文仲勇 王 帥 林靜霞 蘇惠文 黃 浩

(南方醫(yī)科大學(xué)附屬南海醫(yī)院婦科，佛山 528000)

卵巢癌是婦科三大惡性腫瘤之一，患病率次于宮頸癌、子宮內(nèi)膜癌，但病死率居首。目前，卵巢癌的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是手術(shù)治療、化療及維持治療。手術(shù)治療要求盡量達(dá)到肉眼無(wú)病灶殘留的原則，以提高患者的術(shù)后生存，手術(shù)方式有開(kāi)腹手術(shù)、腹腔鏡手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、住院時(shí)間短、美觀等優(yōu)點(diǎn)。我科屬于衛(wèi)生部婦科內(nèi)鏡Ⅳ級(jí)手術(shù)培訓(xùn)基地，部分卵巢癌患者經(jīng)過(guò)充分評(píng)估后采用腹腔鏡手術(shù)。由于婦科手術(shù)常規(guī)是在盆腔進(jìn)行，操作和術(shù)野是正向的，大網(wǎng)膜位于上腹腔，切除大網(wǎng)膜時(shí)常常因反向操作而顯得困難。為降低手術(shù)難度和減少并發(fā)癥，2017年1月～2018年12月我科對(duì)32例腹腔鏡Ⅰa～Ⅲc期卵巢癌手術(shù)中大網(wǎng)膜切除的方法進(jìn)行改良，并與同期26例常規(guī)大網(wǎng)膜切除進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本研究58例，年齡32～78歲。就診原因：盆腔包塊48例，腹脹、食欲下降10例。根據(jù)患者就診順序分組，手術(shù)間腹腔鏡監(jiān)視系統(tǒng)不足2套時(shí)將對(duì)照組患者調(diào)整到研究組。32例行改良式大網(wǎng)膜切除術(shù)(研究組)，年齡35～78歲，平均58.0歲；腫瘤直徑7～11 cm，平均8.6 cm。26例行常規(guī)方式大網(wǎng)膜切除(對(duì)照組)，年齡32～73歲，平均56.0歲；腫瘤直徑5～11 cm，平均8.5 cm。MRI示盆腔腫瘤呈囊實(shí)性改變，多房，有分隔或有乳頭狀突起，血供豐富，44例(Ⅲ期)腹膜、腸系膜和大網(wǎng)膜不規(guī)則結(jié)節(jié)。58例術(shù)前均常規(guī)行心臟彩超、下肢靜脈血管超聲和胃鏡、腸鏡檢查，以了解患者的基本情況，是否可以耐受手術(shù)以及排除消化道來(lái)源的惡性腫瘤(所有患者心臟射血指數(shù)均>60%可耐受手術(shù)，均未見(jiàn)消化道惡性腫瘤，研究組陳舊性下肢靜脈血栓1例)。58例CA125升高，74～4228 IU/ml(我院正常值<35 IU/ml)，11例CA199升高，190～8887 IU/ml(我院正常值<37 IU/ml)，45例HE4升高(180～>1500 pmol/L(我院正常值<150 pmol/L)。研究組有腹部手術(shù)史3例(剖宮產(chǎn)1例，肌瘤剔除1例，闌尾切除1例)。對(duì)照組有腹部手術(shù)史4例(剖宮產(chǎn)3例，卵巢囊腫手術(shù)史1例)。2組一般資料比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

病例選擇標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤直徑最大≤12 cm；②腫瘤無(wú)肝臟、脾臟、腸管實(shí)質(zhì)性深部轉(zhuǎn)移，不需要聯(lián)合器官切除；③無(wú)合并嚴(yán)重內(nèi)科疾病，可以耐受手術(shù)。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備儀器 德國(guó)Storz高清腹腔鏡系統(tǒng)、超聲刀、艾爾博電工作平臺(tái)、舉宮杯等。

1.2.2 手術(shù)方法 卵巢癌手術(shù)方法見(jiàn)文獻(xiàn)[1]。術(shù)中進(jìn)行快速冰凍檢查，病理均為卵巢惡性腫瘤。腹腔鏡下進(jìn)行Fagotti評(píng)分[2]，評(píng)分<8分行腹腔鏡下卵巢癌分期術(shù)或卵巢癌減滅術(shù)[2，3]，評(píng)分≥8分給予紫杉醇+卡鉑新輔助化療2～3個(gè)療程。盆腹腔淋巴結(jié)切除后，袋裝標(biāo)本。子宮周?chē)g帶、血管凝切后，在離斷陰道前行大網(wǎng)膜切除術(shù)。研究組大網(wǎng)膜切除改進(jìn)方法：靠左側(cè)第7肋緣高于入鏡孔水平2～3 cm增加一穿刺孔(5 mm)。頭低位，將大網(wǎng)膜上翻，選擇第2、5操作孔從橫結(jié)腸中部向右側(cè)切開(kāi)大網(wǎng)膜系膜直到結(jié)腸肝曲，然后頭高位下拉大網(wǎng)膜，在胃大彎中部向右側(cè)切開(kāi)大網(wǎng)膜系膜(第1個(gè)“U”形切除)，然后站到助手的位置，選擇第4、5操作孔切除左側(cè)大網(wǎng)膜(第2個(gè)“U”形切除)，見(jiàn)圖1。對(duì)照組：常規(guī)操作方法，不增加腹腔鏡操作孔，主刀站在患者兩腿之間，選擇第3、4操作孔將大網(wǎng)膜上翻后沿橫結(jié)腸水平切開(kāi)大網(wǎng)膜系膜，然后改頭高位下拉大網(wǎng)膜，沿胃大彎切開(kāi)大網(wǎng)膜系膜，相當(dāng)于2個(gè)“—”形。

1.3 觀察指標(biāo)

手術(shù)時(shí)間(從手術(shù)轉(zhuǎn)向腹腔調(diào)節(jié)體位及暴露網(wǎng)膜時(shí)開(kāi)始，到大網(wǎng)膜完全切除)、術(shù)中出血量(切除大網(wǎng)膜期間負(fù)壓吸引瓶容量的變化,切除大網(wǎng)膜時(shí)不沖洗，避免計(jì)量不準(zhǔn)確)、切除大網(wǎng)膜并發(fā)癥、術(shù)后住院時(shí)間。出血量的計(jì)算。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

研究組手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組(P<0.05)，2組出血量和并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)顯著性(P>0.05),見(jiàn)表2。2組均在腹腔鏡下完成手術(shù)，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，研究組1例脾門(mén)血管分支出血，止血后脾后端上緣出現(xiàn)約2 cm×3 cm的缺血改變(圖2)，對(duì)照組1例術(shù)中橫結(jié)腸漿膜層損傷，鏡下3-0可吸收線縫合。所有患者術(shù)后康復(fù)理想，藥物有效止痛下術(shù)后第1天下床活動(dòng)，術(shù)后7～10 d出院。

3 討論

3.1 卵巢癌腹腔鏡手術(shù)指征

婦科腹腔鏡手術(shù)的發(fā)展，經(jīng)歷了從良性腫瘤到惡性腫瘤，2015年美國(guó)NCCN指南首次提出腹腔鏡可用于卵巢癌的手術(shù)分期和減瘤術(shù)，但如果腹腔鏡下減瘤術(shù)不理想，必須中轉(zhuǎn)開(kāi)腹[4],因?yàn)槁殉舶╊A(yù)后與手術(shù)中腫瘤的切凈率密切相關(guān)。卵巢癌手術(shù)復(fù)雜多樣，術(shù)前臨床影像很難完全準(zhǔn)確評(píng)估，故臨床上出現(xiàn)一系列晚期卵巢癌手術(shù)評(píng)估模型用來(lái)預(yù)測(cè)理想

圖1 ①腹腔鏡入鏡孔；②和③主刀操作孔；④助手操作孔；⑤切大網(wǎng)膜時(shí)新增加的操作孔 圖2 脾后端上緣缺血樣改變

表2 2組術(shù)中情況比較

*Fisher精確檢驗(yàn)

或非理想腫瘤細(xì)胞減滅的可能性，并指導(dǎo)手術(shù)入路的選擇[5～7]。腹腔鏡手術(shù)需要追求腫瘤的切凈性，手術(shù)過(guò)程中需要注意無(wú)瘤原則[8～10]。我科2008年開(kāi)始對(duì)卵巢癌進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)嘗試，晚期患者進(jìn)行腹腔鏡探查，參考Fagotti評(píng)分[9]以指導(dǎo)腹腔鏡或開(kāi)腹完成手術(shù)，既避免盲目開(kāi)腹可能導(dǎo)致的“開(kāi)-關(guān)”手術(shù)，又能較好地保證腹腔鏡下滿意的減瘤術(shù)。如果 Fagotti 評(píng)分≥8 分，腹腔鏡下能夠完成滿意腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)的機(jī)率<60%[11]。經(jīng)過(guò)臨床的探索，我科卵巢癌腹腔鏡手術(shù)指征及處理流程是：①腫瘤最大直徑≤12 cm的可疑卵巢癌患者，腹腔鏡下探查，病理活檢明確診斷，然后進(jìn)行Fagotti評(píng)分；②Fagotti評(píng)分<8分，腫瘤無(wú)肝臟、脾臟、腸管轉(zhuǎn)移，無(wú)需聯(lián)合器官切除時(shí)直接腹腔鏡下完成腫瘤減滅術(shù)；③若合并大量腹水或腫瘤較為固定，將腹水沖吸干凈后腹腔化療(新輔助化療2～4療程)。經(jīng)過(guò)嚴(yán)格選擇的卵巢癌患者，腹腔鏡手術(shù)能達(dá)到滿意的減瘤效果，手術(shù)安全、可行。此外，在滿意的腹腔鏡腫瘤減滅術(shù)后患者康復(fù)快，可盡早化療，有利于腫瘤的控制[12]。

3.2 大網(wǎng)膜切除的經(jīng)驗(yàn)體會(huì)

腹腔鏡下切除大網(wǎng)膜屬于卵巢癌的部分手術(shù)，但該術(shù)式同屬于腹腔鏡四級(jí)手術(shù)[13]，手術(shù)難度較大。手術(shù)能否操作順利，穿刺孔的選擇至關(guān)重要。由于手術(shù)需要同時(shí)兼顧盆腔及上腹腔的器官切除，操作孔過(guò)高或過(guò)低會(huì)顧此失彼增加手術(shù)難度。常規(guī)的第一穿刺孔我們選擇臍與劍突連線中點(diǎn)。主刀右手操作孔平臍旁開(kāi)3～4 cm，左手操作孔低于右手操作孔約一掌的距離。助手單孔操作，在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)附近。對(duì)照組切除大網(wǎng)膜的方法是我們的常規(guī)方法，主刀站在患者兩腿之間操作，如果監(jiān)視器一直放在患者的一側(cè)，主刀需要扭頭操作，感覺(jué)圖像是反向的，助手常常難以準(zhǔn)確到位。或者增用宮腔鏡的監(jiān)視器，放至患者頭部，扶鏡及操作均由下向上進(jìn)行，圖像及空間操作都是正向的，但每次都需要護(hù)士調(diào)整臺(tái)車(chē)，拔插電源，費(fèi)時(shí)且容易出現(xiàn)設(shè)備故障，且接多一個(gè)監(jiān)視屏在患者頭部，距離偏遠(yuǎn)，圖像偏小，手術(shù)操作感覺(jué)深遠(yuǎn)。我們對(duì)切除大網(wǎng)膜方法進(jìn)行改良，在患者左側(cè)肋緣增加一操作孔，主刀及各助手的站位均不變，2個(gè)“U”形切大網(wǎng)膜，鏡下圖像及操作是正向的，省時(shí)省力(手術(shù)時(shí)間短，P<0.05)，同時(shí)避免設(shè)備調(diào)整時(shí)可能出現(xiàn)的故障。腹腔鏡下切除大網(wǎng)膜為減少術(shù)中的臟器損傷，超聲刀不能過(guò)于貼近橫結(jié)腸、胃大彎及脾門(mén)區(qū)切除網(wǎng)膜，以免切割或止血時(shí)能量器械的熱滲透損傷，離正常器官表面0.5～1 cm切除大網(wǎng)膜較為安全。本研究1例腸損傷、1例脾臟局部缺血損傷，是切除時(shí)過(guò)于貼近橫結(jié)腸和脾臟所致，經(jīng)鏡下縫合、止血即可，均無(wú)需中轉(zhuǎn)開(kāi)腹。脾臟局部損傷的患者術(shù)后表現(xiàn)為左季肋區(qū)隱痛，止痛治療后好轉(zhuǎn)。遇到網(wǎng)膜粘連、攣縮時(shí)，需要逐層先把網(wǎng)膜的粘連帶分開(kāi)，鈍銳性結(jié)合，避免大把鉗夾切除。同時(shí)，體位的調(diào)整也是非常關(guān)鍵的，沿橫結(jié)腸切除網(wǎng)膜采用頭低位，沿胃大彎切除大網(wǎng)膜采用頭高位，在肝曲及脾曲位置操作時(shí)側(cè)方位等都有利于充

分暴露。由上可見(jiàn)，腹壁加孔改良式大網(wǎng)膜切除術(shù)簡(jiǎn)單、安全，對(duì)于手術(shù)室偏小、手術(shù)間監(jiān)視器配置不足的醫(yī)院是一種可選擇的手術(shù)方式。