李杰 韋良 李磊 江劍華 鄭鵬超

（荊門市第二人民醫(yī)院＜荊楚理工學院附屬中心醫(yī)院胸心外科＞ 湖北 荊門 448000）

隨著醫(yī)學技術(shù)的不斷發(fā)展，胸腔鏡手術(shù)已逐步成為胸外科手術(shù)治療的主要手段，對于縱隔腫瘤的手術(shù)治療也主要采用胸腔鏡下微創(chuàng)完成，比較常用的是右側(cè)（或左側(cè)）胸入路縱隔腫瘤切除。近年來，劍突下入路手術(shù)治療前縱隔腫瘤成為一種新的術(shù)式[1-3]，該手術(shù)入路需要具有一定胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗及學習曲線。本文對2016 年1 月—2019 年12 月35 例前縱隔腫瘤患者，分析經(jīng)劍突下入路胸腔鏡手術(shù)治療的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月—2019 年12 月在本科治療的35 例前縱膈腫瘤的患者，均采用經(jīng)劍突下胸腔鏡微創(chuàng)切除術(shù)。其中男性15例，女性20 例；年齡27 ～64 歲，平均（44.8 ±16.5)歲，體重48～96Kg，平均（60.4±7.2)Kg。病程在5 天～3 年之間，其中合并高血壓病5 例，糖尿病2 例，無其他特殊病史。術(shù)前均行胸部增強CT 檢查，了解腫瘤與周圍血管關(guān)系，并排除侵犯主動脈、氣管等周圍重要組織器官的患者并且行其他術(shù)前檢查排除手術(shù)禁忌。

1.2 手術(shù)方法

參考權(quán)威文獻報道手術(shù)方式[4]，35 例患者均采用仰臥位，雙腿分開，單腔氣管插管麻醉。麻醉滿意后，選擇經(jīng)劍突下長1.5cm 縱向切口為觀察孔，置入穿刺引導器進入胸骨后前縱隔，給予二氧化碳（8cmH2O），在食指引導下分別在左右側(cè)肋骨下緣置入5mm穿刺引導器為操作孔，完成手術(shù)系統(tǒng)的建立。利用腔鏡吸引器或分離鉗下壓或上挑瘤體或胸腺組織，利用超聲刀或電凝鉤分離之間的粘連。首先游離心包外脂肪組織，然后向上游離出胸腺一側(cè)下極，再分離胸腺對側(cè)下極和雙側(cè)上極，術(shù)中電刀、吸引器等鈍、銳性分離結(jié)合，術(shù)后常規(guī)于觀察孔留置胸管引流。

1.3 觀察指標

記錄手術(shù)時間、中轉(zhuǎn)開胸率、術(shù)中出血量、術(shù)后胸腔引流管時間、術(shù)后住院時間、術(shù)后疼痛評分及并發(fā)癥發(fā)生率等。疼痛評分采用視覺模擬評分法（visual analogue scal,VAS），以0～10 分評判。0分為無疼痛；1～3分為輕微的疼痛，能忍受；4～6分為疼痛影響睡眠，尚能忍受；7～10 為疼痛逐漸強烈，難以忍耐，影響食欲及睡眠。

1.4 統(tǒng)計學分析

采用SPPSS19.0 統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以(±s)表示，行t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2.結(jié)果

35 例患者均采用經(jīng)劍突下入路胸腔鏡完成了手術(shù)操作，手術(shù)時間（90.2±20.8）min，無中轉(zhuǎn)開胸，術(shù)中出血量（30.5±10.3）ml,術(shù)后胸腔引流管留置時間（2.1±0.7)天,術(shù)后疼痛評分（2.0 ±0.5）天，術(shù)后住院時間(4.7±1.3)天，35 例患者術(shù)后均獲得隨訪，未見明顯手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

3.討論

前縱隔腫瘤是較為常見的縱隔腫瘤類型，多數(shù)為良性或低度惡性腫瘤，以胸腺瘤、胸腺囊腫及胚胎源性腫瘤多見[5]。目前臨床上針對前縱隔疾病，尤其是胸腺疾病的胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)主要還是采用經(jīng)右胸（或左胸）的肋間路徑，缺陷主要是對側(cè)前縱隔區(qū)域顯露較差，難于顯示對側(cè)膈神經(jīng)，同時對于胸腺上極區(qū)域的顯露也明顯不足，因此存在胸腺組織切除不徹底的可能性。對于胸腺疾病患者，尤其是合并重癥肌無力的患者來說胸腺的完全切除及其周圍可能存在異位胸腺的脂肪組織是胸腺瘤合并重癥肌無力手術(shù)治療成功的關(guān)鍵[6]。

根據(jù)我們的經(jīng)驗，劍突下手術(shù)入路在顯示左無名靜脈和清掃雙側(cè)心包外脂肪方面具有較其他手術(shù)入路具有明顯優(yōu)勢，幾乎可達到與開胸手術(shù)差不多的視野，特別是在胸腺腫瘤擴大切除方面，能比較順利的完成全胸腺的切除，對于上縱隔的脂肪組織，可以在切除胸腺組織后進行清掃：對于非胸腺來源的前縱隔腫瘤，術(shù)中可以不用打開雙側(cè)縱隔胸膜，僅打開單側(cè)縱隔胸膜即能清楚顯露腫瘤。對于手術(shù)病例的選擇方面，我們?nèi)詾槟[瘤直徑小于5 c m 且與周圍臟器關(guān)系清楚無廣泛粘連的患者，該入路可以順利完成；對于直徑大于5cm 界限清楚的囊性腫瘤，也可考慮行腔鏡手術(shù)。

經(jīng)劍突下手術(shù)入路作為一種新的胸外科手術(shù)入路，越來越受到關(guān)注[7，8]，掌握這一新的術(shù)室往往需要有一定的學習曲線。陳舒晨等[9]認為經(jīng)劍突下入路胸腔鏡前縱隔腫瘤切除的學習曲線大約是11 例。我們發(fā)現(xiàn)，若前期有胸腔鏡手術(shù)經(jīng)驗者，通過15 例經(jīng)劍突下入路胸腔鏡行前縱隔腫瘤切除手術(shù)的學習則可比較熟練的掌握該技術(shù)。另外，經(jīng)過學習曲線后采用經(jīng)劍突下入路胸腔鏡前縱隔手術(shù)治療的患者具有手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，引流管留置時間短，術(shù)后疼痛輕，術(shù)后并發(fā)癥少以及更加微創(chuàng)美觀等優(yōu)點。

綜上所述，經(jīng)劍突下入路胸腔鏡前縱隔腫瘤手術(shù)治療具有手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復快，且術(shù)后并發(fā)癥少等優(yōu)點，同時有簡便經(jīng)濟、安全可靠、療效滿意等特點，值得在臨床應用。