見(jiàn)白色或灰黃色大小不一的片狀真菌灶，伴隨腥臭味，尿液渾濁，出現(xiàn)膜狀物。

1.3 感染部位及細(xì)菌培養(yǎng)。創(chuàng)面細(xì)菌培養(yǎng)存在感染細(xì)菌，感染部位主要集中于創(chuàng)面和靜脈導(dǎo)管，真菌學(xué)培養(yǎng)結(jié)果顯示為陽(yáng)性，患者多為白色念珠菌、黃曲霉菌、光滑球擬假絲酵母菌、熱帶假絲酵母菌及煙曲霉菌，詳見(jiàn)表1-2。

表1 真菌感染部位[n（%）]

表2 真菌感染種類(lèi)[n（%）]

2 治療與結(jié)果

所有患者加強(qiáng)白蛋白、血漿及營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，糾正水電解質(zhì)紊亂，保持營(yíng)養(yǎng)均衡，提升機(jī)體免疫力；靜脈導(dǎo)管感染者將留置導(dǎo)管拔除，并將已感染血栓靜脈切除；全身給予伏立康唑，1 次/天，200 mg/次，連續(xù)用藥2 周，服用大蒜素；創(chuàng)面半暴露，并使用生理鹽水、苯扎氯銨溶液對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行清理，涂抹利福平、抗菌凝膠，使用消毒紗布對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行覆蓋，每天幫助患者換藥1 次及翻身，將室內(nèi)溫度調(diào)整到31℃-34℃，定期進(jìn)行創(chuàng)面真菌培養(yǎng)，結(jié)果轉(zhuǎn)為陰性1 周后停藥。15 例患者治療后14 例患者創(chuàng)面愈合出院，治愈率達(dá)到93.33%，1 例患者因靜脈導(dǎo)管感染引起全身播散性真菌感染，最終死亡，死亡率達(dá)到6.67%。

3 討論

大面積燒傷患者真菌感染因素多與以下因素有關(guān)[3-4]：①患者抗生素時(shí)間長(zhǎng)達(dá)2-3 周，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)菌群平衡被破壞，引起真菌感染。②燒傷后患者皮膚屏障被破壞，出現(xiàn)大面積脫失，燒傷患者病房溫度多在31℃-34℃，更加適宜真菌帶菌生長(zhǎng)，特別是夏秋季節(jié)，患者真菌大量繁殖，生長(zhǎng)速度加快。③患者燒傷后進(jìn)食受到影響，難以滿(mǎn)足機(jī)體營(yíng)養(yǎng)，抵抗力、免疫力下降，真菌感染率上升。④燒傷創(chuàng)面異種皮、敷料包扎，導(dǎo)致創(chuàng)面保持濕潤(rùn)，為黃曲霉菌生長(zhǎng)創(chuàng)造良好條件，創(chuàng)面分泌物增加，出現(xiàn)壞死物質(zhì)。⑤深靜脈導(dǎo)管、氣管插管機(jī)體長(zhǎng)期留置導(dǎo)致，加之，有創(chuàng)操作，真菌、細(xì)菌感染率上升。

一般情況下，真菌感染多出現(xiàn)在燒傷2-3 周后，感染后患者體溫明顯升高，表情淡漠，嗜睡、吞咽障礙，心率加快，創(chuàng)面初期無(wú)明顯變化，肉芽為鮮紅色，隨著感染時(shí)間延長(zhǎng)患者創(chuàng)面出現(xiàn)灰黃色或白色菌絲灶或真菌絲狀灶，創(chuàng)面出現(xiàn)大量分泌物，壞死灶，粘稠，痂皮下出現(xiàn)膿液，伴隨明顯惡臭味，植皮部位溶解、生長(zhǎng)障礙，基地糜爛，伴隨腥臭味，白細(xì)胞數(shù)量明顯升高[5]。近年來(lái)，隨著燒傷患者增多，燒傷真菌感染率持續(xù)上升，由于真菌感染與濕度、溫度、水分及養(yǎng)分含量密切相關(guān)，故在預(yù)防時(shí)可從以下方面入手[6-7]：①燒傷患者治療期間可服用克霉唑、伏立康唑、酮康唑進(jìn)行抗感染。②每天使用生理鹽水、苯扎氯銨溶液對(duì)創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，涂抹利福平、抗菌凝膠，并使用消毒紗布進(jìn)行覆蓋，使創(chuàng)面保持暴露或半暴露，盡量避免創(chuàng)面環(huán)境封閉。②加強(qiáng)病房通風(fēng)、消毒，定期對(duì)空調(diào)通風(fēng)管道進(jìn)行清理，定期對(duì)患者周?chē)锲废?，病房溫度調(diào)整至31℃-34℃；幫助患者勤翻身、勤換藥，保持創(chuàng)面清潔干燥。③長(zhǎng)時(shí)間留置深靜脈導(dǎo)管者，需加強(qiáng)氣管插管、尿管消毒，更換。④加強(qiáng)創(chuàng)面壞死組織清理，清理、換藥前后應(yīng)勤洗手，以免出現(xiàn)交叉感染；加強(qiáng)患者營(yíng)養(yǎng)支持，鼓勵(lì)患者進(jìn)食，提升患者抵抗力、免疫力。本研究結(jié)果顯示，15 例患者治療后14 例患者創(chuàng)面愈合出院，治愈率達(dá)到93.33%，1 例患者因靜脈導(dǎo)管感染引起全身播散性真菌感染，最終死亡，死亡率達(dá)到6.67%。由此可見(jiàn)，大面積燒傷患者加強(qiáng)創(chuàng)面清理，給予抗菌藥物進(jìn)行治療，勤換藥，勤翻身，保持創(chuàng)面通風(fēng)、干燥，可降低真菌感染率，促進(jìn)患者傷口愈合。