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        陳少玫教授辨治眼肌型重癥肌無(wú)力驗(yàn)案1則

        2020-06-21 15:09:01陳妙玲陳少玫
        關(guān)鍵詞:中醫(yī)藥治療臨床經(jīng)驗(yàn)

        陳妙玲 陳少玫

        【關(guān)鍵詞】 眼肌型重癥肌無(wú)力;臨床經(jīng)驗(yàn);中醫(yī)藥治療;陳少玫

        陳少玫教授是主任醫(yī)師,碩士研究生導(dǎo)師,福建省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腦病專業(yè)委員會(huì)委員,福建省中西醫(yī)結(jié)合神經(jīng)病學(xué)專業(yè)委員會(huì)委員,從事臨床工作30余年。

        重癥肌無(wú)力是一種神經(jīng)肌肉接頭傳遞障礙的難治性神經(jīng)免疫疾病,病變主要累及神經(jīng)肌肉接頭突觸后膜上的乙酰膽堿受體、細(xì)胞免疫和補(bǔ)體等[1]。眼肌型重癥肌無(wú)力在重癥肌無(wú)力患者中占比大于80%,主要表現(xiàn)為眼外肌無(wú)力受累導(dǎo)致的上瞼下垂、斜視和(或)復(fù)視[2]。根據(jù)臨床癥狀表現(xiàn),眼肌型重癥肌無(wú)力屬中醫(yī)學(xué)“上胞下垂”范疇,表現(xiàn)為上胞下垂,有的伴隨其他眼外肌麻痹,目偏視,視一為二,瞳神散大,癥狀多晨輕暮重,勞累后加重[3]。歷代醫(yī)家認(rèn)為,本病病因?yàn)橄忍旆A賦不足或后天脾胃生化乏源;病位在筋脈肌肉,根本在臟腑虛損,以脾胃虛弱為主,或兼夾濕熱、痰濁等?,F(xiàn)代醫(yī)家多尊先賢之論述,歸納本病病因病機(jī)多為脾腎不足和脾胃虛弱,治療從脾胃肝腎入手者多,以補(bǔ)虛為主。陳少玫教授臨床上發(fā)現(xiàn)眼肌型重癥肌無(wú)力患者常以濕熱蘊(yùn)脾型較常見(jiàn),辨證準(zhǔn)確,頗見(jiàn)療效,舉隅如下。

        1 病案舉例

        患者,女,13歲,2018年8月11日初診。以反復(fù)右側(cè)眼瞼沉重感4年余為主訴?,F(xiàn)病史:2014年患者因發(fā)現(xiàn)右眼瞼無(wú)力,視物重影就診某醫(yī)院,確診為眼肌型重癥肌無(wú)力,住院予醋酸潑尼松聯(lián)合嗅吡斯的明治療,出院后服用醋酸潑尼松12.5 mg,每日1次,至今4年余。2017年1月始出現(xiàn)夜間右眼瞼沉重感明顯,故前來(lái)就診。辰下癥見(jiàn):每晚8點(diǎn)始出現(xiàn)右眼瞼沉重感,輕度激素面容,無(wú)視物重影,無(wú)四肢乏力,納可,寐欠安(入睡時(shí)間 >?1.5 h),連續(xù)睡眠尚可,二便調(diào)暢,舌紅,苔黃厚膩,脈細(xì)滑,應(yīng)指乏力。月經(jīng)史:初潮年齡13歲,末次月經(jīng)2018年7年5日,月經(jīng)周期尚不規(guī)則,量少無(wú)血塊。診斷:①上胞下垂;②不寐。證型:濕熱蘊(yùn)脾證。方藥:川黃連3 g、竹茹10 g、陳皮10 g、法半夏10 g、茯神15 g、酸棗仁(久煎)30 g、酒川芎16 g、生知母10 g、首烏藤15 g、合歡皮15 g、珍珠母(先煎)30 g、生龍骨(先煎)30 g、石菖蒲10 g。7劑,每日1劑,早、晚飯后溫服。

        2018年9月8日,堅(jiān)持守上方治療,近1周患者在半小時(shí)內(nèi)可入睡,然夜間仍有右眼瞼沉重感,但發(fā)病時(shí)間較前縮短,余無(wú)不適,納可,二便自調(diào),舌紅,苔薄黃膩,脈細(xì)滑,應(yīng)指仍感乏力。上方去生龍骨、珍珠母、石菖蒲,加用生黃芪30 g、黨參30 g、升麻6 g、柴胡6 g。7劑,每日1劑,早晨、中午飯后溫服。

        2018年9月8日至2019年3月30日,守上方治療,患者仍有夜間右眼瞼沉重感,遂逐漸加大黃芪劑量,期間黃芪最大劑量加至90 g,守方治療,患者夜間右眼瞼沉重感發(fā)作頻率明顯減少,病情漸穩(wěn)定,并逐漸減少激素用量。

        2019年4月6日,患者訴近2個(gè)月未再出現(xiàn)夜間右眼瞼沉重感,納可,二便調(diào),舌淡紅邊有齒痕,苔薄黃膩,脈弦滑。診斷:上胞下垂,證屬濕熱蘊(yùn)脾證。方藥:生黃芪50 g、黨參30 g、升麻6 g、柴胡6 g、荷葉6 g、川黃連5 g、炒白術(shù)12 g、竹茹10 g、陳皮10 g、法半夏10 g、炙甘草5 g。7劑,每日1劑,早晨、中午飯后溫服。

        現(xiàn)患者仍每周定期來(lái)診,守上方為主進(jìn)行加減用藥,生黃芪劑量維持在30~50 g,近半年右眼瞼沉重感緩解如常人,無(wú)入睡困難等不適,醋酸潑尼松減至5 mg,每日1次,病情控制良好。

        2 辨證與論治

        2.1 釋病機(jī) 五輪學(xué)說(shuō)記載“眼瞼為肉輪,歸屬于脾”,本病病位在脾胃。脾為中焦,充盈元?dú)猓\(yùn)載五臟六腑之氣血津液濡養(yǎng)肌肉,反之若脾虛清氣下陷則肌腠空疏,可致眼瞼無(wú)力抬舉。閩南區(qū)域地處沿海和亞熱帶氣候,氣候多潮濕,久居濕地易外生濕邪,或久食魚肉等膏粱厚味易內(nèi)生濕濁,兩因相湊,濕久蘊(yùn)熱,濕熱漸阻脾胃之氣,清氣不升;又脾臟喜燥惡濕,若素體本為脾虛,運(yùn)化無(wú)度,水濕停聚,釀生濕熱,困遏脾氣。《素問(wèn)》曰:“因于濕,首如裹,濕熱不攘,大筋軟短,小筋馳長(zhǎng)?!睙o(wú)論是過(guò)實(shí)則虛還是因虛致實(shí)的濕熱蘊(yùn)脾,均休戚相關(guān),阻滯氣機(jī)致眼部肌肉失養(yǎng)而不開。

        2.2 辨治法

        2.2.1 智取陽(yáng)明 足陽(yáng)明胃經(jīng)在內(nèi)屬胃絡(luò)脾,脾胃為后天之本,倉(cāng)廩之官,氣血生化之源,機(jī)體全身肌肉均依靠脾胃運(yùn)行的精微水谷濡養(yǎng),肌肉豐滿壅實(shí)才能發(fā)揮應(yīng)有的生理效應(yīng)。手陽(yáng)明大腸經(jīng)在內(nèi)屬大腸絡(luò)肺,肺通過(guò)宣發(fā)肅降將脾傳輸?shù)慕蛞壕⑺壬⒉贾了闹?,大腸經(jīng)主津,散養(yǎng)皮膚、孔竅,滲注血脈,起到滋養(yǎng)充實(shí)肌肉作用。

        《醫(yī)宗金鑒》解釋“五痿”時(shí)說(shuō):“陽(yáng)明無(wú)病不能成?!弊汴?yáng)明胃經(jīng)在十二經(jīng)脈中血?dú)庾钔?,故中醫(yī)治療重癥肌無(wú)力主要從調(diào)理脾胃氣血入手。所謂“智取陽(yáng)明”指的是補(bǔ)益脾胃之法:其一,脾胃健旺則氣血津液充盈,運(yùn)化暢通,上可潤(rùn)肺輸津解肺熱,下可滋肝腎養(yǎng)精血,使氣血得行,津液得布,四肢肌肉得以榮養(yǎng);其二,脾胃調(diào)理得度,功能正常,可助運(yùn)化水濕,陽(yáng)明熱清,疏利經(jīng)絡(luò)。

        2.2.2 獨(dú)取陽(yáng)明 明朝李中梓在《醫(yī)宗必讀》云:“不獨(dú)取陽(yáng)明而何取哉?!标惿倜到淌谠谥委熝奂⌒椭匕Y肌無(wú)力時(shí)亦注重獨(dú)取陽(yáng)明,但獨(dú)取陽(yáng)明非僅取陽(yáng)明,獨(dú)取陽(yáng)明非單用補(bǔ)陽(yáng)明,而是根據(jù)疾病審因求證,辨證論治。正如張景岳提出的“酌寒熱之淺深,審虛實(shí)之緩急,以施治療,庶得治痿之全”,治療重癥肌無(wú)力不能盲目認(rèn)為重用健補(bǔ)脾胃藥便可取得療效,要針對(duì)疾病的各時(shí)期各階段進(jìn)行辨證,例如濕熱蘊(yùn)脾型眼肌型重癥肌無(wú)力,若單純使用大量益氣升陽(yáng)藥過(guò)于滋補(bǔ),反而會(huì)助生濕熱加重病情,猶如抱薪救火,適得其反?!栋Y因脈治·痿證論》提到:“今言獨(dú)取陽(yáng)明中,以痿證及陽(yáng)明實(shí)熱致病耳……清除積熱,則二便如常,脾胃清合,輸化水谷,生精養(yǎng)血,主潤(rùn)宗筋,而利機(jī)關(guān)?!庇纱丝梢?jiàn),“清陽(yáng)明之熱”也屬“獨(dú)取陽(yáng)明”,在辨治濕熱蘊(yùn)脾型眼肌型重癥肌無(wú)力時(shí)善用清陽(yáng)明濕熱藥物,既可助祛濕熱,又輔助提高健益脾氣之功。

        2.3 析方藥

        2.3.1 重劑起沉疴 大劑量使用黃芪古今有之。古時(shí)醫(yī)圣張仲景在利水逐濕劑中運(yùn)用黃芪至75 g[4],達(dá)到實(shí)衛(wèi)走表,以行水濕;清代王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》中補(bǔ)陽(yáng)還五湯運(yùn)用四兩黃芪起到補(bǔ)氣活血通絡(luò)之效,根據(jù)考證清代1兩等于36 g[5],方中黃芪劑量達(dá)到144 g;現(xiàn)代鄧鐵濤[6]治療重癥肌無(wú)力患者運(yùn)用北黃芪最高達(dá)240 g,達(dá)到補(bǔ)氣升氣治療肢體廢痿之用。劉沈林[7]認(rèn)為,重癥需靠重劑方,其治療晚期消化道腫瘤,黃芪最大劑量增至120 g,取其培補(bǔ)肺脾之氣,有化瘀利水、升陽(yáng)止瀉之效。陳少玫教授結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)發(fā)現(xiàn),黃芪作為培補(bǔ)元?dú)庵祝?0~30 g補(bǔ)益效果小,40~50 g補(bǔ)氣療效顯著,> 60 g時(shí)維持升舉固攝、增健肌力之功才較為穩(wěn)定。

        臨床用藥不可盲目,但在辨證無(wú)誤時(shí)可大膽運(yùn)用。陳少玫教授以古今醫(yī)家經(jīng)驗(yàn)為經(jīng),臨床辨證思維為緯,辨證本例患者屬濕熱蘊(yùn)脾,雖年齡見(jiàn)小,但已發(fā)育,脈診應(yīng)指乏力,可見(jiàn)內(nèi)在虛損累及一定程度,服用黃芪后未見(jiàn)面紅、心煩等“上火”癥狀,故在患者病情仍反復(fù)時(shí)大膽使用大劑量黃芪以補(bǔ)氣升提,最終緩解癥狀,穩(wěn)定病情。

        2.3.2 標(biāo)本俱顧護(hù) 陳少玫教授認(rèn)為,本例患者病性主要以濕熱困脾為本,清陽(yáng)不升為標(biāo),投之以補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合黃連溫膽湯加減達(dá)到標(biāo)本兼顧。方中生黃芪、黨參為君藥,發(fā)揮補(bǔ)中益氣健脾之要,其中生黃芪有升陽(yáng)舉陷之力,善治胸中下陷之氣,健補(bǔ)脾氣又升提脾陽(yáng)。炒白術(shù)補(bǔ)氣健脾,助生黃芪增強(qiáng)補(bǔ)益中氣之功;升麻、柴胡相須為用,輕清升散,共為臣藥,助黃芪升陽(yáng)舉陷。荷葉清香升散,化濕健脾升陽(yáng);川黃連、陳皮、法半夏有燥濕清熱之用,其中陳皮理氣疏壅,可使甘溫之品健補(bǔ)脾氣不壅滯,又可與法半夏相須為用增強(qiáng)燥濕化痰之功;竹茹清化痰熱力強(qiáng),與半夏一寒一熱相互為用,健脾燥濕力彰,以上諸藥共為佐藥,藥專力宏,濕熱得除,脾胃得興。甘溫之炙甘草為使藥,健脾扶正和中氣,協(xié)調(diào)諸藥。全方標(biāo)本統(tǒng)顧,共奏祛除濕熱,健補(bǔ)脾氣,升舉清陽(yáng)之功。

        3 總結(jié)與體會(huì)

        陳少玫教授在學(xué)習(xí)和總結(jié)歷代醫(yī)者學(xué)說(shuō)時(shí),結(jié)合自身豐富的臨床經(jīng)驗(yàn),與時(shí)俱進(jìn),以中醫(yī)整體觀為指導(dǎo),以辨證論治為基礎(chǔ),辨明虛實(shí),辨清虛實(shí)夾雜,發(fā)現(xiàn)臨床中重癥肌無(wú)力大多以脾氣虛弱為基本病機(jī),但不乏夾雜實(shí)證,治療方面要注意以下5點(diǎn):①《素問(wèn)·痿論篇》提到的“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”是治療眼肌型重癥肌無(wú)力的一個(gè)重要原則,但臨床治病還需具體辨證論治;②中醫(yī)治療重癥肌無(wú)力時(shí),運(yùn)用苦寒藥燥濕、辛溫藥?kù)钚皶r(shí)勿傷正,補(bǔ)益脾胃之氣時(shí)勿助生淫邪;③中醫(yī)治療重癥肌無(wú)力遠(yuǎn)期療效較為穩(wěn)定,但需長(zhǎng)時(shí)間服用中藥治療,充分耐心的醫(yī)患溝通可以幫助提高治療效果;④重癥肌無(wú)力可能進(jìn)展為危重癥,臨床不可孤注一擲依靠純中藥,應(yīng)根據(jù)疾病發(fā)展需要,中西結(jié)合,取長(zhǎng)補(bǔ)短,以保障生命為主要目的;⑤本病應(yīng)及時(shí)診斷,早期積極配合中藥治療,預(yù)后較理想,時(shí)間愈久,病程愈長(zhǎng),治療難度加大,預(yù)后較差。

        重癥肌無(wú)力是一種難治性獲得性自身免疫性疾病,病程遷延,頑固難愈。通過(guò)此案例可知,中醫(yī)治療本病不可拘泥于古,僅用健脾益氣可能于病無(wú)益,然舍棄陽(yáng)明之本一味求治六淫、瘀血等邪氣可能本末倒置,應(yīng)以辨證論治為基礎(chǔ),分清主次,有是證,取是方,用是藥,才能提高中藥治病的治愈率;標(biāo)本同治,降低眼肌型重癥肌無(wú)力發(fā)展為全身型的概率,方可為臨床患者帶來(lái)生存希望。

        參考文獻(xiàn)

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        收稿日期:2019-07-26;修回日期:2019-11-05

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