吳杰，閉雄杰，廖婷婷，黃龍，秦艷雄

（廣西科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣西 柳州 545002）

0 引言

伴隨著人口老齡化的不斷加重及社會(huì)的不斷進(jìn)步臨床當(dāng)中尿毒癥的發(fā)病比率也逐年升高；而約80%的尿毒癥患者都需要通過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的血液透析來(lái)維持生命[1]。為長(zhǎng)時(shí)間血液透析患者建立更好的血管通路是臨床中尿毒癥患者能夠長(zhǎng)期透析治療且維持生命的一項(xiàng)主要條件[2]。但是長(zhǎng)時(shí)間的導(dǎo)管使用過(guò)程當(dāng)中，會(huì)因?yàn)橄嚓P(guān)影響因素而導(dǎo)致患者并發(fā)導(dǎo)管內(nèi)血栓。導(dǎo)管內(nèi)血栓既會(huì)導(dǎo)致導(dǎo)管的失去其功能，同時(shí)還會(huì)增加患者血栓脫落而發(fā)生肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的預(yù)后產(chǎn)生不良影響。因此，為長(zhǎng)期血液透析患者尋求一種導(dǎo)管內(nèi)血栓發(fā)生的預(yù)警指標(biāo)，為患者具有十分重要的臨床意義。研究指出，血栓的形成跟在血管相關(guān)多種因素間存在關(guān)系，如纖溶、抗凝、內(nèi)皮細(xì)胞、凝血及血小板等，這部分因素在形成血栓形成前就已經(jīng)出現(xiàn)改變[3]。所以，在動(dòng)靜脈血栓形成前，相關(guān)血栓前狀態(tài)分子標(biāo)志物起到了一定的預(yù)警作用，且經(jīng)相關(guān)研究證實(shí)[4]。但是相關(guān)血栓前狀態(tài)分子標(biāo)志物在長(zhǎng)期血透患者導(dǎo)管內(nèi)血栓的形成預(yù)警方面，研究較少。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2015 年6 月至2019 年6 月我院收治的長(zhǎng)期血透導(dǎo)管植入術(shù)的血液透析患者60 例，作為研究組；所有患者均為目前無(wú)活動(dòng)性出血及出血傾向者、無(wú)嚴(yán)重肝功能損害者，無(wú)嚴(yán)重心肺衰竭且能耐受手術(shù)者、無(wú)新發(fā)血栓、栓塞并發(fā)癥者。另收集年齡性別相匹配的健康體檢者30 例，作為對(duì)照組；所有人群的體檢結(jié)果都提示正常。對(duì)照組30 例，年齡40-60 歲，平均（51.9±2.9）歲，其中男16 例，女14 例；研究組60 例，年齡40-60 歲，平均（52.4±2.5）歲，其中男32 例，女28 例。觀察并比較兩組的一般資料，不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），有可比性；且研究獲取倫理委員會(huì)許可。

1.2 方法。本次研究選取的血栓前狀態(tài)分子標(biāo)志物指標(biāo)：血管性血友病因子（vWF）、血小板P 選擇素（CD62p）、組織性纖溶酶原激活物（t-PA）、纖溶酶原激活物抑制劑（PAI-1）、D 二聚體（DD）、抗凝血酶Ⅲ（AT-Ⅲ）。

（1）樣本采取時(shí)間：對(duì)照組于早上9 點(diǎn)空腹檢測(cè)上述指標(biāo)；研究組于植入術(shù)前早上9 點(diǎn)空腹、發(fā)生導(dǎo)管內(nèi)血栓后，溶栓前、溶栓再通后24 小時(shí)分別檢測(cè)上述指標(biāo)。

（2）血液樣本采集：在采血之，因?yàn)椴煌臋z測(cè)項(xiàng)目采取非抗凝劑或抗凝劑，處理方法 3000r/min，離心10min，取血清或血漿樣本，冷凍保存待檢；等進(jìn)行檢測(cè)時(shí)，將樣本復(fù)溶至室溫。

（3）檢測(cè)方法：vWF、AT-Ⅲ及DD 的檢測(cè)：取非抗凝血液樣本，vWF、AT-Ⅲ使用血清樣本檢測(cè)，DD 使用血漿樣本，均使用免疫濁度法來(lái)進(jìn)行檢測(cè)；CD62p、t-PA 及PAI-1 的檢測(cè)：取0.109mol/L 檸檬酸鈉的抗凝試管血液樣本，離心后取血漿，使用酶聯(lián)免疫吸附（ELISA）法（雙抗體夾心）進(jìn)行檢測(cè)。

1.3 觀察指標(biāo)。①觀察比較研究組植入術(shù)前與對(duì)照組的相關(guān)血栓前狀態(tài)分子指標(biāo)水平差異。②將研究組患者依據(jù)是否形成血栓分成兩組，血栓形成組及無(wú)血栓組。觀察比較無(wú)血栓組及血栓形成組溶栓前、及溶栓再通后24 h 的相關(guān)血栓前狀態(tài)分子指標(biāo)水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用SPSS 22.0 進(jìn)行分析，所有數(shù)據(jù)當(dāng)中，（%）類(lèi)計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)，行χ2檢驗(yàn)檢測(cè)；（±s）類(lèi)計(jì)量數(shù)據(jù)，行T 檢驗(yàn)檢測(cè)；P<0.05 時(shí)，提示差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 研究組植入術(shù)前與對(duì)照組的相關(guān)血栓前狀態(tài)分子指標(biāo)水平差異。研究組植入術(shù)前跟對(duì)照組的相關(guān)血栓前狀態(tài)分子指標(biāo)水平存在顯著差異（P<0.05），具體見(jiàn)表1。

2.2 無(wú)血栓組及血栓形成組溶栓前、及溶栓再通后24h 的相關(guān)血栓前狀態(tài)分子指標(biāo)水平。血栓形成組溶栓前與溶栓再通后24h 的相關(guān)血栓前狀態(tài)分子指標(biāo)水平差異顯著（P<0.05），無(wú)血栓組跟血栓形成組溶栓前與溶栓再通后24h 的相關(guān)血栓前狀態(tài)分子指標(biāo)水平差異顯著（P<0.05），具體見(jiàn)表2。

3 討論

表1 研究組植入術(shù)前與對(duì)照組的相關(guān)血栓前狀態(tài)分子指標(biāo)水平差異

表1 研究組植入術(shù)前與對(duì)照組的相關(guān)血栓前狀態(tài)分子指標(biāo)水平差異

組別 例數(shù) vWF（%） CD62p（%） t-PA（IU/ mL） PAI-1（AU- mL） DD（mg/L） AT-Ⅲ（mg/L）對(duì)照組 30 92.5±28.4 0.9±0.2 0.5±0.2 0.6±0.2 0.4±0.1 249.8±35.9研究組 60 125.4±37.9 14.1±4.0 0.3±0.1 1.1±0.4 2.2±0.6 179.5±21.8 t-16.945 17.629 13.846 18.662 19.021 18.461 P-<0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

表2 無(wú)血栓組及血栓形成組溶栓前、及溶栓再通后24 h 的相關(guān)血栓前狀態(tài)分子指標(biāo)水平

表2 無(wú)血栓組及血栓形成組溶栓前、及溶栓再通后24 h 的相關(guān)血栓前狀態(tài)分子指標(biāo)水平

組別 例數(shù) 區(qū)分 vWF（%） CD62p（%） t-PA（IU/ mL）PAI-1（AU-mL） DD（mg/L） AT-Ⅲ（mg/L）血栓形成組 25 溶栓前 139.9±35.2 18.7±5.2 0.1±0.01 1.5±0.6 3.1±0.9 139.7±18.5溶栓再通后24 h 104.7±24.1 5.1±1.2 0.3±0.1 0.9±0.3 1.1±0.6 201.7±22.1無(wú)血栓組 35 - 127.9±21.8 16.9+0.8 0.2±0.05 1.2±0.8 2.8±0.7 154.2±26.9 F--19.456 18.752 11.462 19.548 17.062 18.636 P--<0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05 <0.05

伴隨著血液透析患者透析治療及生存時(shí)間的不斷增加，同時(shí)再加之老年的透析患者多合并其他相關(guān)的基礎(chǔ)疾病，如：肥胖、高血壓病及糖尿病等，導(dǎo)致自身動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的失敗比率不斷增加，長(zhǎng)期中心靜脈置管給患者帶去了希望[5]。尤其是針對(duì)沒(méi)有條件實(shí)施人工血管、靜脈內(nèi)瘺的患者來(lái)說(shuō)，留置帶滌綸套是血液透析長(zhǎng)時(shí)間透析治療的最佳選擇之一。長(zhǎng)期中心靜脈置管的使用增多，就會(huì)增加患者發(fā)生相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，而導(dǎo)管內(nèi)血栓就是其中最常見(jiàn)的一種并發(fā)癥[6]。

本次研究結(jié)果提示，研究組植入術(shù)前跟對(duì)照組的相關(guān)血栓前狀態(tài)分子指標(biāo)水平存在顯著差異（P<0.05）。結(jié)果充分提示，研究組患者在長(zhǎng)時(shí)間的血液透析治療過(guò)程中，存在著一定的血管受損現(xiàn)象。研究指出，血管壁受損、血液流動(dòng)情況的改變、血液性質(zhì)的變化是導(dǎo)致血栓形成的主要三要素[7]。但是血栓前狀態(tài)是因?yàn)槎喾N因素而導(dǎo)致的一種病理過(guò)程，其中包括抗凝系統(tǒng)、凝血系統(tǒng)及止血系統(tǒng)，而這一階段就是形成血栓的前期[8]。當(dāng)導(dǎo)管插入到血管當(dāng)中時(shí)，會(huì)導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞受損、被破壞，炎癥及凝血同時(shí)存在，使得白細(xì)胞被激活，分泌并釋放髓過(guò)氧化物酶，導(dǎo)致血小板發(fā)生聚集[9]。除此之外，管尖端移動(dòng)會(huì)對(duì)血管壁產(chǎn)生直接損傷，或者機(jī)體保護(hù)血管壁時(shí)會(huì)形成凝血酶，使得血小板被活化，激活炎癥反應(yīng)，增加發(fā)生血栓的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

本次研究結(jié)果提示，血栓形成組溶栓前與溶栓再通后24h 的相關(guān)血栓前狀態(tài)分子指標(biāo)水平差異顯著（P<0.05），無(wú)血栓組跟血栓形成組溶栓前與溶栓再通后24h 的相關(guān)血栓前狀態(tài)分子指標(biāo)水平差異顯著（P<0.05）。vWF 主要是由血管內(nèi)皮細(xì)胞所合成并分泌的多糖蛋白類(lèi)物質(zhì)，主要在棒管狀小體當(dāng)中儲(chǔ)存。正常生理狀態(tài)之下，在血漿當(dāng)中存在一定的vWF，而當(dāng)血管的內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)受損時(shí)，會(huì)大量的釋放入血，是提示血管內(nèi)皮細(xì)胞出現(xiàn)受損的一種特異性標(biāo)志物。CD62p 又被稱(chēng)為血小板a 顆粒膜蛋白140（GMP-140），在循環(huán)過(guò)程當(dāng)中可溶性P 選擇素（Ps）的來(lái)源主要為血小板，是機(jī)體血小板發(fā)生活化及活化程度的一種特異性指標(biāo)，提示血小板被激活。t-PA 及PAI-1 提示機(jī)體纖溶活性的水平高低；t-PA 是機(jī)體纖溶過(guò)程的一種主要啟動(dòng)因子，在機(jī)體激活纖溶系統(tǒng)的過(guò)程中具有十分重要的意義；PAI-1 屬于t-PA 活性的抑制因子，其二者間的平衡狀態(tài)，對(duì)維持機(jī)體血液正常流動(dòng)具有重要的作用，t-PA 過(guò)低或（和）PAI-l 升高，都會(huì)導(dǎo)致降低纖溶活性，促使形成血栓。DD 是機(jī)體繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)及高凝狀態(tài)一種標(biāo)志。AT-Ⅲ是血漿內(nèi)生理性抗凝物質(zhì)之一，其主要反映生理性的抗凝物降低減弱特異性參考指標(biāo)。

綜上所述，給予長(zhǎng)期血透導(dǎo)管植入術(shù)的血液透析患者檢測(cè)相關(guān)血栓前狀態(tài)分子標(biāo)志物指標(biāo)水平，可對(duì)患者是否出現(xiàn)導(dǎo)管血栓具有一定的預(yù)警效果。