溫向智 楊陽(yáng) 李瑞芳 李建國(guó)

手足口病自2008年被列為丙類傳染病并進(jìn)行傳染病網(wǎng)絡(luò)直報(bào),手足口病在全國(guó)法定報(bào)告?zhèn)魅静“l(fā)病數(shù)和死亡數(shù)排位中均位列前5[1]。手足口病多發(fā)于5歲以下兒童,尤其是3歲以下兒童[2],重癥病例嚴(yán)重威脅兒童生命健康[3-5]。手足口病作為法定傳染病監(jiān)測(cè)已有十年,隨著大量相關(guān)研究及防控措施的實(shí)施,以及EV71疫苗的獲批[6],手足口病在我國(guó)得到了相對(duì)有效的控制,河北省邯鄲地區(qū)近年來(lái)手足口病病例也明顯減少。現(xiàn)回顧2009-2018年邯鄲市手足口病監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù),分析其流行特征及防制效果,以期為今后優(yōu)化手足口病的防控策略提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 報(bào)告病例資料來(lái)自中國(guó)疾病預(yù)防控制信息系統(tǒng)中的“傳染病報(bào)告信息管理系統(tǒng)”。人口資料來(lái)源于河北省統(tǒng)計(jì)年鑒。病原監(jiān)測(cè)結(jié)果來(lái)源于邯鄲市手足口網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室。手足口病病原學(xué)標(biāo)本來(lái)自各縣(市、區(qū))疾病預(yù)防控制中心(CDC)按照《河北省手足口病監(jiān)測(cè)工作的通知》要求采集的所有重癥和死亡病例標(biāo)本,以及以各縣(市、區(qū))為單位,每月最少采集的5例首次就診普通病例標(biāo)本,當(dāng)月各縣(市、區(qū))病例總數(shù)少于5例時(shí),全部采樣。邯鄲市2016年進(jìn)行了行政區(qū)劃調(diào)整,取消邯鄲縣,將原邯鄲縣行政區(qū)劃調(diào)整至叢臺(tái)區(qū)、邯山區(qū)、復(fù)興區(qū)市內(nèi)三區(qū)。

1.2 實(shí)驗(yàn)室病毒檢測(cè) 采集病例咽拭子和肛拭子,使用熱電品牌核酸提取儀對(duì)樣本核酸提取核酸后使用ABI7500熒光定量PCR儀進(jìn)行擴(kuò)增,實(shí)驗(yàn)室使用江蘇碩世公司手足口病原核酸檢測(cè)試劑盒,采用反轉(zhuǎn)錄熒光實(shí)時(shí)定量PCR法對(duì)樣本中EV71、Cox A16等腸道病毒進(jìn)行核酸檢測(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將病例信息通過(guò)Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù),使用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。運(yùn)用χ2檢驗(yàn)率的差異,P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 流行概況 2009-2018年邯鄲市累計(jì)報(bào)告手足口病60 331例,年均報(bào)告發(fā)病率為64.86/10萬(wàn)。其中2009年發(fā)病率最高,為218.01/10萬(wàn),2015年發(fā)病率最低,為14.06/10萬(wàn)?？傮w發(fā)病率兩年一個(gè)高峰、總體呈下降趨勢(shì)。重癥率和發(fā)病率趨勢(shì)一致(圖1)。死亡病例偶有發(fā)生,分別在 2009、2010、2013、2014、2016年出現(xiàn)了3例、10例、1例、2例和2例。

2.2 流行病學(xué)特征

圖1 2009-2018年邯鄲市手足口病報(bào)告發(fā)病率及重癥率時(shí)間分布

2.2.1 時(shí)間分布：2009-2018年邯鄲市各月均有手足口病病例報(bào)告,存在明顯的季節(jié)性。一般流行期主要是3-8月,病例數(shù)從3月份開(kāi)始上升,5-7月為發(fā)病高峰,8月份后病例開(kāi)始減少,在10-12月出現(xiàn)流行小高峰。2009-2018年數(shù)據(jù)表明,手足口病高發(fā)年份流行期病例多,發(fā)病高峰明顯,非高發(fā)年份整體報(bào)告病例少,發(fā)病高峰相對(duì)不夠突出。時(shí)間分布圖中2011、2013、2015、2016、2017 年報(bào)告病例數(shù)與其他年份相比較少,在大圖中難以體現(xiàn)其流行曲線,單獨(dú)以右上角小圖顯示其流行趨勢(shì)(圖2)。

圖2 2009-2018年邯鄲市手足口病時(shí)間分布

2.2.2 地區(qū)分布：邯鄲市各縣(市、區(qū))均有病例報(bào)告,存在局部高發(fā)。2009-2011年,曲周縣、肥鄉(xiāng)縣、館陶縣、市內(nèi)三區(qū)等邯鄲中東部地區(qū)發(fā)病率較高,2012-2013年,市內(nèi)三區(qū)、成安縣、磁縣等邯鄲中南部縣區(qū)發(fā)病率較高,2014-2018年,復(fù)興區(qū)、涉縣、武安等中西部縣區(qū)發(fā)病率較高,曲周縣在2014年后發(fā)病率下降明顯(表1)。

表1 2009-2018年邯鄲市各縣(市、區(qū))手足口病報(bào)告發(fā)病率(/10萬(wàn))

續(xù)表

2.2.3 人群分布

2.2.3.1 性別、年齡分布：2009-2018年,邯鄲市共報(bào)告手足口病病例男性37 731例,女性22 600例,男女性別比為1.67∶1。男女年均發(fā)病率分別為79.74/10萬(wàn)和 49.45/10萬(wàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=289.409,P＜0.01)。發(fā)病人群以5歲以下兒童為主,10年報(bào)告5歲以下病例56 615例,占總病例數(shù)的93.84%。其中1～3歲組病例52 463例,占總病例數(shù)的86.96%,占5歲以下病例數(shù)的92.67%。發(fā)病率居前3位的年齡組為1歲～、2歲～、3歲～,發(fā)病率分別為1 148.77/10萬(wàn)、977.18/10萬(wàn)和535.52/10萬(wàn)(圖3)。

圖3 2009-2018年邯鄲市手足口病性別、年齡分布

2.2.3.2 職業(yè)分布：2009-2018年邯鄲市手足口病報(bào)告病例中,以散居兒童、幼托兒童和學(xué)生為主,報(bào)告病例數(shù)分別為54 396、4 904和936例,共占總報(bào)告病例數(shù)的99.83%,其中比例最高的為散居兒童,占總病例數(shù)的90.15%。

2.3 病原學(xué)特征 2009-2018年邯鄲市CDC手足口病網(wǎng)絡(luò)實(shí)驗(yàn)室共對(duì)4 755例手足口病例標(biāo)本進(jìn)行了腸道病毒核酸檢測(cè),共檢出陽(yáng)性標(biāo)本3 119份,陽(yáng)性檢出率為 65.59%。其中 EV71病毒陽(yáng)性 1 411份,占45.24%;CoxA16病毒陽(yáng)性605份,占19.04%;其他腸道病毒陽(yáng)性1 103份,占35.36%,不同年度病原構(gòu)成差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1 028.806,P＜0.01,圖 4)。

圖4 2009-2018年邯鄲市手足口病病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果構(gòu)成比

2009-2018年的死亡病例均為EV71型或臨床診斷病例,死亡病例中EV71型構(gòu)成比為88.89%;重癥病例病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果構(gòu)成比也以EV71為主,但2016年其他腸道病毒構(gòu)成比高達(dá)40%,超過(guò) EV71的20%。 (圖5)。

圖5 2009-2018年邯鄲市手足口重癥病例病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果構(gòu)成比

3 討論

3.1 2009-2018年邯鄲市手足口病流行強(qiáng)度及重癥率均逐年下降,可能因素：①流行毒株變化,近年EV71病毒型病例減少,其他不易引起臨床癥狀的病毒型別或隱形感染增多,因此發(fā)病率降低;同時(shí)以EV71型為主導(dǎo)致的重癥率降低。②家長(zhǎng)對(duì)接種疫苗、預(yù)防意識(shí)提高;③手足口病綜合防控措施落實(shí)到位。但手足口病仍是邯鄲地區(qū)發(fā)病率較高的傳染病之一,整體流行特點(diǎn)為兩年一個(gè)流行周期,可能是由于感染所產(chǎn)生的抗體能起到一定的保護(hù)作用,且與非流行期間新出生的易感兒童積累有關(guān)[7]。

3.2 邯鄲市手足口病的季節(jié)分布與周圍地區(qū)大體相似[8],春夏交接之際發(fā)病率較高。在地區(qū)分布上,邯鄲市19個(gè)縣(市、區(qū))均有病例報(bào)告,報(bào)告發(fā)病率之間存在明顯差異,高發(fā)縣區(qū)在十年中隨時(shí)間推移由東部縣區(qū)轉(zhuǎn)移到了西部縣區(qū)。涉縣在其他縣區(qū)發(fā)病率下降的情況下小幅升高,可能與涉縣處于山區(qū),交通不便于就診,造成疫情不能得到及時(shí)有效的控制有關(guān),也可能與涉縣人員流動(dòng)性小,傳染源較其他地區(qū)引入較慢有關(guān)。曲周縣報(bào)告發(fā)病率一直明顯高于其他縣(市、區(qū)),因此,2013和2014年,河北省、邯鄲市CDC多次將其作為手足口病調(diào)查點(diǎn),進(jìn)行大量干預(yù)措施及宣教工作,此行為可能是曲周縣在2014年后發(fā)病率下降較快的原因。人群分布上,男性年平均發(fā)病率高于女性,與其他地區(qū)報(bào)道相一致[9]。職業(yè)構(gòu)成以散居兒童為主,可能與散居兒童年齡較小、尚未入托,缺乏系統(tǒng)管理以及監(jiān)護(hù)人相關(guān)知識(shí)缺乏有關(guān)[10]。

3.3 病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果發(fā)現(xiàn),近幾年其他腸道病毒引起手足口病感染的比例大幅度增加,說(shuō)明導(dǎo)致手足口病的主導(dǎo)毒株是交替出現(xiàn)的,與河北省和全國(guó)的趨勢(shì)一樣[11]。EV71型手足口病毒是造成死亡和重癥病例的最主要病毒型。EV71型手足口病疫苗2017年中在邯鄲地區(qū)上市并使用,接種數(shù)據(jù)較少,待數(shù)據(jù)充分后擬對(duì)EV71型手足口病疫苗接種與重癥率的變化進(jìn)行探討。