丁培東 雷壽斌 陳曉 燕軍 張春 楊凱星

（畢節(jié)市中醫(yī)院 貴州 畢節(jié) 551700）

隨著人口老齡化加重，骨質(zhì)疏松作為“隱性殺手”作用導(dǎo)致“脆性骨折”增加，導(dǎo)致老年人生活自理能力下降，成為了更多老年人死亡的重要原因。目前，抗骨質(zhì)疏松西藥品種繁多，價(jià)格昂貴，且臨床效果欠佳。故中醫(yī)藥在治療老年性骨質(zhì)疏松方面，有獨(dú)到之處。

1.資料與方法

1.1 一般資料

本次共收集了100例患者，隨機(jī)單盲分成 PVP（椎體成形）、PKP（椎體后凸成形）治療的對(duì)照組和內(nèi)服補(bǔ)骨方+PVP、PKP治療的治療組，每組各50 例。對(duì)照組年齡為76.42±6.03 歲，其中男性14 例，女性36 例；治療組年齡為75.22±5.38 歲，其中男性13 例，女性37 例，入院檢查無(wú)PVP、PKP 及內(nèi)服中藥禁忌癥。

納入標(biāo)準(zhǔn)：A、60 歲以上的患者；B、符合老年骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)；C、無(wú)明顯肝腎功能衰竭，心肺功能能支持患者俯臥；D、同意配合治療患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：A、影像學(xué)顯示椎體后壁骨折，骨塊突入椎管的；B、年齡＜60歲的；C、伴有嚴(yán)重肝、腎、心、肺功能衰竭，隨時(shí)有生命危險(xiǎn)者；D、患有神經(jīng)功能不全的；E、MRI 提示為陳舊性椎體骨折。撤出標(biāo)準(zhǔn)：A、患者經(jīng)PVP 或PKP 手術(shù)治療術(shù)中或術(shù)后，出現(xiàn)骨水泥滲漏中毒、脊髓神經(jīng)受損或傷口感染等。B、患者內(nèi)服補(bǔ)骨方出現(xiàn)惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，或內(nèi)服阿侖瞵酸鹽，鈣爾奇等出現(xiàn)不良反應(yīng)及患者出現(xiàn)肝、腎等功能惡化等。C、患者及家屬治療過程中不配合治療的。D、患者在治療過程中死亡的。

診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)： A、患者年齡60 周歲以上；B、經(jīng)X 線，骨密度檢測(cè)確診骨質(zhì)疏松并椎體骨質(zhì)疏松性骨折；C、經(jīng)X 線、CT 檢查椎體骨折，但患者椎體后壁完整，無(wú)繼發(fā)椎管狹窄及脊髓神經(jīng)功能損傷；D、經(jīng)MRI 檢查椎體骨折為新鮮骨折。（2）中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：老年患者，可有外傷史，或無(wú)明顯外傷史，現(xiàn)感胸腰痛并腰部活動(dòng)受限，腰膝酸軟，同時(shí)伴有納差，氣短等，舌質(zhì)淡紅或白、或稍黃，苔白膩或苔少，脈沉弱等。

1.2 方法

補(bǔ)骨方組成：黨參10g、黃芪20g、升麻8g、柴胡8g、白術(shù)10g、茯苓10g、甘草6g、熟地10g、山藥8g、山萸肉8g、枸杞子10g、杜仲10g、當(dāng)歸10g、川芎12g、菟絲子10g、牛膝10g、骨碎補(bǔ)12g、續(xù)斷12g、白芍10g、枳實(shí)8g。水煎服，每日一付、每付三次。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）治療前后骨密度測(cè)定值；（2）治療前后Barthel Index（巴塞爾指數(shù)）；（3）治療前后ALP（堿性磷酸酶）及肝腎功能變化；（4）治療過程中是否有惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。

療效標(biāo)準(zhǔn)：臨床痊愈：胸腰痛完全消失，翻身活動(dòng)自如，飲食恢復(fù)，無(wú)氣短等，Barthel Index 為100 分。顯效：胸腰痛完全消失，翻身活動(dòng)障礙較治療前明顯好轉(zhuǎn)，飲食恢復(fù)，無(wú)氣短等，Barthel Index 為61 ～99 分，能獨(dú)立完成部分日?；顒?dòng)，但需一定幫助。有效：胸腰痛較治療前有好轉(zhuǎn)，翻身活動(dòng)輕微受限，Barthel Index 為41 ～60 分，需要極大幫助才能完成日常生活活動(dòng)；飲食情況可。無(wú)效：胸腰痛及翻身活動(dòng)仍同治療前，Barthel Index 為≤40 分，大部分日常生活活動(dòng)不能完成或完全需人照料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS17.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，符合正態(tài)分布及方差齊性，用兩組獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)分布，選擇非參數(shù)Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。對(duì)計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。P ＜0.05 為有統(tǒng)計(jì)意義。

2.結(jié)果

2.1 治療前，兩組性別、年齡、骨密度T、Barthel Index 及ALP 分析比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。治療后，兩組T 與ALP比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組Barthel Index統(tǒng)計(jì)比較P=0.464，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與治療前比較，兩組Barthel Index 均明顯改善，治療組前后差異顯著。見表1。

2.2 兩組治愈率經(jīng)校正χ2檢驗(yàn)，P=0.523，兩組療效無(wú)顯著差異（P ＞0.05），見表2。

表1 兩組治療前后情況及觀察指標(biāo)（±s）

表1 兩組治療前后情況及觀察指標(biāo)（±s）

組別 例數(shù) 性別 年齡（歲） 骨密度T Barthel Index ALP男 女 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 50 14 36 76.42±6.03 2.90±0.29 2.63±0.23 59.2±3.83 91.5±4.32 91.48±18.05 105.84±18.12治療組 50 13 37 75.22±5.38 2.87±0.25 2.53±0.25 59.40±4.24 92.20±4.65 91.78±18.44 123.01±19.59

3.討論

老年性骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折(osteoporoticv ertebral compression fractures，OVCF)，治療已成為全世界一個(gè)棘手的問題，根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查[1]，2010 年我國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折患者達(dá)233 萬(wàn)，其中髖部骨折36 萬(wàn)，椎體骨折111 萬(wàn)，其他骨質(zhì)疏松性骨折86 萬(wàn)，為此醫(yī)療支出649 億元。據(jù)預(yù)測(cè)，至2050 年，我國(guó)骨質(zhì)疏松性骨折患病人數(shù)將達(dá)599 萬(wàn)，相應(yīng)的醫(yī)療支出高達(dá)1745 億元[2]。每年全世界為此支出的醫(yī)療費(fèi)是昂貴的，同時(shí)因受藥物使用適應(yīng)癥、禁忌癥及時(shí)限限制，使得一部分病人受到使用限制。

表2 兩組臨床效果效果（n）

“老年性骨質(zhì)疏松椎體壓縮性骨折”雖在中醫(yī)典籍里無(wú)此提法，但在《黃帝內(nèi)經(jīng)》早已有描述“腎氣熱則腰脊不舉，骨枯而髓減，發(fā)為骨痿”的經(jīng)典論斷，在當(dāng)下，大家都一致認(rèn)為OVCF 就是屬于中醫(yī)“痹病”、“骨痿”及“骨瘺”范疇。發(fā)病病機(jī)為精血不足，腎虛為主，與肝、脾不足相關(guān)，故從補(bǔ)腎為主，調(diào)理肝脾為輔進(jìn)行辯證論治，如丁桂芝等采用隨機(jī)法觀察經(jīng)驗(yàn)方(由熟地黃、淫羊藿，山茱萸等組成)和鈣劑治療絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥，結(jié)果提示熟地黃、淫羊藿、山茱萸等補(bǔ)益肝腎藥物可用于治療骨質(zhì)疏松癥,其作用機(jī)制可能與這些藥物具有使骨代謝活動(dòng)增強(qiáng)、骨基質(zhì)增多(或分解減少)等作用有關(guān)[3]；吳東生等依據(jù)治療方法分為使用復(fù)方中藥強(qiáng)骨飲為觀察組，未使用復(fù)方中藥強(qiáng)骨飲為對(duì)照組進(jìn)行臨床觀察，最后得出復(fù)方中藥強(qiáng)骨飲治療可有效改善 OVCF 患者骨代謝及骨密度，有利于減輕患者疼痛感及促進(jìn)患者骨折愈合[4]；梁?jiǎn)?，徐祿基，周啟付等，按照隨機(jī)表法予補(bǔ)腎益精湯聯(lián)合PKP 治療OVCF，得出此方法可有效改善骨代謝，緩解疼痛[5]；除選用中藥治療外，有的臨床工作者也選用“中醫(yī)正骨”理念與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)及方法治療O V C F 患者，如吳釩等，使用中醫(yī)正骨結(jié)合椎體后凸成形術(shù)治療OVCF，不僅緩解患者疼痛，而且同時(shí)能夠降低的骨水泥滲漏率、改善術(shù)后椎體高度的恢復(fù)[6]；又如劉建[7]等將中醫(yī)過伸牽引震動(dòng)手法結(jié)合椎體成形術(shù)治療OVCF，同樣不僅達(dá)到緩解疼痛目的，也能恢復(fù)病椎高度。

本研究采用自擬補(bǔ)骨方，其中黨參、黃芪、升麻、柴胡、白術(shù)、茯苓健脾益氣，升陽(yáng)舉陷。熟地、山藥、山萸肉、枸杞子、菟絲子茲補(bǔ)腎精，杜仲、牛膝、骨碎補(bǔ)共湊補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，甘草調(diào)和諸藥。續(xù)斷既補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，同時(shí)能行血脈，消腫止痛，療傷續(xù)折。當(dāng)歸、川芎為傷科用藥，共湊活血化瘀、消腫之效。白芍補(bǔ)肝陰，柔肝治療。枳實(shí)助柴胡、白芍疏肝理氣，以達(dá)到肝脾腎共補(bǔ)之效。結(jié)果顯示兩組經(jīng)治療后測(cè)量骨密度T、ALP 及Barthel Index 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較，提示內(nèi)服補(bǔ)骨方在影響患者骨密度及ALP 方面變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，證明內(nèi)服補(bǔ)骨方可促進(jìn)老年性椎體壓縮性骨折患者成骨細(xì)胞活動(dòng)，但在影響患者生活自理能力方面無(wú)顯著差異，故治療老年性椎體壓縮性骨折方面，仍需選擇PVP、PKP 來改善患者生活自理能力。同樣，觀察兩組療效評(píng)價(jià)，兩組雖在治愈率、顯效率數(shù)字有所不同，但因有效率和無(wú)效率為0 例，勝下的都為顯效及治愈，經(jīng)四格表卡方檢驗(yàn)，其結(jié)果顯示兩組臨床效果無(wú)明顯差別，再次證實(shí)，該類患者經(jīng)PVP、PKP 治療效果不僅明顯，且其它方法仍不能代替，作為祖國(guó)醫(yī)學(xué)的自擬補(bǔ)骨方，應(yīng)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的PVP、PKP 技術(shù)結(jié)合，以達(dá)到促進(jìn)成骨的同時(shí)，也提高患者生活自理能力，標(biāo)本兼治。

為有效提高O V C F 的治療的療效，須依據(jù)患者情況及禁忌癥，依據(jù)《中國(guó)老年骨質(zhì)疏松癥診療指南》（2018）規(guī)定，選擇鈣劑、維生素D 或活性維生素D、雙膦酸類藥物、雷洛昔芬、維生素K2、降鈣素類藥物及甲狀旁腺素類似物等，并對(duì)肌酐清除率＜35mL/min 的老年骨質(zhì)疏松癥患者，可在基礎(chǔ)用藥的基礎(chǔ)上依據(jù)患者病情考慮使用活性維生素D 及類似物和維生素K2(1B)；并建議予雙膦酸類藥物與甲狀旁腺素類似物進(jìn)行序貫治療，且本《指南》也將仙靈骨葆膠囊等中成藥列入到建議使用之中[8]。同時(shí)嚴(yán)格按椎體成形術(shù)操作技術(shù)適應(yīng)癥、禁忌癥進(jìn)行治療，但在椎體強(qiáng)化中，更多專家[9]認(rèn)為PKP 治療骨水泥滲漏率低于P V P，但更多的專家認(rèn)為骨水泥滲漏與注入量有關(guān)[10]、Nieuwenhuijse 等[11]研究計(jì)算出PVP 術(shù)后最佳骨水泥體積分?jǐn)?shù)為 24%。按照這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)做好術(shù)前測(cè)量、量化術(shù)中骨水泥注入量可降低骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)。陳斌彬等[12]，通過檢索文獻(xiàn)，綜述得出骨水泥漏與骨水泥注射量、病椎情況、操作過程、骨水泥黏稠度、骨密度、骨水泥彌散類型等相關(guān)。椎體強(qiáng)化治療OVCF 引起的疼痛在臨床上得到普遍認(rèn)同，在這里就不再闡述。

綜上所述，OVCF 治療，不僅要選用以手術(shù)操作為基礎(chǔ)的椎體強(qiáng)化術(shù)緩解疼痛，同時(shí)也要按相關(guān)指南選擇現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果的抗骨質(zhì)疏松藥物鞏固治療，并且結(jié)合祖國(guó)醫(yī)學(xué)成果，辯證使用中醫(yī)藥物以提高抗骨質(zhì)疏松療效。本次研究，雖內(nèi)服補(bǔ)骨方+PVP、PKP 治療方案與PVP、PKP 組在Barthel Index 無(wú)顯著差異，這也是肯定了椎體強(qiáng)化對(duì)OVCF 患者止痛療效，其結(jié)果與其他研究結(jié)果基本上一致。