竇相峰 陳艷偉 李爽 呂燕寧 李夫 龐星火 王全意 陳麗娟

2019年11月12日,北京市確診2例有流行病學(xué)關(guān)聯(lián)的輸入性肺鼠疫病例。這是新中國(guó)成立70年來(lái),鼠疫病例首次進(jìn)入北京市。鼠疫是一種自然疫源性疾病,主要在嚙齒類動(dòng)物中流行,人間病例多發(fā)生在人口稀少的偏遠(yuǎn)地區(qū)。在全世界范圍內(nèi),城市鼠疫也很罕見(jiàn),WHO稱2017年馬達(dá)加斯加鼠疫流行是肺鼠疫首次影響到城市地區(qū)[1],但肺鼠疫從未發(fā)生在超過(guò)千萬(wàn)人口的大城市。在北京本起疫情防控中,采取了病例隔離治療、密切接觸者隔離觀察、應(yīng)急監(jiān)測(cè)等一系列綜合防控措施。措施采取后經(jīng)過(guò)鼠疫最長(zhǎng)潛伏期(9 d)后無(wú)續(xù)發(fā)病例,疫情宣布結(jié)束。盡管該起疫情被妥善處置,但疫情處置中暴露出的一些問(wèn)題值得進(jìn)一步探討。

1 疫情特點(diǎn)

1.1 遠(yuǎn)距離傳播 2例病例從發(fā)病到進(jìn)京,總路程超過(guò)1 000 km。期間輾轉(zhuǎn)多家醫(yī)院。這也將是以后鼠疫,乃至其他傳染病防控的難點(diǎn),交通的日益發(fā)達(dá)使病例在潛伏期或者發(fā)病后遠(yuǎn)距離旅行成為可能,提示交通便利的城市地區(qū)需做好輸入性疾病防控。

1.2 大城市肺鼠疫,密切接觸者眾多且分散 這兩名病例雖然由救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)京,避免了公共交通上的傳播。但在急診和病房中密切接觸者數(shù)百人,牽涉多個(gè)省份。美國(guó)疾病控制和預(yù)防中心(CDC)定義鼠疫密切接觸者為當(dāng)鼠疫患者咳嗽,特別是咳血痰時(shí)在患者周?chē)?英尺(1.83 m)距離內(nèi) 的人員[2],這和我國(guó)專家論述的“看得清容貌,聽(tīng)得清聲音”的傳播范圍基本一致。這個(gè)距離在城市地區(qū)擁擠的公共交通、醫(yī)院或其他人口密集場(chǎng)所足以造成大規(guī)模傳播。

1.3 病例診斷不及時(shí) 這也是造成傳播范圍擴(kuò)大的重要原因,肺鼠疫的早期診斷是個(gè)難題,臨床表現(xiàn)對(duì)于從未見(jiàn)過(guò)鼠疫患者的臨床醫(yī)生而言,幾乎沒(méi)有提示作用,而醫(yī)院的血培養(yǎng)自動(dòng)分析也會(huì)出現(xiàn)誤判[3],在美國(guó)也曾發(fā)生過(guò)肺鼠疫誤診后,傳染范圍擴(kuò)大的情況,劃定密切接觸者114例,其中88例被推薦預(yù)防性服藥[4]。

2 疫情防控中的經(jīng)驗(yàn)和不足

2.1 接觸者風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)劃分和管理 首先,將與鼠疫病例同室居住的其他患者和醫(yī)務(wù)人員劃定為密切接觸者;其次,考慮飛沫在空氣中滯留的問(wèn)題,也就是說(shuō)鼠疫病例離開(kāi)后多長(zhǎng)時(shí)間,病人所在的居室內(nèi)空氣不再具有傳染性。公認(rèn)飛沫在空氣中不能長(zhǎng)期滯留,但具體可以滯留多長(zhǎng)時(shí)間尚無(wú)定論,綜合考慮通風(fēng)、空氣消毒等因素將這一時(shí)間界定為24 h;最后,是否已經(jīng)存在二代病例也在考慮范圍之內(nèi),特別是醫(yī)院就診患者中有肺部感染癥狀和抗生素使用的患者,可能掩蓋鼠疫的典型表現(xiàn)。劃定密切接觸者應(yīng)該是一個(gè)動(dòng)態(tài)、逐步深入的過(guò)程,本次疫情在短時(shí)間內(nèi)劃定一個(gè)相對(duì)較大的范圍,然后按照接觸密切程度進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)分級(jí)。風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)的劃分對(duì)于隔離期間的突發(fā)死亡(其他原因)和其他突發(fā)事件的判定和處置起了很大的作用。在今后的疫情防控中,可以根據(jù)接觸風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別采取不同防控措施,乃至確定無(wú)風(fēng)險(xiǎn),直接解除隔離。除了劃定密切接觸者外,本次疫情處置中,對(duì)與患者無(wú)近距離接觸,但不排除感染風(fēng)險(xiǎn)的接觸者也進(jìn)行了登記和健康隨訪,稱之為“一般接觸者”。這些人的隨訪和健康教育,進(jìn)一步確保了疫情不擴(kuò)散;登記信息的掌握有助于精準(zhǔn)判斷。

2.2 全市發(fā)熱門(mén)診進(jìn)行應(yīng)急鼠疫病例排查 此次疫情發(fā)生后,在北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)熱門(mén)診篩查可能和本次疫情相關(guān)的續(xù)發(fā)病例,同時(shí)強(qiáng)化篩查來(lái)自疫源地的其他可疑輸入病例。通過(guò)應(yīng)急鼠疫病例排查,不僅保證了及時(shí)發(fā)現(xiàn)這起疫情的續(xù)發(fā)病例,同時(shí)將首起疫情作為疫情輸入風(fēng)險(xiǎn)增高的信號(hào),有效提高全市鼠疫病例早期發(fā)現(xiàn)能力。

2.3 應(yīng)對(duì)公眾恐慌 鼠疫在歷史上給人類造成的絕大危害讓人們談之色變,這一點(diǎn)在印度蘇拉特鼠疫中表露無(wú)遺[5]。盡管這次疫情公布、宣傳工作相對(duì)比較及時(shí),但仍有不實(shí)消息在官方公布之前和公布之后不脛而走,造成了公眾不必要的恐慌。如何及時(shí)解釋和發(fā)布疫情,讓公眾不為之恐慌,需要進(jìn)一步研究。

2.4 專業(yè)人員疫情應(yīng)對(duì)能力 和公眾恐慌相對(duì)應(yīng)的是部分專業(yè)人員對(duì)鼠疫疫情的輕視,一個(gè)是認(rèn)為鼠疫人傳人的能力并不強(qiáng),另外一個(gè)是認(rèn)為,細(xì)菌性疾病有抗生素可醫(yī)。這種對(duì)疫情的輕視一度造成疫情防控中的混亂。但實(shí)際上,肺鼠疫人傳人的能力相對(duì)較強(qiáng),如上所述,美國(guó)CDC界定肺鼠疫可通過(guò)飛沫傳播,傳播距離為1.83 m,這個(gè)距離在城市地區(qū)擁擠的公共交通、醫(yī)院或其他場(chǎng)所足以造成大規(guī)模傳播。另一方面,鼠疫是一種烈性傳染病,其病死率仍較高。馬達(dá)加斯加統(tǒng)計(jì)腺鼠疫和肺鼠疫的合計(jì)病死率為8.65%[6],我國(guó)2011-2018年共報(bào)告鼠疫病例7例,除云南1例腺鼠疫存活外,其余全部死亡。專業(yè)人員輕視情緒的存在體現(xiàn)了鼠疫專業(yè)培訓(xùn)的不足。

2.5 城市疫情防控?zé)o據(jù)可依 目前我國(guó)所有的鼠疫方案、標(biāo)準(zhǔn)都針對(duì)的是疫源地發(fā)生鼠疫如何處置。尚沒(méi)有針對(duì)城市人口稠密地區(qū)發(fā)生鼠疫后的處置方案。在一些關(guān)鍵問(wèn)題中,各方人員各執(zhí)一見(jiàn),爭(zhēng)論和爭(zhēng)吵甚至延誤了防控措施的落實(shí)。

2.6 只劃分隔離區(qū),不劃分大小隔離圈 出現(xiàn)鼠疫疫情就要?jiǎng)澏ù?、小隔離圈,適用于尚未擴(kuò)散的疫情,我國(guó)之前的鼠疫疫情在劃定疫點(diǎn)和疫區(qū)后,短時(shí)間內(nèi)疫情就被控制。但城市地區(qū),疫情發(fā)現(xiàn)后往往密切接觸者已經(jīng)分散,如果硬性規(guī)定劃分大小隔離圈,不僅隔離范圍內(nèi)人口眾多,難以管理,而且無(wú)法將所有密切接觸者劃入圈內(nèi)。此次疫情沒(méi)有劃定大小隔離圈,但對(duì)兩名鼠疫病例居留時(shí)間較長(zhǎng)的病房劃為隔離區(qū),按照小隔離圈的規(guī)定進(jìn)行管理。

3 需要進(jìn)一步解決的問(wèn)題

3.1 肺鼠疫病例應(yīng)用抗生素后的傳染性問(wèn)題,鼠疫耶爾森氏菌對(duì)目前常用的抗生素均敏感[7,8]。一般而言,肺鼠疫病例在應(yīng)用抗生素后,在相關(guān)標(biāo)本中較難培養(yǎng)出鼠疫菌,因此,一般要求在應(yīng)用抗生素之前采樣。應(yīng)用對(duì)鼠疫菌敏感的抗生素后,病人的傳染性可以變?nèi)趸蛘呦?。痰液、咽拭子等?biāo)本的核酸陰性,或者培養(yǎng)陰性應(yīng)該可以作為判斷病人傳染性的指標(biāo)。

3.2 鼠疫存在無(wú)癥狀感染者[9,10],不規(guī)范的抗生素使用有可能造成不典型癥狀,在疫情處置中,對(duì)已經(jīng)不規(guī)范使用抗生素的病例,隔離或醫(yī)學(xué)觀察時(shí)間應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng),至少應(yīng)延長(zhǎng)至規(guī)范預(yù)防性服藥5～7 d之后。

3.3 國(guó)外學(xué)者認(rèn)為肺鼠疫是所有鼠疫臨床類型中唯一一個(gè)可以人傳人的類型,我們?cè)卺槍?duì)不同類型鼠疫時(shí),應(yīng)該可以采取不同的防護(hù)措施,由于鼠疫臨床類型是動(dòng)態(tài)進(jìn)展的過(guò)程,根據(jù)臨床類型確定隔離方式應(yīng)該需要進(jìn)一步規(guī)范。

3.4 密切接觸者脫離接觸一段時(shí)間后才被隔離,至隔離期滿的天數(shù)不能完成5～7 d預(yù)防性服藥,考慮不規(guī)范預(yù)防性服藥掩蓋癥狀或延長(zhǎng)潛伏期,建議要么不進(jìn)行預(yù)防性服藥而只進(jìn)行隔離觀察,要么完成預(yù)防性服藥療程。

3.5 鼠疫傳染性飛沫的空氣滯留時(shí)長(zhǎng),病人離開(kāi)后多長(zhǎng)時(shí)間,其周邊空氣沒(méi)有傳染性尚無(wú)定論,特別是在氣體云存在的情況下[11]。密閉空間、空氣不流通應(yīng)該可以增加空氣滯留時(shí)間并擴(kuò)大傳播范圍,相關(guān)內(nèi)容可能需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。

3.6 隔離期間因其他疾病死亡的密切接觸者,對(duì)于無(wú)感染癥狀的死亡按照普通尸體處理應(yīng)該是安全的;對(duì)于有肺部炎癥或敗血癥表現(xiàn)的死亡,應(yīng)該進(jìn)行鼠疫相關(guān)檢測(cè),特別是核酸檢測(cè),以便確定是否感染鼠疫。

3.7 鼠疫患者在公共交通工具上的密切接觸者如何界定和追蹤尚無(wú)明確規(guī)定,在考慮這個(gè)問(wèn)題時(shí),除了患者產(chǎn)生飛沫直接傳播的距離(1.83 m或更遠(yuǎn)),還應(yīng)考慮公共交通工具通風(fēng)、空氣過(guò)濾等諸多因素。

鼠疫是一種古老的自然疫源性疾病,現(xiàn)在仍然是公共衛(wèi)生的重要威脅。我國(guó)鼠疫防控的重心一直是動(dòng)物疫情監(jiān)測(cè)和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,事實(shí)證明,這并沒(méi)有錯(cuò)誤,此次人間疫情的發(fā)生和內(nèi)蒙古長(zhǎng)爪沙鼠疫源地鼠間疫情活躍有關(guān),在內(nèi)蒙古常規(guī)動(dòng)物鼠疫監(jiān)測(cè)中也有預(yù)警和提示。但相應(yīng)的人間疫情監(jiān)測(cè)并沒(méi)有像動(dòng)物疫情監(jiān)測(cè)和預(yù)警一樣的體系,從而導(dǎo)致疫情的遠(yuǎn)距離傳播。在大城市疫情應(yīng)對(duì)中,早期診斷、密切接觸者劃定和管理等疫情控制措施也多有爭(zhēng)論,公眾的恐慌和謠言的傳播也體現(xiàn)了重大疫情信息發(fā)布中的問(wèn)題,反映了目前鼠疫防控中缺少大城市鼠疫應(yīng)對(duì)措施的現(xiàn)況。如何科學(xué)應(yīng)對(duì)、規(guī)范操作和有效處置鼠疫疫情,特別是人口稠密城市地區(qū)的鼠疫疫情,需進(jìn)一步研究。

志謝感謝國(guó)家衛(wèi)生健康委應(yīng)急辦鼠防專家委員會(huì)委員王祖鄖研究員在2019年北京鼠疫疫情防控中給予的建設(shè)性意見(jiàn)以及對(duì)本文的審閱斧正