光俊榮

（臨汾市人民醫(yī)院 山西 臨汾 041000）

大面積腦梗死是指兩個(gè)以上腦葉或梗死面積大于20cm2的梗死。在腦梗死疾病中所占比例在10%～15%。大面積腦梗死后，繼發(fā)嚴(yán)重腦水腫，導(dǎo)致顱內(nèi)壓急劇進(jìn)行性增高，這也是促使病情急劇惡化的主要因素。盡管內(nèi)科保守治療對(duì)部分患者有效，但病死率較高，可達(dá)80%[1]。去骨瓣減壓術(shù)能有效挽救患者的生命,而手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇也關(guān)系到手術(shù)效果及患者預(yù)后。有研究發(fā)現(xiàn)，早期手術(shù)可有效降低顱內(nèi)壓,改善梗死面積，從而促進(jìn)患者康復(fù)。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2016 年1 月—2019 年2 月CT 或MRI 證實(shí)為大面積腦梗死且接受去骨瓣減壓手術(shù)治療的患者60 例，隨機(jī)分為兩組，患者均為急性起病意識(shí)障礙，伴一側(cè)偏癱或失語(yǔ)癥狀,均于發(fā)病后24 h內(nèi)入院接受治療，排除嚴(yán)重心肺功能異常及嚴(yán)重凝血功能異常者。其中對(duì)照組30 例：男性16 例，女性14 例，年齡58.5 ～72 歲，平均（60.25±8.12）歲。觀察組30 例：男性18 例，女性12 例，年齡59 ～73 歲，平均（62.56±7.85）歲。比較兩組患者一般資料，可比性較高。

1.2 方法

所有患者均給予脫水降顱壓、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、改善循環(huán)等內(nèi)科治療。

對(duì)照組在患者腦疝后進(jìn)行手術(shù)治療，觀察組在患者腦疝前展開(kāi)手術(shù)。

手術(shù)方法：在顴弓上耳屏前1cm 起至前額發(fā)際行大弧形手術(shù)切口，控制性階梯式顱內(nèi)減壓的手術(shù)方法。骨窗前界至額極，下界平顴弓，后到乳突前方，上近矢狀竇旁。將蝶骨嵴向深部咬除，顯露蝶骨平臺(tái)及顳窩后。骨窗大小約12cm×15cm，放射狀剪開(kāi)硬膜。打開(kāi)外側(cè)裂及術(shù)野的部分蛛網(wǎng)膜，顳肌均貼附于蛛網(wǎng)膜表面，并與硬腦膜緣減張縫合。術(shù)后給予患者脫水、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)、抑酸、補(bǔ)液擴(kuò)容、并發(fā)癥預(yù)防等治療措施。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 觀察兩組術(shù)后病死率情況；

1.3.2觀察治療后神經(jīng)功能缺損、日常生活能力改善情況[2]；評(píng)價(jià)神經(jīng)功能缺損采用卒中量表（NIHSS）進(jìn)行，評(píng)價(jià)日常生活能力用（ADL）量表。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 病死率

觀察組病死率為6.6%，對(duì)照組為26.0%，兩組差異顯著（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組術(shù)后病死率比較

2.2 神經(jīng)功能缺損、日常生活能力改善情況

觀察組NIHSS 評(píng)分低于對(duì)照組，ADL 評(píng)分高于對(duì)照組，P ＜0.05。見(jiàn)表2。

表2 神經(jīng)功能缺損、日常生活活動(dòng)能力（±s，分）

表2 神經(jīng)功能缺損、日常生活活動(dòng)能力（±s，分）

組別 n NIHSS 評(píng)分 ADL 評(píng)分觀察組 28 10.00±1.14 75.24±8.11對(duì)照組 22 18.00±3.25 60.00±9.05 t 12.1375 6.2681 P＜0.05 ＜0.05

3.討論

大面積腦梗死以后伴發(fā)的腦水腫是極其嚴(yán)重的，患者顱內(nèi)壓急劇增高，且伴有腦水腫、腦疝，從而導(dǎo)致患者意識(shí)、神經(jīng)功能出現(xiàn)障礙。單純依靠有限的顱腔容積自身代償遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠[2]。

去骨瓣開(kāi)顱減壓術(shù)是搶救大面積腦梗死患者生命的有效手段.但對(duì)已經(jīng)發(fā)生缺血壞死腦組織及相關(guān)神經(jīng)功能的喪失是無(wú)效的，但術(shù)后使顱內(nèi)壓下降，提高了腦灌注壓，它能創(chuàng)造一個(gè)改善顱內(nèi)血供的基本條件，避免剩余腦組織及功能的進(jìn)一步損害。所以，明確大面積腦梗死的患者，越早期手術(shù)，在已經(jīng)缺失的神經(jīng)功能越少的基礎(chǔ)上，所能挽救的神經(jīng)組織及功能則越多。本組患者術(shù)中顳肌貼敷腦表面，可在顳肌血管與腦表面形成新的血管吻合.易于建立腦側(cè)支循環(huán)，增加局部腦組織供血、供氧。改善腦組織的血液循環(huán)，有利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，顯著降低患者的病死率[3]。

以往認(rèn)為去骨瓣減壓僅僅是一種搶救生命的手術(shù)方式，多以腦疝作為手術(shù)指征。但臨床發(fā)現(xiàn)，在大面積腦梗死后早期行去骨瓣減壓手術(shù)，可顯著降低患者的病死率，預(yù)后明顯改善，因此手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇對(duì)大面積腦梗死患者的治療效果十分關(guān)鍵[4].回顧性分析我院60 例大面積腦梗死手術(shù)患者，觀察組手術(shù)指征(1)患者經(jīng)積極的內(nèi)科治療意識(shí)障礙進(jìn)行性加重，而處于腦疝前期；(2)頭顱CT 或MRI 顯示大面積腦梗死和腦水腫，中線結(jié)構(gòu)移位≥5mm，環(huán)池池受壓。結(jié)果示：（1）觀察組病死率為6.6%，對(duì)照組為26.6.0%，早期手術(shù)后病死率下降明顯，P ＜0.05。（2）治療后觀察組NIHSS評(píng)分低，ADL評(píng)分高，預(yù)后情況較好，P ＜0.05。

綜上，早期行去大骨瓣減壓術(shù)效果顯著，能降低病死率，減少對(duì)腦組織的損害，保護(hù)神經(jīng)功能盡快恢復(fù)。