胡靜，李仲全，許麗娜

（眉山市中醫(yī)醫(yī)院，四川 眉山 620010）

0 引言

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床上常見的甲狀腺疾病，約5-15%為惡性腫瘤。數(shù)據(jù)顯示，僅2010 年至2013 年間，我國(guó)甲狀腺癌發(fā)病率由4.12/10 萬(wàn)上升至10.58/10 萬(wàn)，死亡率由0.34/10萬(wàn)上升至0.48/10 萬(wàn)，增加疾病負(fù)擔(dān)[1-2]。不同性質(zhì)的甲狀腺結(jié)節(jié)臨床治療措施不同，且對(duì)患者預(yù)后有較大影響。因此，早期準(zhǔn)確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性尤其重要。

常規(guī)超聲檢查是甲狀腺結(jié)節(jié)的首選影像學(xué)檢查。然而由于良惡性結(jié)節(jié)表現(xiàn)缺乏明顯分界，常規(guī)超聲對(duì)早期甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率較低。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（Fine Needle aspiration，F(xiàn)NA）采用微創(chuàng)方法，實(shí)時(shí)觀察和控制取材過程，能夠準(zhǔn)確地獲取結(jié)節(jié)病理組織或少量細(xì)胞，并通過病理分析鑒別結(jié)節(jié)性質(zhì)。2016 年，美國(guó)甲狀腺協(xié)會(huì)發(fā)布的最新《甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌診治指南》，即ATA，推薦將FNA 作為甲狀腺結(jié)節(jié)的常規(guī)檢查，并將穿刺結(jié)果作為后續(xù)治療決定的重要依據(jù)。我國(guó)最新《甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診治指南》以ATA 為依據(jù)，認(rèn)為FNAC 在術(shù)前評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)具有最高的靈敏度和特異性，對(duì)>1cm 的結(jié)節(jié)均可考慮FNA 檢查（推薦級(jí)別A）。然而，術(shù)前通過FNA 診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的準(zhǔn)確性數(shù)據(jù)多來自于國(guó)外，且有研究表明多種因素如結(jié)節(jié)大小、結(jié)節(jié)鈣化鈣化、有無負(fù)壓穿刺、穿刺針型號(hào)及穿刺次數(shù)可能對(duì)FNA 診斷結(jié)果有較大影響[3]。因此，本研究擬通過比較甲狀腺結(jié)節(jié)患者FNA 與術(shù)后病理結(jié)果，探討FNA 在我國(guó)診斷甲狀腺良惡性結(jié)節(jié)中的價(jià)值，并分析FNA 的影響因素，為臨床診斷甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性和選擇恰當(dāng)?shù)闹委煼桨柑峁┮罁?jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象?；仡櫺允占以?017 年8 月至2018 年12月90 例行FNAC 的甲狀腺結(jié)節(jié)患者病例資料，包括年齡、性別、穿刺結(jié)果、結(jié)節(jié)大小等信息。本研究已獲得本院倫理批準(zhǔn)，所選研究對(duì)象均知情同意。

1.2 超聲設(shè)備。采用三星RS80A 彩色多普勒超聲診斷儀，在超聲引導(dǎo)下采用10 mL 規(guī)格的一次性注射器行穿刺術(shù)。通過超聲引導(dǎo)，從病人體表進(jìn)行針吸，吸取甲狀腺結(jié)節(jié)的微小組織成分（包括細(xì)胞、間質(zhì)或其他伴隨物）進(jìn)行液基細(xì)胞學(xué)檢查及傳統(tǒng)涂片檢查。

1.3 穿刺方法。患者仰臥位，頭部保持后仰，充分暴露頸前區(qū)，先進(jìn)行超聲常規(guī)檢查，明確結(jié)節(jié)的數(shù)目、位置、大小和結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲及其周邊血流動(dòng)力學(xué)情況。再常規(guī)消毒鋪巾，行局部麻醉，并在超聲引導(dǎo)下選擇恰當(dāng)?shù)拇┐厅c(diǎn)和穿刺路徑，以避開甲狀腺周圍血管和神經(jīng)等組織。選擇10 mL 注射器，經(jīng)皮膚刺入甲狀腺結(jié)節(jié)內(nèi)部，多點(diǎn)來回快速負(fù)壓抽吸，至注射器內(nèi)見到少許組織后退出針頭，進(jìn)行細(xì)胞學(xué)涂片，對(duì)穿刺點(diǎn)進(jìn)行消毒并局部按壓20 min，同時(shí)將取材樣本涂片后放入無水酒精充分固定，并送至病理科行病理診斷。甲狀腺結(jié)節(jié)取材樣本的診斷由具有豐富細(xì)胞學(xué)診斷經(jīng)驗(yàn)的病理科醫(yī)師完成。

1.4 穿刺結(jié)果判定。穿刺細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果參照Bethesda 分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[ref]，分為6 種類型：標(biāo)本無法診斷或不滿意，良性，意義不明的細(xì)胞非典型性病變或?yàn)V泡性病變，濾泡性腫瘤或可疑濾泡性腫瘤，可疑惡性腫瘤以及惡性腫瘤。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。采用SPSS 23.0 進(jìn)行處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差或中位數(shù)（四分位間距）表示，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示。檢驗(yàn)水準(zhǔn)雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)前超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢結(jié)果。根據(jù)細(xì)針穿刺活檢結(jié)果，診斷良性60 例、不典型細(xì)胞6 例、濾泡樣腫瘤14 例、可疑惡性2 例、惡性8 例，具體見表1。

表1 超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果

2.2 超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺結(jié)果與術(shù)后病例結(jié)果對(duì)比。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺敏感性88.9%（8/9），特異性97.5%（78/80），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值80%（8/10），陰性預(yù)測(cè)值98.7%（78/79），具體見表2。

表2 細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)比

2.3 常規(guī)超聲檢查結(jié)果與術(shù)后病例結(jié)果對(duì)比。常規(guī)超聲檢查敏感性64.7%（11/17），特異性93.1%（68/73），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值68.8%（11/16），陰性預(yù)測(cè)值91.9%（68/74），具體見表3。

表3 常規(guī)超聲檢查與手術(shù)病理結(jié)果對(duì)比

2.4 安全性。所有甲狀腺結(jié)節(jié)患者FNAC 檢查后均未發(fā)生出血、聲音嘶啞、吞咽和呼吸困難等明顯并發(fā)癥，F(xiàn)NAC 檢查安全性良好。

3 討論

本研究對(duì)患者進(jìn)行超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查（FNAC），并以術(shù)后病理學(xué)檢查結(jié)果為標(biāo)準(zhǔn)，判斷FNAC 在甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別診斷中的作用。FNAC 診斷敏感性88.9%（8/9），特異性97.5%（79/81），陽(yáng)性預(yù)測(cè)值80%（8/10），陰性預(yù)測(cè)值98.7%（79/80），且所有患者無明顯并發(fā)癥發(fā)生。

近年來，甲狀腺結(jié)節(jié)疾病的患病率呈明顯上升趨勢(shì)，隨著超聲等檢查技術(shù)的發(fā)展與成熟，越來越多的患者可以被早期發(fā)現(xiàn)與診斷[4-5]。但有研究顯示，由于常規(guī)超聲檢查結(jié)節(jié)存在同病異象或異病同象的特點(diǎn)，因此很容易發(fā)生誤診的情況，所以常規(guī)超聲檢查不能對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)的良惡性作出準(zhǔn)確診斷[6-7]。本研究表明，對(duì)常規(guī)超聲檢查疑似者再進(jìn)行超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺活檢，可以確定結(jié)節(jié)的良惡性，并且該檢查方法安全、可靠。

本研究中，有1 例患者因取材不滿意未獲得細(xì)針穿刺結(jié)果，影響超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺取材不當(dāng)?shù)囊蛩赜泻芏?，除了操作醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)和技術(shù)、病人的配合、涂片技術(shù)外，主要因素還有甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、位置及囊性成分的比例等[8]。有研究顯示，超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺假陽(yáng)性率為3.0%-5.0%，假陰性率為2.0%-19.0%[9]。發(fā)生此情況的原因可能是提供標(biāo)本不夠或者穿刺時(shí)未取到患者病變部位。

臨床上多數(shù)良性結(jié)節(jié)只需要定期隨訪，不需要特殊治療。所以對(duì)于甲狀腺常規(guī)超聲檢查發(fā)現(xiàn)結(jié)節(jié)可以進(jìn)一步做細(xì)針穿刺檢查，明確結(jié)節(jié)的良惡性，為臨床醫(yī)生的治療提供依據(jù)，避免不必要的手術(shù)。

綜上所述，F(xiàn)NAC 操作快速、簡(jiǎn)單，且具有可靠、安全等特點(diǎn)，是目前性價(jià)比較高的甲狀腺結(jié)節(jié)穿刺活檢的方法，有助于臨床對(duì)甲狀腺結(jié)節(jié)惡變情況進(jìn)行及早發(fā)現(xiàn)與診斷，為此建議大力推廣超聲引導(dǎo)下甲狀腺細(xì)針穿刺，避免漏診和誤診的發(fā)生。