李春雨 付晨瑜 高珊杉 王曉燕

【摘 要】 歸納分析《黃帝內(nèi)經(jīng)》關(guān)于營衛(wèi)理論與痹證的相關(guān)篇章，梳理營衛(wèi)與氣血的關(guān)系，結(jié)合五體痹的特點，探討營衛(wèi)和氣血在痹證治療中的區(qū)別，總結(jié)針刺治療五體痹的原理和方法。針刺治療五體痹是通過調(diào)和營衛(wèi)，從皮、肉、脈、筋、骨不同層次的論治。

【關(guān)鍵詞】 五體痹;營衛(wèi)理論;針刺治療;痹證

營衛(wèi)理論是中醫(yī)基礎(chǔ)理論的重要組成部分[1]，也是較為成熟的理論體系?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中有多處且大篇幅用營衛(wèi)理論闡釋人的生理狀態(tài)，以及病理狀態(tài)下疾病的病機與治法的內(nèi)容。其中，《素問·痹論篇》以營衛(wèi)理論闡釋痹證的發(fā)病機理。痹證有廣義和狹義之分[2]，本文基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》的營衛(wèi)理論探究針刺治療狹義痹證之五體痹的作用原理和方法。

1 營衛(wèi)失和是痹證發(fā)病的基礎(chǔ)

《素問·痹論篇》曰：“榮者，水谷之精氣也，……。衛(wèi)氣，水谷之悍氣也，……。逆其氣則病，從其氣則愈。不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹。”衛(wèi)氣有溫養(yǎng)肌肉，充實皮膚腠理，開合汗孔，防御疾病的功能;營氣有化血向外營養(yǎng)四肢、向內(nèi)灌注臟腑的作用。當(dāng)風(fēng)、寒、濕三種邪氣侵入人體時，營衛(wèi)二氣循行受阻，不能正常發(fā)揮溫煦、營養(yǎng)、防衛(wèi)等作用，出現(xiàn)肌肉筋骨的疼痛、酸楚、麻木、重著等臨床表現(xiàn)。正如《靈樞·本臟》言：“血和則經(jīng)脈流行，營復(fù)陰陽，筋骨勁強，關(guān)節(jié)清利矣。衛(wèi)氣和則分肉解利，皮膚調(diào)柔，腠理致密矣?！贝颂幰浴把贝盃I”，強調(diào)營衛(wèi)氣血循行順暢、功能正常，則皮、肉、脈、筋、骨的狀態(tài)俱佳，邪氣難以侵襲。所以風(fēng)、寒、濕是痹證發(fā)生的外在條件，營衛(wèi)失和是痹證發(fā)生的內(nèi)在因素[3-4]。

2 營衛(wèi)代表著氣血的運行輸布狀態(tài)

本文從營衛(wèi)的角度討論痹證，而沒有以氣血立論的原因，需從營衛(wèi)與氣血的關(guān)系探討。

楊興智等[5]認為，營衛(wèi)是《黃帝內(nèi)經(jīng)》用陰陽哲理解釋人體氣血體用問題的一種假設(shè)，是推究人體氣血運行輸布及其效應(yīng)的綱領(lǐng)性表現(xiàn)形式。侯冠群[6]指出：“營衛(wèi)多論其順逆之行，強調(diào)人氣的循行之用;而氣血多言盛衰，旨在強調(diào)人體之氣的多少?！币陨蟽晌会t(yī)家均認為營衛(wèi)代表著氣血的運行輸布狀態(tài)，營衛(wèi)協(xié)調(diào)意味著氣血運行正常。

筆者認為，營衛(wèi)與氣血的關(guān)系為“異名而同類”。兩者的相同點在于皆為水谷通過脾胃的運化而化生的精微物質(zhì)。不同之處在于營衛(wèi)側(cè)重氣血的通暢運行，功能溫煦營養(yǎng)四肢、灌注臟腑、防御疾病;氣血則強調(diào)盛衰虛實，以示本氣是否充足。從體用的角度來看，氣血是營衛(wèi)的本體，營衛(wèi)為氣血的發(fā)用。痹證的病因在于風(fēng)寒濕等外邪致經(jīng)絡(luò)痹阻、氣血運行不暢，強調(diào)外邪對氣血運行輸布的通暢性及其正常功能的影響，所以本文從營衛(wèi)的角度論述痹證。

3 從營衛(wèi)氣血的角度探析五體痹與五臟痹的關(guān)系

五體痹與五臟痹均源于《素問·痹論篇》，五體痹是一種依據(jù)不同發(fā)病季節(jié)和病邪留著部位層次而命名的痹證分型。五臟痹是五體痹病久不去，以五臟合五體的關(guān)系內(nèi)傳五臟的痹證分型，如“故骨痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于腎”。后者由前者發(fā)展而來，并且是按五臟合五體關(guān)系縱向發(fā)展的，病邪由淺入深，由肢體到內(nèi)臟[7]。筆者認為，氣血是營衛(wèi)的本體，營衛(wèi)為氣血的發(fā)用。五體痹與五臟痹的關(guān)系從營衛(wèi)氣血的角度探討，病于營衛(wèi)者為五體痹，病傷氣血者為五臟痹。前者的治則為調(diào)和營衛(wèi)，后者的治則以調(diào)理臟腑、補益氣血為主。

4 以五體痹為例探討基于營衛(wèi)理論的針刺應(yīng)用

根據(jù)《素問·痹論篇》，五體痹具體為“以冬遇此者為骨痹，以春遇此者為筋痹，以夏遇此者為脈痹，以至陰遇此者為肌痹，以秋遇此者為皮痹”。因為發(fā)病季節(jié)不同，外邪侵襲的層次不一，如皮、肉、脈、筋、骨，所以病位在不同層次的痹證的臨床表現(xiàn)與治療方法也大不相同。

4.1 皮 痹 皮痹多見于秋季。“秋者，天氣始收，腠理閉塞，皮膚引急?！保ā端貑枴に臅r刺逆從論篇》）此時外邪侵襲，影響人體氣機斂降，見“其氣外發(fā)，腠理開，毫毛搖?！保ā鹅`樞·刺節(jié)真邪》）衛(wèi)氣本司開合，此時皮腠大開，則不能充實皮膚、溫煦衛(wèi)外。因此，皮痹的臨床表現(xiàn)為皮膚寒涼，如《素問·痹論篇》言：“在于皮則寒。”

針刺治療皮痹需選取四肢末端的腧穴，施“毛刺”“半刺”法?！鹅`樞·衛(wèi)氣失?！吩唬骸捌ぶ?，腧于四末?！薄鹅`樞·邪客》曰：“衛(wèi)氣者，出其悍氣之慓疾，而先行于四末分肉、皮膚之間，而不休者也。”四肢末端皮淺氣浮，是衛(wèi)氣較為充盛的部位，此處取穴可以更好地激發(fā)衛(wèi)氣以溫煦充實皮膚腠理而抗邪于外?！鹅`樞·官針》記載：“毛刺者，刺浮痹于皮膚也?！薄鞍氪陶撸瑴\內(nèi)而疾發(fā)針，無針傷肉，如拔毛狀，以取皮氣?！贬槾虝r僅刺激皮膚表層，激發(fā)衛(wèi)氣以驅(qū)皮部表淺之邪，臨床可用于治療硬皮病初期[8]。

4.2 肌 痹 肌痹多見于長夏。“長夏者經(jīng)絡(luò)皆盛，內(nèi)溢肌中?！保ā端貑枴に臅r刺逆從論篇》）長夏時節(jié)人體氣血壅盛，多流溢于肌肉，此時的邪氣以濕為主，濕氣困住分布于肌肉間的衛(wèi)氣，致使衛(wèi)氣不能溫養(yǎng)肌肉而生肌痹。肌痹主要表現(xiàn)為患病部位不知寒熱痛癢，如《素問·痹論篇》所言：“在于肉則不仁?！倍鴱埥橘e在《類經(jīng)》中指出：“不仁，不知痛癢寒熱也?！庇帧鹅`樞·刺節(jié)真邪》曰：“衛(wèi)氣不行，則為不仁?！彪m然《素問·逆調(diào)論篇》言：“榮氣虛則不仁?！钡歉鶕?jù)以上分析，肌痹發(fā)病于長夏，此時天氣繁茂而人體氣血相對壅盛，營衛(wèi)之氣不虛，因此肌痹的發(fā)病機理更傾向于濕邪困阻致衛(wèi)氣難以正常循行，衛(wèi)氣不能溫養(yǎng)肌肉。

《靈樞·衛(wèi)氣失常》言：“肉之柱，在臂脛諸陽分肉之間與足少陰分間。”所以針刺治療肌痹的主要施術(shù)部位為手足六陽經(jīng)與足少陰經(jīng)脈的分肉皮膚之間，而此處恰好為衛(wèi)氣“晝行于陽”的循行路線[9]，針刺這一部位可使衛(wèi)氣正常運行輸布驅(qū)邪于外?！鹅`樞·官針》中記載治療肌痹的針刺方法為“分刺”“合谷刺”“分刺者，刺分肉之間也”“合谷刺者，左右雞足針于分肉之間，以取肌痹”。針刺深度在肌層，適當(dāng)深于治療皮痹的針刺深度，多用于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的多發(fā)性肌炎、皮肌炎、風(fēng)濕性多肌痛等出現(xiàn)肌痹表現(xiàn)的治療[10]。

4.3 脈 痹 脈痹多見于夏季。“夏者經(jīng)滿氣溢，入孫絡(luò)受血，皮膚充實?！保ā端貑枴に臅r刺逆從論篇》）夏季人氣多在孫絡(luò)，且天氣炎熱，氣機外泄，人易因貪涼致邪氣凝滯營衛(wèi)之氣，表現(xiàn)為“在于脈則血凝而不流?！保ā端貑枴け哉撈罚?/p>

《靈樞·衛(wèi)氣失?！诽岢鲠槾讨委熋}痹的施治部位在血絡(luò)，“血氣之腧，腧于諸絡(luò)，氣血留居，則盛而起”。其治療可用“絡(luò)刺”“豹文刺”，如《靈樞·官針》曰：“絡(luò)刺者，刺小絡(luò)之血脈也?！薄氨拇陶撸笥仪昂筢樦?，中脈為故，以取經(jīng)絡(luò)之血者。”針刺時在病變局部血絡(luò)前后左右多針刺入將瘀血放出，以暢通營衛(wèi)之氣。臨床多用此治療血栓閉塞性脈管炎、閉塞性動脈粥樣硬化、大動脈炎等類似脈痹癥狀的疾病[11]。

4.4 筋 痹 筋痹多見于春季。春天氣機偏于生發(fā)，人體筋脈相應(yīng)地適于舒展，邪氣侵入則影響筋脈的舒展性;且營衛(wèi)之氣有支持營養(yǎng)筋脈的作用，營衛(wèi)不和多筋脈失養(yǎng)、難以舒展，表現(xiàn)為“筋攣節(jié)痛”“屈不伸”等癥狀。

針刺治療筋痹需選取病變局部針刺，施“恢刺”“關(guān)刺”法?！鹅`樞·衛(wèi)氣失?！费裕骸敖畈繜o陰無陽，無左無右，候病所在?！鼻摇鹅`樞·官針》記載：“恢刺者，直刺傍之，舉之前后，恢筋急，以治筋痹也?！薄瓣P(guān)刺者，直刺左右盡筋上，以取筋痹，慎無出血?！贬槾虝r需注意先將毫針直刺后提至皮下，再朝各個方向斜刺，到達筋的深

度[12]，疏通營衛(wèi)養(yǎng)筋驅(qū)邪。臨床上可用于治療肌腱、筋膜、韌帶等軟組織損傷性疾病，如腱鞘炎、肱二頭肌長頭肌腱炎、肱骨外上髁炎等[13]。

4.5 骨 痹 骨痹多見于冬季?！岸呱w藏，血氣在中，內(nèi)著骨髓，通于五臟?！保ā端貑枴に臅r刺逆從論篇》）冬季人氣在骨髓而邪氣多寒，營衛(wèi)氣血不足時邪氣重而病位深，所以臨床表現(xiàn)為骨重酸痛不能舉。

《靈樞·衛(wèi)氣失常》言：“骨之屬者，骨空之所以受液而益腦髓者也。”又《靈樞·海論》提到：“腦為髓之海，其腧上在于其蓋，下在風(fēng)府?！币虼耍蛇x取百會、風(fēng)府穴補益腦髓，臨床還多在病變局部施治以散寒驅(qū)邪。針刺治療骨痹時應(yīng)深刺至骨，施“短刺”“輸刺”法，“短刺者，刺骨痹，稍搖而深之，致針骨所，以上下摩骨也?！薄拜敶陶撸比胫背?，深內(nèi)之至骨，以取骨痹?！保ā鹅`樞·官刺》）當(dāng)寒邪相對較重而營衛(wèi)氣血偏虛時，需用火針或藥熨的方法溫通散寒、驅(qū)骨中之邪氣，臨床多用來治療膝骨關(guān)節(jié)炎等骨關(guān)節(jié)疾病[14-15]。

5 結(jié) 語

痹證是臨床常見病與多發(fā)病，其發(fā)病與外感風(fēng)寒濕、內(nèi)在營衛(wèi)不和有關(guān)。本文通過辨明營衛(wèi)與氣血“異名而同類”，更偏重通行運轉(zhuǎn)，以達到衛(wèi)可溫煦，營能濡養(yǎng)的生理功能，而進一步闡明痹證的病因正是外邪影響氣血運行輸布的通暢性及其正常的濡潤功能。筆者以五體痹為例，從營衛(wèi)理論的角度詳細探討了根據(jù)其具體病因及病位不同，分別在皮、肉、脈、筋、骨的漸深病位層次上，刺法由淺漸深，由衛(wèi)入營，或兼散邪，或兼通經(jīng)的治療。五體痹經(jīng)久不愈則易向內(nèi)發(fā)展為五臟痹，這是疾病由外向內(nèi)不斷加重的過程，同時也是從衛(wèi)氣受損到營衛(wèi)阻滯再到氣血不足的過程。這一理論探索對于臨床治療具有診斷與鑒別的指導(dǎo)作用，即應(yīng)理清營衛(wèi)與氣血的關(guān)系，區(qū)別痹證留滯的層次，選擇合適的針刺方案，以提高臨床療效。

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收稿日期：2019-08-19;修回日期：2019-10-20