文玉蘭

( 柳州市工人醫(yī)院 廣西 柳州 545000）

肺癌是中國發(fā)病率及病死率最高的惡性腫瘤[1]。早期發(fā)現(xiàn)，通過外科手術(shù)切除病灶肺癌治療的主要方案，也是改善預(yù)后的關(guān)鍵。但如患者在術(shù)前出現(xiàn)重度肺通氣功能障礙，患者肺功能可大幅度降低，加之手術(shù)創(chuàng)傷，可導(dǎo)致患者發(fā)生呼吸衰竭，甚至威脅生命安全。重度肺通氣功能障礙也被認(rèn)為是胸外科手術(shù)禁忌癥[2]。隨著胸腔鏡技術(shù)的發(fā)展與完善，其在胸外科的應(yīng)用迅速增加，其具有創(chuàng)傷小、疼痛低及術(shù)后恢復(fù)時(shí)間短等優(yōu)勢，但患者術(shù)后心、肺功能損傷、感染等并發(fā)癥的發(fā)生率較高[3]。近年研究顯示，肺功能訓(xùn)練可讓重度通氣肺癌患者受益，降低手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率并促進(jìn)患者康復(fù)。我科針對重度肺通氣功能障礙制定了針對性肺功能訓(xùn)練護(hù)理方案，現(xiàn)將具體內(nèi)容及效果總結(jié)如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018 年2 月—2019 年8 月我院心胸外科行肺癌根治術(shù)的患者為研究對象。研究對象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲；（2）經(jīng)臨床、影像及病理確診為肺癌；（3）術(shù)前肺功能檢查提示重度通氣功能障礙，即第1 秒用力呼氣容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）＜40%；（4）患者經(jīng)心胸外科、麻醉科醫(yī)師術(shù)前評估可耐受胸外科手術(shù)。研究對象排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他器官系統(tǒng)的嚴(yán)重合并癥；（2）嚴(yán)重缺氧、紫紺患者；（3）患者不符合肺癌根治術(shù)指征。本次研究累計(jì)納入52 例符合標(biāo)準(zhǔn)的肺癌患者，年齡37 ～78 歲，平均年齡59.3±9.2 歲；男性34 例，女性28 例；病理分型：鱗癌24 例，腺癌26 例，腺鱗癌2 例；肺癌分期：Ia期6 例，Ib 期10 例，Ⅱa 期21 例，Ⅱb 期15 例。采用數(shù)字隨機(jī)分組方法，將研究對象隨機(jī)分為干預(yù)組與對照組，每組26 例。干預(yù)組與對照組在年齡、性別、吸煙史、病理分型、疾病分期等基線資料不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05）。

1.2 方法

對照組患者采用常規(guī)肺功能訓(xùn)練方案，包括（1）術(shù)前準(zhǔn)備：告知戒煙至少2周，指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸、腹式呼吸及咳痰。（2）術(shù)后指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)行肺功能鍛煉；進(jìn)行有效咳嗽，保持痰液引流及呼吸道通暢；術(shù)后保持吸氧，維持血氧飽和度（SPO2）＞95%。干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上進(jìn)行肺功能訓(xùn)練護(hù)理，主要內(nèi)容包括（1）術(shù)前護(hù)理：患者術(shù)前2 周即開始進(jìn)行強(qiáng)化干預(yù)。運(yùn)用我科多媒體制作的系統(tǒng)性呼吸功能操作視頻進(jìn)行干預(yù)，多媒體操作視頻具有直觀性、形象性，能有效的根據(jù)患者耐受能力進(jìn)行呼吸功能訓(xùn)練，主要方式包括有效的深呼吸及咳嗽咳痰、吹氣球、爬樓梯，20min/次，每天2 次，出現(xiàn)通氣障礙癥狀加重、頭暈等癥狀時(shí)停止，緩解后可恢復(fù)訓(xùn)練。2 周后采用Spirolab Ⅲ肺功能儀進(jìn)行肺功能監(jiān)測對比。（2）術(shù)后護(hù)理：肺功能鍛煉采用循序漸進(jìn)式方案，術(shù)后第1d 開始呼吸功能訓(xùn)練，原地踏步鍛煉，吹氣球、及有效的深呼吸及咳嗽咳痰；術(shù)后第2d 協(xié)助患者帶管下床活動(dòng)，平行走200m,每天3 次，每次15min；術(shù)后第5 天爬樓梯，方法同術(shù)前；術(shù)后護(hù)理根據(jù)患者耐受情況進(jìn)行鍛煉時(shí)間調(diào)整。

1.3 評價(jià)指標(biāo)

本次研究評價(jià)指標(biāo)如下：（1）術(shù)前肺功能，評價(jià)術(shù)前2 周與術(shù)前1d 患者肺功能變化，采用Spirolab Ⅲ肺功能儀進(jìn)行肺功能監(jiān)測，包括FVC、FEV1、最大通氣量（MVV）及一氧化碳彌散總量（DLCO）；采用肺功能檢測儀監(jiān)測千克攝氧量（VO2）與氧脈搏（O2Pulse）。（2）術(shù)后康復(fù)時(shí)間，包括機(jī)械通氣時(shí)間、氧氣支持時(shí)間及住院時(shí)間。（3）術(shù)后并發(fā)癥。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本次研究數(shù)據(jù)分析均采用SPSS22.0 軟件。組間定量資料采用t 檢驗(yàn)，組間分類資料比較采用χ2檢驗(yàn)。

2.結(jié)果

2.1 術(shù)前肺功能變化

術(shù)前2 周干預(yù)組與對照組肺功能指標(biāo)均不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P ＞0.05）；術(shù)前1d 復(fù)測結(jié)果顯示，干預(yù)組患者FVC、MVV、DLCO、VO2及O2Pulse 顯著高于對照組（P ＜0.05），見表1。

表1 術(shù)前肺功能變化（±s）

表1 術(shù)前肺功能變化（±s）

指標(biāo) 術(shù)前2 周 術(shù)前1d干預(yù)組 對照組 P 干預(yù)組 對照組 P FVC（L） 2.38±0.56 2.41±0.44 ＞0.05 2.68±0.44 2.36±0.49 ＜0.05 FEV1（L） 1.23±0.31 1.26±0.26 ＞0.05 1.28±0.30 1.25±0.24 ＞0.05 MVV（L） 45.54±10.28 46.08±9.27 ＞0.05 52.84±11.26 47.15±8.59 ＜0.05 DLCO（ml/min·mHg） 16.85±3.86 17.13±3.16 ＞0.05 20.14±3.28 16.88±2.89 ＜0.05 VO2（ml/kg） 19.88±5.84 19.57±4.92 ＞0.05 24.85±4.92 20.59±3.81 ＜0.05 O2Pulse（ml/min·次） 10.21±2.94 10.06±2.14 ＞0.05 11.25±2.56 9.76±1.87 ＜0.05

2.2 術(shù)后康復(fù)

干預(yù)組術(shù)后機(jī)械通氣時(shí)間、氧氣支持時(shí)間及住院時(shí)間顯著短于對照組（P ＜0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后機(jī)械通氣、氧氣支持及住院時(shí)間比較（±s）

表2 兩組術(shù)后機(jī)械通氣、氧氣支持及住院時(shí)間比較（±s）

指標(biāo) 干預(yù)組 對照組 t P機(jī)械通氣時(shí)間（h） 11.42±4.21 18.46±3.88 6.270 ＜0.001術(shù)后氧氣支持（h） 74.32±25.68 93.21±28.44 2.514 0.015住院時(shí)間（d） 7.21±2.13 8.92±2.37 2.736 0.009

2.3 術(shù)后并發(fā)癥

干預(yù)組與對照組術(shù)后肺部感染、肺不張、呼吸衰竭等并發(fā)癥發(fā)生率分別為11.54%（3/26）與34.62%（9/26），干預(yù)組顯著較低于對照組（χ2=3.900,P=0.048）。

3.討論

重度肺通氣功能障礙患者肺功能顯著降低，在肺葉切除術(shù)肺容量進(jìn)一步縮小，通氣/灌注比例下降，可加重機(jī)體缺氧，導(dǎo)致不良預(yù)后。胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)時(shí)，患者行全麻下單肺通氣，手術(shù)位置肺組織萎縮，導(dǎo)致對側(cè)肺組織過度通氣，提升了肺損傷風(fēng)險(xiǎn)。此外，手術(shù)導(dǎo)致肺部創(chuàng)傷與氣道黏膜功能異常，術(shù)后可出現(xiàn)分泌物的大量增加，如不及時(shí)排除可增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)，甚至出現(xiàn)肺不張與呼吸衰竭[5]。因此，在既往臨床中，重度肺通氣功能障礙是肺癌根治術(shù)的禁忌癥。近年，胸腔鏡技術(shù)與肺功能康復(fù)技術(shù)迅速發(fā)展，胸腔鏡下肺癌根治術(shù)降低了手術(shù)創(chuàng)傷，而肺功能訓(xùn)練可輔助患者達(dá)到手術(shù)指征的觀點(diǎn)也得到了廣泛認(rèn)可[6]。肺康復(fù)訓(xùn)練以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，建立多學(xué)科方式進(jìn)行健康教育、營養(yǎng)支持、運(yùn)動(dòng)鍛煉及心理支持的綜合護(hù)理方案[7]。因此，針對重度肺通氣功能障礙肺癌患者進(jìn)行術(shù)前強(qiáng)化肺功能訓(xùn)練具有重要意義。

本次，通過術(shù)前強(qiáng)化肺功能有效提升患者術(shù)前的肺功能。通過多媒體呼吸功能訓(xùn)練、爬樓梯、吹氣球等綜合方式有效改善了患者呼吸肌狀態(tài)與肺換氣功能，F(xiàn)VC 與MVV 顯著上升,DLCO 較術(shù)前2 周顯著上升，且顯著高于對照組。此外，術(shù)前肺功能訓(xùn)練有效改善了患者運(yùn)動(dòng)心肺功能。運(yùn)動(dòng)心肺功能時(shí)反應(yīng)患者心肺狀態(tài)最終指標(biāo)，本次研究顯示患者術(shù)前VO2及O2Pulse 顯著上升，提示肺功能訓(xùn)練可促進(jìn)CO2排除，降低體內(nèi)酸性物質(zhì)，為手術(shù)提供更佳的機(jī)體狀態(tài)[8]。術(shù)后持續(xù)的運(yùn)動(dòng)康復(fù)及肺功能訓(xùn)練促進(jìn)患者機(jī)體恢復(fù)，也契合了快速康復(fù)外科理念，在促進(jìn)患者功能康復(fù)的同時(shí)減少了疼痛、感染及術(shù)后不良反應(yīng)，進(jìn)而保障患者圍手術(shù)期安全性，有效縮短住院時(shí)間。

綜上，強(qiáng)化肺功能訓(xùn)練可有效改善重度肺通氣功能障礙肺癌患者術(shù)前肺功能，并促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，具有較高的應(yīng)用價(jià)值。