彭 娟，趙 弢（通訊作者）

（1昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科 云南 昆明 650032）（2昆明醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 云南 昆明 650101）

急性腦梗死是臨床常見(jiàn)的發(fā)病率高、病死率高的疾病，而頸動(dòng)脈粥樣易損斑塊的脫落是導(dǎo)致該病發(fā)生的重要病理機(jī)制。因而，提高頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性是降低腦梗死發(fā)病率和病死率的重要環(huán)節(jié)[1，2]。阿托伐他汀鈣是他汀類(lèi)調(diào)脂藥物，通過(guò)口服吸收后的水解產(chǎn)物在體內(nèi)競(jìng)爭(zhēng)性地抑制膽固醇合成過(guò)程中的限速酶，使膽固醇的合成減少，也使低密度脂蛋白受體合成增加，從而降低低密度脂蛋白水平。既往對(duì)其療效的評(píng)價(jià)僅限于血脂的檢測(cè)、血清高敏C-反應(yīng)蛋白測(cè)定，而對(duì)于斑塊的硬度及其穩(wěn)定性并沒(méi)有定量的評(píng)估。剪切波超聲彈性成像（shear wave elastography，SWE是一種用于評(píng)價(jià)活體組織硬度的新技術(shù)，具有實(shí)時(shí)、無(wú)創(chuàng)、定量等特點(diǎn)，能給出組織彈性的本征參數(shù)楊氏模量值[3，4]。本研究利用超聲剪切波彈性成像SWE技術(shù)定量評(píng)價(jià)急性腦梗死患者應(yīng)用阿托伐他汀鈣片治療頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的楊氏模量值，從而探討阿托伐他汀鈣對(duì)腦梗死患者頸動(dòng)脈粥樣斑塊穩(wěn)定性的作用，從而進(jìn)一步評(píng)價(jià)其對(duì)伴有斑塊的腦梗死病例的治療作用。

1 資料與方法

1.1 基本資料

選取2019年1—12月神經(jīng)內(nèi)科住院的60例患者，男性39例，女性21例，年齡53～82歲，平均年齡64±7歲，均是通過(guò)頭顱CT或MRI確診的急性腦梗死患者。經(jīng)頸部血管常規(guī)超聲檢查有頸動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成，斑塊定義為內(nèi)中膜厚度大于1.5mm，常規(guī)超聲將斑塊分為低回聲斑塊、鈣化斑塊、混合回聲斑塊。排除標(biāo)準(zhǔn)：有重度意識(shí)障礙、其它系統(tǒng)嚴(yán)重疾病等。

1.2 方法

患者在給予包括阿司匹林、尼莫地平、胞二磷膽堿、川芎嗪等治療的基礎(chǔ)上，口服阿托伐他汀鈣片20mg/天，連服12個(gè)月。觀察過(guò)程中定期檢測(cè)血生化指標(biāo)。

使用超聲診斷儀（法國(guó)聲科Aixplorer），頻率為4-15MHz的SL10-2線(xiàn)陣探頭，對(duì)上述患者服阿托伐他汀鈣后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行頸動(dòng)脈斑塊的SWE檢查。受檢者仰臥位，頸部充分顯露后，超聲監(jiān)測(cè)顯示頸動(dòng)脈斑塊，記錄其大小、位置，有無(wú)鈣化及表面的光滑程度，以及內(nèi)部是否有出血及潰瘍等病變；然后采集彩色多普勒血流信息，根據(jù)超聲性質(zhì)將斑塊分為三組：即鈣化斑塊組、混合回聲斑塊組和低回聲斑塊組。

清晰顯示斑塊二維圖像后，于頸動(dòng)脈長(zhǎng)軸切面選取斑塊最大徑線(xiàn)處，探頭不施壓且固定的條件下啟動(dòng)超聲SWE模式，此時(shí)囑患者屏氣，靜息3s待圖像穩(wěn)定后凍結(jié)并儲(chǔ)存圖像。使用機(jī)器自帶內(nèi)置分析系統(tǒng)Q-B0 X進(jìn)行分析，每個(gè)Q-B0X的取樣框面積為1.0mm2，選擇B0X時(shí)盡量覆蓋整個(gè)斑塊。測(cè)量并獲得斑塊不同回聲處的楊氏模量值單位kpa，取其平均并記錄每個(gè)斑塊的平均楊氏模量值。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 常規(guī)超聲檢出斑塊情況

共有112處頸動(dòng)脈硬化斑塊通過(guò)常規(guī)超聲檢出，其中36個(gè)低回聲斑塊，斑塊厚度1.5～4.1mm；鈣化斑塊36個(gè)，斑塊厚度1.5～3.6mm；混合回聲斑塊42個(gè)，厚度1.49～5.0 mm。

2.2 斑塊的SWE彈性圖像

主要以不同顏色為特點(diǎn)，表現(xiàn)為：低回聲斑塊顯現(xiàn)藍(lán)色；混合回聲斑塊顯現(xiàn)為紅藍(lán)相間混雜顏色；而鈣化斑塊顯現(xiàn)以紅色為主。見(jiàn)圖 1、2、3。

圖1 jghm低回聲斑塊顯示為藍(lán)色

圖2 jghm混合回聲斑塊顯示為紅藍(lán)相間

圖3 鈣化斑塊顯示為紅色

2.3 不同用藥時(shí)間不同類(lèi)型斑塊的楊氏模量值

阿托伐他汀藥物治療前平均彈性模量值，詳見(jiàn)表1。給予阿托伐他汀鈣片治療3個(gè)月后，鈣化斑塊組、混合回聲斑塊組、低回聲斑塊組的平均彈性模量值與治療前比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P＞0.05；給予阿托伐他汀鈣片治療6個(gè)月后，鈣化斑塊組、混合回聲斑塊組的平均彈性模量值與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P分別為0.117和0.128；低回聲斑塊組平均彈性模量值與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P=0.013（圖4）；給予阿托伐他汀鈣片治療12個(gè)月后，鈣化斑塊組平均彈性模量值與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P=0.153；混合回聲斑塊組和低回聲斑塊組平均彈性模量值與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義P分別為0.007和0.001（圖5）。

表 服用阿托伐他汀不同時(shí)間不同類(lèi)型斑塊的楊氏模量值（±s，kpa）

表 服用阿托伐他汀不同時(shí)間不同類(lèi)型斑塊的楊氏模量值（±s，kpa）

*示P＜0.05

治療前 治療3個(gè)月 治療6個(gè)月 治療12個(gè)月鈣化斑塊 79.42±9.1580.42±9.1581.35±8.9680.54±9.76混合回聲斑塊50.27±7.6149.27±6.7951.27±8.9369.87±6.57*低回聲斑塊 25.43±7.5428.43±7.1240.37±7.92* 55.67±8.12*

圖4 低回聲斑塊治療6個(gè)月后

圖5 低回聲斑塊治療12個(gè)月后

3 討論

頸動(dòng)脈粥樣硬化性斑塊形成是缺血性腦卒中的重要危險(xiǎn)因素，病人的病程、癥狀及預(yù)后主要是由斑塊的穩(wěn)定性決定的[5]。內(nèi)在的斑塊易損性和外在的血液動(dòng)力學(xué)因素易觸發(fā)斑塊的破裂，從而不可避免地引起缺血性卒中[6，7]。因而，如何使斑塊縮小，穩(wěn)定斑塊，從而減緩和遏制斑塊的發(fā)生和發(fā)展，是減少缺血性腦卒中發(fā)病率和嚴(yán)重程度、甚或死亡率的重要舉措[8-10]。目前，評(píng)價(jià)斑塊性質(zhì)，尤其是其不穩(wěn)定性，是判斷缺血性腦卒中發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要手段，包括應(yīng)用超聲、光學(xué)相干斷層、MRI和CT等[11]。本研究發(fā)現(xiàn)超聲剪切波彈性成像能夠特別地顯示生物組織的彈性特征，還能對(duì)頸動(dòng)脈斑塊的楊氏模量進(jìn)行定量測(cè)量，這是其它影像學(xué)技術(shù)所無(wú)法比擬的［12-14］。對(duì)于早期發(fā)現(xiàn)不穩(wěn)定斑塊，彩色編碼狀態(tài)下楊式模量值在顯示斑塊內(nèi)部硬度分布，進(jìn)而反映斑塊的內(nèi)部組成和特征方面發(fā)揮了重要的優(yōu)勢(shì)。

本研究對(duì)服用阿托伐他汀鈣片后不同時(shí)期不同類(lèi)型頸動(dòng)脈斑塊的彈性成像圖和楊式模量值差異進(jìn)行分析，結(jié)果顯示治療6個(gè)月后頸動(dòng)脈低回聲斑塊的楊氏模量值增高，斑塊的硬度增加；治療12個(gè)月后頸動(dòng)脈低回聲斑塊及混合回聲斑塊的楊氏模量值均增高，斑塊的硬度明顯增加，定量評(píng)估了斑塊的硬度，間接提示了斑塊的穩(wěn)定性。

但本研究樣本量不夠大，部分患者的數(shù)據(jù)缺失，且對(duì)于混合回聲斑塊其內(nèi)部鈣化成分占斑塊總體面積的百分比沒(méi)能進(jìn)行分析，故其評(píng)價(jià)頸動(dòng)脈斑塊的穩(wěn)定性的臨床應(yīng)用價(jià)值尚有待進(jìn)一步探討研究。

4 結(jié)論

根據(jù)不同類(lèi)型斑塊的彈性圖像表現(xiàn)及楊氏模量值不同，超聲剪切波彈性成像技術(shù)可用于定量評(píng)價(jià)阿托伐他汀治療急性腦梗死患者的頸動(dòng)脈斑塊硬度，間接提示了斑塊的穩(wěn)定性，可以指導(dǎo)臨床用藥。