陸曉蓉

（上海市青浦區(qū)朱家角人民醫(yī)院院感科 上海 201713）

隨著我國建筑行業(yè)和交通事業(yè)的飛速發(fā)展，各類交通事故和工礦事故不斷增多，骨科創(chuàng)傷患者數(shù)量亦呈上升趨勢[1-2]。頭孢類抗生素抗菌譜較廣，隨著頭孢類抗生素的廣泛及不合理應(yīng)用，細(xì)菌耐藥現(xiàn)象不斷增加并呈現(xiàn)多重耐藥性。細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生嚴(yán)重影響了臨床效果，同時(shí)增加了治療成本[3-5]。合理使用頭孢類抗生素，同時(shí)規(guī)范骨科手術(shù)安全，在骨科手術(shù)中十分重要。本文從骨科感染的現(xiàn)狀、感染的主要原因、骨科感染菌群的構(gòu)成、頭孢類抗生素的使用情況及注意事項(xiàng)進(jìn)行論述，旨在為臨床合理用藥提供一定依據(jù)、建議及參考。

1.骨科感染的現(xiàn)狀

根據(jù)喬志剛等[6]統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，骨科患者中男性感染率略高于女性，急診手術(shù)感染率通常高于擇期手術(shù)。感染比率在10%～20%的水平波動(dòng)，且隨著手術(shù)時(shí)間的延長，術(shù)后感染率增加[7]。

2.骨科感染的主要原因

引起骨科術(shù)后感染的因素相對(duì)較多，當(dāng)前臨床上公認(rèn)的主要因素有：（1）醫(yī)院內(nèi)環(huán)境消毒不徹底，手術(shù)器械或植入物不完全滅菌；（2）無菌操作和手術(shù)操作不規(guī)范；（3）宿主有吸煙、喝酒等不良嗜好，或者有慢性疾病(糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等)，抵抗力差；（4）抗生素的不合理使用，使得部分病原菌的耐藥性顯著提高，為病原菌的滋生提供了條件；（5）侵入性操作、關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者切口的引流處理。因此，為針對(duì)性的指定骨科術(shù)后的預(yù)防感染措施，了解骨科病人手術(shù)切口所感染菌群的構(gòu)成有十分重要的指導(dǎo)價(jià)值。

3.骨科感染菌群的構(gòu)成

臨床數(shù)據(jù)顯示，骨科手術(shù)切口感染主要病原菌為革蘭陰性桿菌，其中銅綠假單胞菌、大腸埃希氏菌、金黃色葡萄球菌、鮑氏不動(dòng)桿菌和腸球菌屬分別占27.9%、22.4%、17.2%、17.2%、15.4%?？股氐臑E用導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加，厭氧菌和混合細(xì)菌感染發(fā)生率大大增加。

表 骨科感染的菌群構(gòu)成*

4.頭孢類抗生素在骨科術(shù)后感染預(yù)防中的使用情況

即便在極低濃度下，第一代頭孢抗生素對(duì)分離出來的金葡菌、表皮葡萄球菌的厭氧球菌敏感，此研究結(jié)果早在1983 年就被Pober 等人通過體外敏感試驗(yàn)觀測到。Meirhaeghe 小組在252例骨科無菌手術(shù)中預(yù)防性使用頭孢唑啉收到很好效果，感染率僅1.98%。張偉濱等人通過研究發(fā)現(xiàn)，在326 例手術(shù)中，選用頭孢拉定預(yù)防骨科無菌手術(shù)后感染，結(jié)果僅發(fā)生感染3 例，感染率為0.92%，結(jié)果說明頭孢拉定在預(yù)防骨科無菌手術(shù)后感染上有良好的效果。顧美芬等人使用頭孢拉定作為預(yù)防藥物時(shí)，也得到了類似的實(shí)驗(yàn)結(jié)果。以上結(jié)果表明，第一代頭孢抗生素能夠有效地預(yù)防骨科術(shù)后感染。隨著該類抗生素的廣泛使用，細(xì)菌耐藥性逐漸顯現(xiàn)，臨床效果開始降低。醫(yī)師們開始轉(zhuǎn)向抗菌譜廣、毒副作用小的第二代頭孢類抗生素，應(yīng)用較多的還是頭孢孟多酯鈉和頭孢呋辛這兩個(gè)藥物。頭孢孟多酯鈉在體內(nèi)被水解為頭孢孟多,頭孢孟多對(duì)多數(shù)革蘭陽性球菌有較強(qiáng)的抗菌作用,其活性與頭孢噻吩和頭孢唑林相仿，臨床上可以用于骨科手術(shù)后感染的預(yù)防。頭孢呋辛對(duì)β-內(nèi)酰胺酶穩(wěn)定，抗菌譜廣,近年來已在骨科手術(shù)中廣泛應(yīng)用。陳日勇等人將192 例骨科手術(shù)患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組96 例患者，術(shù)前給予氨芐西林2g，術(shù)后繼續(xù)用藥1 ～2 天；觀察組96 例骨科手術(shù)患者，于術(shù)前給予頭孢呋辛1.25g，術(shù)后繼續(xù)用藥1 ～2 天。結(jié)果對(duì)照組感染率為11.46%，觀察組感染率為2.08%，對(duì)照組感染率顯著高于觀察組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。同時(shí)，觀察組的傷口愈合時(shí)間大幅度縮短，愈合質(zhì)量明顯增強(qiáng)。這說明頭孢呋辛在骨科感染預(yù)防中效果顯著，具有很大的應(yīng)用價(jià)值。第三代頭孢類抗生素具有高效、低毒、廣譜、耐酶等特性，對(duì)革蘭氏陽性球菌及革蘭氏陰性菌均有較強(qiáng)抗菌活性，對(duì)β-內(nèi)酰胺酶相當(dāng)穩(wěn)定。它們中的大多數(shù)可以穿透骨組織，容易進(jìn)入關(guān)節(jié)液中，故在骨科術(shù)前可廣泛應(yīng)用。相比第一代、第二代頭孢類抗生素，第三代總體上能更有效地降低骨科手術(shù)后的感染率。

5.預(yù)防性使用頭孢類抗生素對(duì)骨科術(shù)后感染的注意事項(xiàng)

頭孢類抗生素的給藥劑量與給藥時(shí)機(jī)對(duì)于預(yù)防骨科術(shù)后感染的總體有效率至關(guān)重要。使用預(yù)防性抗生素時(shí)，原則上其血藥或組織藥濃度至少應(yīng)超過所用抗生素的最低抑菌濃度4 倍，如若過早、過長時(shí)間地預(yù)防性使用抗生素，那么結(jié)果非但不能增強(qiáng)預(yù)防術(shù)后感染的效果，相反的還會(huì)導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生，對(duì)治療效果產(chǎn)生負(fù)面影響，浪費(fèi)醫(yī)療資源。給藥時(shí)機(jī)與決定給藥劑量應(yīng)根據(jù)所選預(yù)防性抗生素的藥代動(dòng)力學(xué)和藥效學(xué)特征合理安排。頭孢拉定可在首次用藥后3 小時(shí)再靜脈注射1 g，其預(yù)防骨科術(shù)后感染的最佳時(shí)機(jī)為術(shù)前30 min，劑量1 g。在選用廣譜抗生素的基礎(chǔ)上，應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，針對(duì)不同部位采取不同措施。例如，四肢手術(shù)選用主要針對(duì)革蘭陽性球菌的抗生素，如頭孢唑林，一般在手術(shù)即將開始前靜脈滴入。在感染發(fā)生前12 h內(nèi)使用抗生素，對(duì)開放性創(chuàng)傷患者而言具有預(yù)防意義。在開放性創(chuàng)傷患者到達(dá)急診室之初便應(yīng)對(duì)其使用抗生素，同時(shí)在手術(shù)開始之前再給一個(gè)劑量。

6.討論

現(xiàn)今頭孢類抗生素在預(yù)防骨科術(shù)后感染中的大量、廣泛的應(yīng)用在臨床上已經(jīng)取得了顯著療效，但是也存在一系列問題，如預(yù)防用藥指征掌握不嚴(yán)，預(yù)防性用藥種類、時(shí)機(jī)和劑量選擇不當(dāng)，抗生素開發(fā)的速度遠(yuǎn)落后于細(xì)菌耐藥性增長的速度等，仍需要廣大醫(yī)藥工作者的不斷努力。