青曉艷 王蓉秋 宋玥 袁道足 蔣昭友 朱麗 曾曉梅（通訊作者）

（成都市第七人民醫(yī)院 成都市腫瘤醫(yī)院 腫瘤科 四川 成都 610041）

根據(jù)GLOBOCAN2018 年國際癌癥研究機構(gòu)制定的癌癥發(fā)病率，到2018 年，估計將有1810 萬新發(fā)癌癥病例[1]。食管癌由于其侵襲性和高病死率，是世界范圍內(nèi)最致命的癌癥之一，食管癌的治療和臨床實踐仍然是一個挑戰(zhàn)。從2004 年—2013 年間，被切除治愈的患者比例從16%降至9%，食管鱗癌放化療從45%增加到53%，接受放化療且臨床反應(yīng)完全的患者為44%[2]。基線營養(yǎng)狀況是食管癌放療后明確的預(yù)后因素，食管癌患者營養(yǎng)不良是放化療患者不良的預(yù)后因素[3]。越來越多的臨床研究提示腫瘤患者營養(yǎng)的重要性，本文旨在通過持續(xù)動態(tài)的營養(yǎng)評估，了解食管癌同步放化療營養(yǎng)狀況及變化規(guī)律，為制定科學(xué)的營養(yǎng)管理方案提供理論依據(jù)，并指導(dǎo)臨床實踐。

1.資料與方法

1.1 入選標準

(1)胃腸道消化吸收功能基本正常；（2）組織病理學(xué)證實為食管鱗癌；不能手術(shù)的Ⅱ～Ⅲ期初診初治食管癌及術(shù)后Ⅲ期食管癌；(4)年齡18 ～75 歲；(5)KPS 評分≥70 分；(6)心、肺、腎、肝臟功能基本正常,無放化療禁忌證。

1.2 排除標準

(1)腸道功能嚴重受損；(2)消化道嚴重梗阻,無法經(jīng)口進食也無法/不愿行營養(yǎng)管置管；(3)嚴重的心、肺、肝和腎臟疾??；(4)重度營養(yǎng)不良(治療前體重減輕＞10%或血清白蛋白＜30g/L，或BMI 指數(shù)＜18.5kg/m2 或血紅蛋白＜90g/L)；(5)精神病患者及嚴重的認知障礙患者。

1.3 放療

所有患者均采用 IMRT 放療，GTV 為定位CT 所顯示的原發(fā)腫瘤及陽性淋巴結(jié)。放療劑量：第一階段：PGTVnx、PGTVnd50 Gy/25F，PTV-CTV 45-50 Gy/25F；第二階段：PGTVnx、PGTVnd10-16Gy/5-8F。

1.4 化療

其中20 例同步卡培他濱單藥口服化療，13 例行奧沙利鉑聯(lián)合卡培他濱方案化療，28 例行多西他賽聯(lián)合順鉑方案化療。放療過程中完成1 ～2 周期化療。

1.5 調(diào)查指標

體重變化，體重每周測量1 次。血紅蛋白、血清白蛋白、淋巴細胞總數(shù)變化：血紅蛋白和淋巴細胞總數(shù)至少每周檢測1次,血清白蛋白至少每兩周檢測1次?；颊咧饔^整體評估表(PG-SGA)[4]是我國抗癌協(xié)會推薦使用的營養(yǎng)評估工具，對營養(yǎng)不良的診斷靈敏度為98%，特異度為82%。該評估量表由患者自我評估和醫(yī)務(wù)人員評估兩部分組成。患者自評部分包括體重、進食情況、身體、活動和癥狀功能四個方面，醫(yī)務(wù)人員評估部分包括疾病與營養(yǎng)需求、應(yīng)激狀態(tài)及體格檢查3 個方面。根據(jù)兩部分總分，0 ～1 分為無營養(yǎng)不良，2 ～3 分為可疑或輕度營養(yǎng)不良，4 ～8 分為中度營養(yǎng)不良，≥9 分為重度營養(yǎng)不良。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析處理，計量資料用均數(shù)±標準差(±s)表示，行t 檢驗，P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 一般資料

納入患者68 例，4 例患者不配合中途退出，3 例患者放棄放療，最終納入完成全程放化療并獲得全部有效資料患者61 例。其中男性41 例，女性20 例；年齡38 ～75 歲，平均年齡58 歲。7 例患者放療定位前接受過1 周期化療，3 例患者放療定位前接受過兩周期化療，其余51 例均為初治患者。

2.2 體重變化

在放化療，共31 例患者行口服營養(yǎng)劑補充或靜脈營養(yǎng)支持治療。放療開始時體重為(61.80±8.33)kg，第一周為(61.09±8.12)kg，第二周為(60.37±7.68)kg，第三周為(60.20±7.69)kg，第四周為(59.07±7.36)kg，第五周為(58.36±7.43)kg，第六周體重為(58.02±7.45)kg。行不同時點患者體重兩兩比較的t 檢驗，提示患者治療各時點體重變化不同，放化療過程中第二周與第三周體重變化差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.083）,其余治療體重呈現(xiàn)顯著下降趨勢（P=0.000），見表1。

表1 患者同步放化療不同時間點體重變化情況（n=61）

2.3 PG-SGA 評分及營養(yǎng)相關(guān)血液學(xué)指標變化

患者同步放化療前PG-SGA 評分為4.03±2.25，同步放化療后5.23±2.12，t 為5.625，P ＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。同步放化療后營養(yǎng)相關(guān)血液學(xué)指標如血清白蛋白、血清前白蛋白、血紅蛋白、淋巴細胞總數(shù)均低于放化療前，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P ＜0.05，見表2。

表2 患者同步放化療前后PG-SGA 評分及營養(yǎng)相關(guān)血液學(xué)指標變化(±s)

表2 患者同步放化療前后PG-SGA 評分及營養(yǎng)相關(guān)血液學(xué)指標變化(±s)

項目 同步放化療前 同步放化療后 t P PG-SGA 評分 4.03±2.25 5.23±2.12 5.625 0.000血清白蛋白（g/L） 41.76±5.09 36.47±5.50 13.076 0.000血清前白蛋白（g/L） 265.31±71.57 218.52±63.92 9.015 0.000血紅蛋白（g/L） 126.08±16.90 106.49±12.78 14.179 0.000淋巴細胞總數(shù)（109/L） 1.99±0.65 1.59±0.60 15.976 0.000

3.討論

食管癌在癌癥發(fā)病率中位居第9，是全球癌癥相關(guān)死亡的第六大原因，2012 年新增病例455,800 例，發(fā)病率急劇上升[5]。5 年生存率為20%至35%[6]，男性的發(fā)病率和病死率是女性的四倍[7]。食道癌多學(xué)科團隊管理對所有食管癌患者都至關(guān)重要[8]。20%的癌癥患者因營養(yǎng)不良或其并發(fā)癥死亡，需要采取協(xié)調(diào)一致的多學(xué)科治療方案，圍手術(shù)期營養(yǎng)支持可以降低中重度營養(yǎng)不良并降低病死率[9]。在胃腸道惡性腫瘤接受手術(shù)治療的患者中給予營養(yǎng)干預(yù)可以改善癌癥患者的術(shù)后并發(fā)癥并改善臨床結(jié)局[10]。研究顯示接受早期腸內(nèi)營養(yǎng)的食管癌患者，可以明顯縮短術(shù)后住院時間及住院費用[11]。本結(jié)果顯示，食管癌同步放化療患者體重呈下降趨勢。究其原因，可能與治療前患者存在營養(yǎng)不良有關(guān)系。在同步放化療前PGSGA 評分≥4 分的患者27 例，占比44.26%，提示部分患者在放化療前即存在中度或疑似營養(yǎng)不良。食管腫瘤患者大多存在進食障礙，我們在放化療前應(yīng)給予及時的營養(yǎng)支持治療。放化療第二周和第三周患者體重變化無統(tǒng)計學(xué)差異，而放化療第四周至第六周患者體重顯著下降，可能與放療進程中出現(xiàn)放射性食管炎、吞咽疼痛從而影響進食有關(guān)系，我們除了給予腸內(nèi)營養(yǎng)及靜脈營養(yǎng)外，可以考慮安置胃管后給予腸內(nèi)營養(yǎng)。腸內(nèi)營養(yǎng)通過提高患者的營養(yǎng)狀態(tài)，降低同步放化療的食管癌患者的體重丟失并提高治療耐受性[12]。一項前瞻性研究進一步證實了該觀點，結(jié)果顯示腸內(nèi)營養(yǎng)的患者在放化療中及放療后體重丟失顯著低于對照組(P ＜0.05)，而放化療完成率高于對照組(P ＜0.05)。研究表明腸內(nèi)營養(yǎng)有利于保持患者放療過程中和放療后體重并降低不良反應(yīng)[13]。

食管癌放化療后生存的預(yù)后因素的探索提示營養(yǎng)風險指數(shù)(NRI)為獨立預(yù)后因素，NRI 組中位生存時間(無營養(yǎng)、中度和重度營養(yǎng))分別為29.5、19.7 和12 個月(P=0.0004)[14]。本次同步放化療后營養(yǎng)相關(guān)血液學(xué)指標如血清白蛋白、血清前白蛋白、血紅蛋白、淋巴細胞總數(shù)均低于放化療前，淋巴細胞計數(shù)與患者機體免疫力有關(guān),且對患者預(yù)后有影響，降低可能會導(dǎo)致免疫功能降低，繼發(fā)感染從而中斷治療。同時白蛋白降低可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)水腫，進而補充額外的白蛋白，增加醫(yī)療費用并影響放化療進程。惡性腫瘤放療患者需要進行全程營養(yǎng)管理,提高認知及改進管理模式。當患者無法通過腸內(nèi)營養(yǎng)獲得足夠的營養(yǎng)需要或出現(xiàn)嚴重放射性黏膜炎、放射性腸炎時，應(yīng)推薦及時聯(lián)合腸內(nèi)腸外營養(yǎng)。

本研究結(jié)果顯示食管癌同步放化療治療開始前部分患者已經(jīng)存在營養(yǎng)風險，隨著治療的進行，營養(yǎng)狀況繼續(xù)惡化，體重丟失逐漸加重，營養(yǎng)相關(guān)性血液學(xué)指標均降低，營養(yǎng)問題更加突出。因此在放化療前應(yīng)選擇合適的治療時機，并進行全方位營養(yǎng)管理，保證患者有較好的體重完成放化療。在放化療進程中，影響患者進食的原因較多，應(yīng)對相應(yīng)的癥狀進行規(guī)范化管理，進而改善治療營養(yǎng)狀況。

綜上，對于食管癌同步放化療的患者,應(yīng)進行規(guī)范、全程、動態(tài)的營養(yǎng)評估，維持患者的體重和營養(yǎng)狀況，對于存在營養(yǎng)風險或營養(yǎng)不良的患者放化療同時應(yīng)給于足量全療程的營養(yǎng)支持治療,為抗腫瘤治療提供基礎(chǔ)保障。因此，我們應(yīng)高度重視腫瘤支持治療。同時有必要進一步開展多中心前瞻性隨機對照研究，分析營養(yǎng)支持、預(yù)后及免疫之間的關(guān)系。