王嘯 劉建 陳劍 熊焱正

（安慶市立醫(yī)院心胸外科 安徽 安慶 246000）

前縱隔腫瘤是胸部常見疾病，以胸部悶痛、呼吸不暢為主要臨床表現(xiàn)，對患者正常生活造成一定影響[1]。與傳統(tǒng)胸骨切開術(shù)相比，目前的胸腔鏡手術(shù)具有愈合快、創(chuàng)口小、術(shù)后疼痛輕等優(yōu)勢[2]。臨床上多采用經(jīng)左胸或右胸腹腔鏡下術(shù)式，但有研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中腫瘤背側(cè)視野不佳，無法完全暴露雙邊視野，導(dǎo)致無法完全切除縱隔腫瘤背側(cè)周圍組織[3]。因此本研究旨在探討劍突下切口胸腔鏡手術(shù)治療前縱隔腫瘤的效果，分析其臨床價(jià)值，具體報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月—2019 年12 月我院胸外科收治的前縱隔腫瘤患者15 例，其中男10 例，女5 例，年齡33 ～66 歲，平均年齡（42.38±10.17）歲。按照手術(shù)方式不同隨機(jī)分為對照組（行單側(cè)胸腔鏡手術(shù)）6 例和觀察組（行劍突下胸腔鏡手術(shù)）9 例。所有患者病例資料完整。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)前經(jīng)胸部CT 平掃和增強(qiáng)確診為前縱隔腫瘤，與周圍組織、器官、大血管界限分明，無明顯粘連，未主動脈、氣管等周圍器官組織，無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；腫瘤直徑＜5cm；BMI ＜25kg/m2；符合手術(shù)指征者；簽署知情同意書者。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 胸部CT 平掃和增強(qiáng)示腫瘤與周圍器官組織緊密粘連，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；有胸部、縱隔手術(shù)史者；不能耐受手術(shù)者；合并心、腦、肝、腎等臟器嚴(yán)重疾病者。

1.3 手術(shù)方法

1.3.1 對照組 采用經(jīng)右胸入路胸腔鏡手術(shù)方式：氣管插管全麻后，患者取右側(cè)抬高45°側(cè)臥位，右上肢上抬固定于手架，常規(guī)消毒鋪巾，右側(cè)腋中線第7 肋間切1.5cm 切口，置入12mmTrocar 為觀測孔，右側(cè)鎖骨中線第5 肋間切2.5cm 切口為主操作孔，右側(cè)腋前線第3 肋間切5mm 切口，置入5mmTrocar 為副操作孔，用電凝鉤在右側(cè)膈神經(jīng)前方、心包前方、胸骨后方自下而上分離胸腺組織，顯露出左側(cè)無名靜脈后，沿左無名靜脈下方解剖分離出胸腺靜脈，用超聲刀切斷胸腺靜脈，避免左側(cè)無名靜脈損傷，將部分胸腺組織連同胸腺囊腫全部切除，自主操作孔取出。術(shù)野確切止血后，用止血紗布覆蓋手術(shù)創(chuàng)面，切口內(nèi)置胸腔引流管一根自監(jiān)視孔引出，膨肺后縫合各切口。

1.3.2 觀察組 采用劍突下入路胸腔鏡手術(shù)方式：氣管插管全麻后，患者取平臥位，常規(guī)消毒鋪巾后，在劍突下做2cm 切口，逐層分離至劍突，沿劍突后鈍性分離至胸腔，再在手指引導(dǎo)下，右、左肋緣下做長約5mm 切口，置入5mmTrocar 為主、副操作孔，在劍突下切口內(nèi)置入12mmTrocar，為觀察孔，接人工氣胸機(jī)，設(shè)置壓力8cmH2O。自兩側(cè)膈神經(jīng)前方與胸骨后方切開縱隔胸膜，自下向上沿心包分離胸腺組織，注意保護(hù)兩側(cè)膈神經(jīng)以及左側(cè)無名靜脈不受損傷，以左右膈神經(jīng)為界完整切除全胸腺及脂肪組織，術(shù)野徹底止血，于左右胸腔各置8.5 號胸管一根，自兩側(cè)肋緣下操作孔引出，膨肺后逐層縫合劍突下切口。

1.4 觀察指標(biāo)

比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后總引流量、胸引流管保留時(shí)間、疼痛評分的差異，其中疼痛評分均采用視覺模擬疼痛量表（VAS）。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t 檢驗(yàn)，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組臨床各指標(biāo)比較

兩組患者出血量、術(shù)后總引流量、胸引流管保留時(shí)間比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；觀察組手術(shù)時(shí)間長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），考慮與劍突下切口胸腔鏡手術(shù)剛開展、處于起步階段有關(guān)；觀察組疼痛評分低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05），見表。

表 兩組臨床各指標(biāo)比較（±s）

表 兩組臨床各指標(biāo)比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間（min） 出血量（ml） 術(shù)后總引流量（ml） 胸引流管保留時(shí)間（d） 疼痛評分（分）觀察組 9 144.44±40.19 50.00±21.79 236.11±133.60 4.44±1.51 2.31±1.22對照組 6 85.83±18.28 36.67±15.06 366.67±263.94 4.33±0.82 5.17±1.89 t 3.319 1.298 1.275 0.162 3.586 P 0.006 0.217 0.225 0.874 0.003

3.討論

前縱隔腫瘤早期臨床癥狀不明顯，患者確診時(shí)多需外科手術(shù)治療[4]。目前經(jīng)胸側(cè)或雙側(cè)肋間入路胸腔鏡術(shù)是臨床治療前縱隔腫瘤的主要手術(shù)方式之一，但經(jīng)胸側(cè)入路胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術(shù)無法完全切除心前區(qū)下縱隔神經(jīng)和脂肪組織，有研究發(fā)現(xiàn)縱隔神經(jīng)和脂肪組織的徹底切除對患者預(yù)后具有重要作用[5]。同時(shí)由于經(jīng)雙側(cè)肋間胸腔鏡手術(shù)通常需要單肺通氣以提供手術(shù)視野，但單肺通氣將會增加患側(cè)肺部感染的概率，引發(fā)急性呼吸窘迫綜合征、急性肺損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，不利于患者的預(yù)后[6]。Suda等學(xué)者[7]于2014 年提出經(jīng)劍突下行前縱隔腫瘤切除手術(shù)能夠更好地暴露膈神經(jīng)，切除范圍可至胸骨上窩，減少對肋間神經(jīng)的損傷，對患者呼吸和循環(huán)功能的影響較小。

相關(guān)研究結(jié)果顯示[8]，劍突下入路術(shù)后引流量少于經(jīng)側(cè)胸手術(shù)，原因?yàn)閯ν幌氯肼沸厍荤R術(shù)前建立的人工氣胸使周圍組織得到一定程度的疏松，減少了對胸部周圍組織的損傷，同時(shí)術(shù)中無需單肺通氣以充分暴露無名靜脈、膈神經(jīng)等重要手術(shù)視野，縱隔內(nèi)的積液能夠在胸膜腔的負(fù)壓作用下進(jìn)入胸膜腔從而被快速吸收，因此術(shù)后胸腔積液的滲出量明顯減少。但本研究顯示兩者差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，分析原因可能是劍突下入路采用雙側(cè)胸腔內(nèi)留置胸管，引流雙側(cè)胸腔內(nèi)積液。而側(cè)胸入路，為單側(cè)胸腔內(nèi)留置引流管，對側(cè)胸腔內(nèi)積液未充分引流出。

同時(shí)本結(jié)果中，觀察組疼痛評分低于對照組，分析原因可能是劍突下組織神經(jīng)分布少，且避免肋間神經(jīng)的壓迫和損傷，有利于減輕患者術(shù)后的疼痛感。本研究中觀察組手術(shù)時(shí)間長于對照組，分析原因可能是：1.劍突下入路胸腔鏡手術(shù)若不使用胸骨拉鉤增加前縱隔間隙，由下往上解剖前縱隔組織，操作視野局限，器械間相互干擾明顯，增加了手術(shù)難度。2.劍突下胸腔鏡手術(shù)需要一定的學(xué)習(xí)曲線，同時(shí)需要術(shù)者有豐富的微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，由于該項(xiàng)技術(shù)的開展在我院尚處于起步階段，因此手術(shù)時(shí)間長于經(jīng)胸側(cè)入路胸腔鏡術(shù)。

綜上，經(jīng)劍突下入路胸腔鏡前縱隔腫瘤切除術(shù)具有良好的手術(shù)視野，充分引流對側(cè)胸腔內(nèi)積液，減輕疼痛，完整切除前縱膈腫瘤組織，值得臨床應(yīng)用。但由于時(shí)間、條件等因素限制，本研究存在一定的不足之處，如納入樣本量過小、未進(jìn)行遠(yuǎn)期療效的觀察等，有待深入探討此種術(shù)式對患者總生存期的影響。