趙永祥 姚惠青 譚燁 馮敏 童桂蓉

( 青海省中醫(yī)院肺病科 青海 西寧 810000）

慢性肺源性心臟病是高原地區(qū)的常見病、多發(fā)病、慢性病，病程長(zhǎng)，在病程的后期由于肺動(dòng)脈高壓，右心室肥大而常常出現(xiàn)慢性心力衰竭，其心衰主要為右心功能不全，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。西醫(yī)目前治療該病主要以口服利尿劑為主，病情易于反復(fù)，并出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，療效不滿意。中醫(yī)治療該病主要是從整體觀念出發(fā)，辨證論治，具有扶正祛邪，標(biāo)本兼治，副作用少，適合長(zhǎng)期服用的優(yōu)點(diǎn)。筆者在長(zhǎng)期的臨床工作中發(fā)現(xiàn)，青海地處高原，慢性肺源性心臟病慢性心功能不全的患者由于較長(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用利尿劑口服或患者素體陰虛等原因，有一部分患者可辨證為陰虛水停證。筆者在臨床中應(yīng)用豬苓湯加味治療高原地區(qū)慢性肺源性心臟病慢性心功能不全陰虛水停證，療效顯著，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本組66 例患者均來自我院2017 年5 月—2019 年10 月的門診及住院患者，這些患者在青海生活時(shí)間需均大于20 年，隨機(jī)選擇，參照中醫(yī)陰虛水停證診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]制定：咳嗽，咳痰，胸悶，氣喘，顏面浮腫，雙下肢水腫，心悸，胸悶，氣短，腹大脹滿，面色晦暗，形體消瘦，牙齦及鼻易出血，口干咽燥，心煩失眠，潮熱、盜汗，舌紅絳，少苔少或花剝，小便短少，脈弦細(xì)數(shù)等。同時(shí)均符合慢性肺源性心臟病慢性心功能不全[2]診斷標(biāo)準(zhǔn)：(1)慢性肺胸疾病或肺血管疾病主要根據(jù)病史、體征、心電圖、X 線，并可參考放射性同位素、超聲心動(dòng)圖、心電向量圖、肺功能或其他檢查判定；（2）右心功能不全；（3）肺動(dòng)脈高壓，右心室增大。所選66 例患者，男42 例，女24 例，年齡最小54 歲，最大80 歲,平均為72.5 歲。按1994 年美國(guó)紐約NYHA 心功能分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)予心功能分級(jí)：心功能Ⅱ級(jí)29 例，心功能Ⅲ級(jí)37 例。66例患者分為兩組：治療組32 例，對(duì)照組34 例，兩組在性別、年齡、病程、心功能分級(jí)等一般資料采用無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 給予口服氫氯噻嗪片25mg，一日兩次；螺內(nèi)酯片20mg，一日兩次；卡托普利片6.25mg，每日一次，第二周調(diào)整為12.5mg，每日一次；地高辛片0.125mg，每日一次。根據(jù)病情靈活調(diào)整藥物劑量，有時(shí)需要補(bǔ)鉀治療，療程2 周。

1.2.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上給予豬苓湯加味口服中藥湯劑?；痉饺缦拢贺i苓30 ～60g，茯苓30 ～60g，滑石30g，澤瀉30g，阿膠10g（烊化）。加減：乏力明顯者，加黃芪30g，西洋參10g；口干口渴者加天花粉10g，北沙參20g；腹脹者加厚樸20g，枳實(shí)10g；手足心熱，潮熱、盜汗者加知母10g，黃柏10g；瘀血重者加益母草30g，澤蘭20g；腰痛、腰膝酸軟者加桑寄生30g，牛膝20g。水煎服，一日兩次，每日一劑，療程2 周。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

按照1994 年美國(guó)紐約NYHA 心功能分級(jí)方法，評(píng)定心功能療效。顯效：心衰基本控制或心功能級(jí)別提髙2級(jí)以上；有效：心功能級(jí)別提髙1級(jí)，但達(dá)不到2級(jí)；無效：心功能級(jí)別提髙不足1級(jí)；惡化：心功能惡化1級(jí)或1級(jí)以上。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

2.結(jié)果

2.1 療效比較

兩組總有效率比較，治療組療效優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)，見表。

表 兩組臨床心功能療效比較[n(%)]

2.2 不良反應(yīng)

治療組出現(xiàn)低鉀血癥3 例，對(duì)照組出現(xiàn)低鉀血癥8 例差異不顯著，P ＞0.05?；颊叱霈F(xiàn)乏力、惡心、心悸等癥，經(jīng)口服氯化鉀片治療均得到緩解。

3.討論

慢性肺源性心臟病是多種肺系疾病影響到心臟，導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓，最終出現(xiàn)右心室增大，甚至出現(xiàn)右心功能不全，體循環(huán)瘀血為主要表現(xiàn)的一種疾病。該病如果出現(xiàn)慢性心功能不全常常會(huì)病情反復(fù)發(fā)作，時(shí)輕時(shí)重，遷延不愈，造成患者嚴(yán)重的思想和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，病死率、致殘率高。如何提高該病的治療效果是我們臨床醫(yī)務(wù)工作者長(zhǎng)期以來探討的問題之一。通過我們臨床觀察，慢性肺源性心臟病慢性心功能不全的患者，該類患者由于以下原因往往會(huì)造成出現(xiàn)中醫(yī)陰虛水停證證型的出現(xiàn)（1）由于肺病日久，陽病及陰，陰液不足，陰虛并出現(xiàn)水液內(nèi)停致陰虛水停證；（2）由于患者素體陰虛，肺病日久，陰虛及陽，致陽虛水泛，水液內(nèi)停出現(xiàn)陰虛水停證；（3）肺病日久，氣血陰陽不足，若陰液不足，久則生熱，更加耗傷津液，陰虛水熱互結(jié)而出現(xiàn)陰虛水停證；（4）醫(yī)源性治療問題引發(fā)出現(xiàn)陰虛水停證，由于長(zhǎng)期大劑量的應(yīng)用利尿劑，陰液過于耗損，激素或中藥溫燥、利濕太過致陰虛，加之水液內(nèi)停而出現(xiàn)陰虛水停證；（5）肺病日久，又感溫?zé)嵩镄?，致熱病后期陰液耗傷，而出現(xiàn)陰虛水熱互結(jié)而出現(xiàn)陰虛水停證。這類患者出現(xiàn)陰虛水停證，它不同于陽虛水停之治療，陽虛水停，由于水性屬寒，得陽則化；“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”，當(dāng)以溫藥振奮陽氣，蠲散水飲，故溫陽利水是治療陽虛水停之正治。但陰虛水停證由于滋陰有礙使之弊，利水有傷陰之虞，張仲景《傷寒論》之豬苓湯則開創(chuàng)了治療陰虛水停證的先河，對(duì)于陰虛水熱互結(jié)有很好的療效。該方用豬苓、茯苓、澤瀉淡滲而利水；阿膠滋其真陰，滑石清熱利水通淋；將滋陰藥與利水藥巧妙配伍，具有滋陰而不礙水，利水而不而不傷陰的功效。筆者在臨床上，對(duì)于慢性肺源性心臟病慢性心功能不全陰虛水停證采用豬苓湯加味，對(duì)于水停嚴(yán)重之患者，常常豬苓、茯苓各用至60g[3]，以期量大力專，利水滲濕功著?，F(xiàn)代藥理研究顯示：豬苓、茯苓對(duì)大鼠的利尿作用較西藥緩和，且作用之久，較為安全，同時(shí)，豬苓、茯苓對(duì)電解質(zhì)的影響相對(duì)較小，較為適合于高劑量長(zhǎng)療程應(yīng)用。

豬苓湯加味起到了滋陰清熱利水等效果，也印證了對(duì)電解質(zhì)影響較小的作用，只要臨床對(duì)于慢性肺源性心臟病慢性心功能不全陰虛水停證辨證準(zhǔn)確，靈活應(yīng)用千古經(jīng)方，效如桴鼓，值得同行予以借鑒并應(yīng)用。