胡月圓，肖海燕，陳 恒，文紅梅，劉偉武，徐秀英

(玉林市婦幼保健院產(chǎn)科，廣西 玉林 537000)

隨著我國二胎生育政策的進(jìn)一步放開，符合政策條件的家庭選擇生育二胎的比例逐漸增多，由于婦產(chǎn)科醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，選擇剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦比例逐漸上升[1-2]，而剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠的孕婦數(shù)量亦隨之增加。有國外學(xué)者早在二十世紀(jì)70年代就曾提出“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”的理論，但近年來隨著循證醫(yī)學(xué)理論的不斷深入，更多的臨床醫(yī)生認(rèn)為在嚴(yán)格的評估和監(jiān)護(hù)條件下可采取陰道分娩方式[3-4]。本研究以剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠并自愿接受陰道試產(chǎn)孕婦作為研究對象，探討該分娩方式對于母嬰臨床結(jié)局的影響及可行性，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料：擇取2018年1月～2019年6月我院收治的100例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠并自愿接受陰道試產(chǎn)孕婦作為研究組，以同期我院收治的100例自愿且符合陰道分娩條件的初產(chǎn)婦作為對照組。研究組中孕婦年齡25～38歲，平均年齡(27.41±3.56)歲；距離上次剖宮產(chǎn)時間2.52～5.47年，平均(4.02±1.87)年；孕齡為38～4l周，平均孕齡(39.21±1.12)周。對照組中孕婦年齡24～39歲，平均年齡(26.02±3.11)歲；孕齡為37～41周，平均孕齡(39.11±1.22)周。兩組孕婦的一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究的對象及其家屬都已經(jīng)簽署知情同意書，經(jīng)本醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)通過。

1.2納入與排除標(biāo)準(zhǔn)：納入標(biāo)準(zhǔn)：①孕婦年齡<40歲；②胎兒重量預(yù)計低于3.50 kg；③孕婦體重指數(shù)低于28 kg/m2；④單胎；⑤臨床檢查均符合陰道試產(chǎn)分娩條件；⑥自愿接受陰道試產(chǎn)；⑦研究組既往一次剖宮產(chǎn)史，術(shù)后恢復(fù)情況較好；⑧剖宮產(chǎn)手術(shù)瘢痕部位壓痛(-)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在剖宮產(chǎn)手術(shù)指征；②胎盤早剝、前置胎盤或妊娠高血壓、胎位不正等高危因素。

1.3方法：對照組常規(guī)產(chǎn)前準(zhǔn)備，加強(qiáng)圍產(chǎn)期監(jiān)護(hù)，必要時轉(zhuǎn)為剖宮產(chǎn)。研究組提前做好輸血、剖宮產(chǎn)和搶救設(shè)備的準(zhǔn)備；密切監(jiān)測孕婦生命體征，監(jiān)測胎心變化、宮縮強(qiáng)度、宮口擴(kuò)張大小、先露下降狀況；必要時人工破膜，縮短第二產(chǎn)程；預(yù)防產(chǎn)婦和新生兒并發(fā)癥；酌情給予80～120 mg間苯三酚加速產(chǎn)程[5]，但嚴(yán)禁開展腹部加壓方式陰道助產(chǎn)；試產(chǎn)過程中如果發(fā)生頭盆不稱、胎兒窘迫或先兆子宮破裂等異常情況，臨床應(yīng)根據(jù)實際情況開展救治措施，如陰道試產(chǎn)仍無法完成須立即終止改行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。分娩成功后可給予縮宮素靜脈滴注，促進(jìn)宮縮。

1.4觀察指標(biāo)：對比分析兩組產(chǎn)婦分娩后臨床指標(biāo)：總產(chǎn)程時長、產(chǎn)后24 h出血量、住院時長；產(chǎn)后并發(fā)癥：產(chǎn)褥病率、產(chǎn)后出血及尿潴留；新生兒Apgar評分：1 min和5 min分值；新生兒并發(fā)癥：顱內(nèi)出血、肺炎及新生兒窒息；陰道分娩成功率。

2 結(jié)果

2.1兩組產(chǎn)婦分娩后臨床指標(biāo)對比：兩組產(chǎn)婦的總產(chǎn)程時長、產(chǎn)后24 h出血量以及住院時長對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

組別例數(shù)總產(chǎn)程時長(h)產(chǎn)后24 h出血量(ml)住院時長(d)研究組1009.45±2.42329.81±23.214.01±1.40 對照組10010.22±1.45340.12±19.403.95±1.32t值0.570.620.21P值>0.05>0.05>0.05

2.2兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥對比：兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組產(chǎn)婦產(chǎn)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例(%)]

組別例數(shù)產(chǎn)褥病產(chǎn)后出血尿潴留研究組 1005(5.00) 7(1.00) 2(2.00)對照組 1004(4.00) 8(1.00) 3(3.00)χ2值0.573 0.549 0.85P值>0.05 >0.05>0.05

2.3兩組新生兒Apgar評分對比：兩組新生兒出生l min和5 min Apgar評分對比差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

組別例數(shù)1 min Apgar評分5 min Apgar評分研究組1008.55±0.759.54±1.40對照組1008.95±0.929.25±1.51t值0.330.18P值>0.05>0.05

2.4兩組新生兒并發(fā)癥對比：兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況對比[例(%)]

組別例數(shù)顱內(nèi)出血肺炎 新生兒窒息研究組 1001(1.00) 2(2.00) 1(1.00)對照組 1001(1.00) 1(1.00) 2(2.00)χ2值0.970.4540.454P值>0.05>0.05>0.05

2.5兩組產(chǎn)婦陰道分娩成功率對比：研究組產(chǎn)婦陰道分娩成功率85.00%，對照組產(chǎn)婦陰道分娩成功率87.00%，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.274，P>0.05)。

3 討論

對于剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦能否以陰道分娩近年來是婦產(chǎn)科臨床研究的熱點(diǎn)。早前部分醫(yī)務(wù)人員及孕婦家庭擔(dān)心瘢痕子宮在陰道分娩過程中會發(fā)生子宮破裂，故普遍采取繼續(xù)剖宮產(chǎn)的分娩方式。近年來隨著臨床治療手段的不斷更新，圍產(chǎn)期相關(guān)危險因素可以及早發(fā)現(xiàn)，有效降低了子宮瘢痕破裂發(fā)生風(fēng)險，顯著增加剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦以陰道分娩的安全性。

臨床實踐證明，并非所有剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦都可以陰道分娩。例如，在陰道分娩過程中如果子宮口未開全，出現(xiàn)胎兒窘迫、頭部出現(xiàn)無銜接、頭盆不對稱等危機(jī)情況時臨床應(yīng)立即停止陰道試產(chǎn)，在家屬同意情況下盡早行剖宮產(chǎn)手術(shù)終止妊娠。有研究指出[6]，剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦子宮下段厚度與子宮破裂危險性密切關(guān)聯(lián)，在孕37周時孕婦子宮下段的厚度在3.0 mm以上時子宮破裂風(fēng)險較低，子宮破裂風(fēng)險不高于1.0%。此外，子宮下段的切口方向也是子宮破裂的危險因素，子宮下段縱切口的破裂風(fēng)險明顯高過橫切口，因此建議子宮下段縱切口的瘢痕子宮妊娠孕婦應(yīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠。子宮瘢痕破裂的危險因素還包括：羊水過多、多胎以及新生兒重量過大等情況，臨床在制定分娩方案時應(yīng)謹(jǐn)慎對待、綜合考量，降低產(chǎn)婦及胎兒不良結(jié)局。

本研究結(jié)果顯示，分娩后兩組產(chǎn)婦的總產(chǎn)程時長、產(chǎn)后24 h出血量以及住院時長差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，剖宮產(chǎn)后再妊娠采用陰道分娩方式對于產(chǎn)婦的臨床指標(biāo)無明顯影響，且產(chǎn)后出血、產(chǎn)褥感染以及尿儲留發(fā)生率方面與第一胎自然分娩的產(chǎn)婦差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，說明研究組孕婦采取陰道試產(chǎn)的安全性較高，未發(fā)生明顯產(chǎn)后并發(fā)癥。

Apgar評分是被臨床廣泛應(yīng)用評估新生兒健康狀況及對復(fù)蘇反應(yīng)的便捷手段，包括肌張力情況、呼吸、反射反應(yīng)、皮膚顏色、心率等多項指標(biāo)。本研究結(jié)果顯示，研究組新生兒1 min、5 minApgar評分與對照組新生兒差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；此外，兩組新生兒的肺炎、顱內(nèi)出血以及新生兒窒息發(fā)生風(fēng)險差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，可以證明剖宮產(chǎn)后再妊娠孕婦采用陰道分娩的胎兒健康狀況與正常分娩無明顯差異，其分娩成功率較高，這與相關(guān)研究結(jié)果較為一致[7]。

綜上所述，對于剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕子宮再次妊娠孕婦，如符合陰道分娩指征可以嘗試陰道分娩，但應(yīng)在分娩前完善評估，做好應(yīng)急預(yù)案，保障母嬰安全，降低母嬰不良結(jié)局的發(fā)生。