萬靜

摘要：“看病難、看病貴”等民生問題一直以來都是我國迫切需要解決的問題，近幾年我國為福澤人民，為解決群眾們基本民生問題，保障居民基本醫(yī)療，推行醫(yī)療體制改革。醫(yī)療保障制度是民生保障制度的重要組成部分，要堅(jiān)持保障基本、促進(jìn)公平、穩(wěn)健持續(xù)三大原則，實(shí)用高效的醫(yī)保支付機(jī)制與嚴(yán)密有力的基金監(jiān)管機(jī)制，共同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)的改革。其中醫(yī)療保險(xiǎn)充當(dāng)著必不可少的角色，新醫(yī)改大大福澤著人民，但同時(shí)醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度中存在的問題孕育而生，新的矛盾接踵而來。因此對于醫(yī)療保障公共管理服務(wù)的優(yōu)化，覆蓋全民、城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、權(quán)責(zé)清晰、保障適度、可持續(xù)的多層次醫(yī)療保障體系的建立均至關(guān)重要。本文針對醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理中存在的幾點(diǎn)問題進(jìn)行思考和分析，并同時(shí)提出相應(yīng)的防控及管理措施。

關(guān)鍵詞：醫(yī)院;醫(yī)療保險(xiǎn);風(fēng)險(xiǎn)防控;措施分析

目前，社會(huì)保險(xiǎn)改革中醫(yī)療保險(xiǎn)改革是最為困難復(fù)雜的一項(xiàng)，這是由于醫(yī)療保險(xiǎn)涉及到不僅僅醫(yī)療中醫(yī)患的雙方和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，還會(huì)影響到醫(yī)藥用品的生產(chǎn)公司以及其經(jīng)營機(jī)構(gòu)等多個(gè)方面的問題。故而醫(yī)療保險(xiǎn)的改革明面上看著得到了很大的改變，有了優(yōu)秀的成果，但是同時(shí)產(chǎn)生的問題和風(fēng)險(xiǎn)也不容忽視。目前，全國各地在積極的推廣基礎(chǔ)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，基本上都是通過社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)接收來自于一些公司企業(yè)以及個(gè)別人士所繳納的保險(xiǎn)金，在就醫(yī)過后就醫(yī)者的醫(yī)療費(fèi)用會(huì)由第三方的社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)支付到醫(yī)院的賬戶，這種做法會(huì)否降低就醫(yī)者的就醫(yī)成本，是否會(huì)提升醫(yī)療服務(wù)這個(gè)市場的效率，能否對于國家政策期望的切實(shí)落實(shí)到，仍然是有待考察和研究的問題。

一、目前醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀研究

2019年，國家醫(yī)療保險(xiǎn)局頒布了該年醫(yī)療保障這一事業(yè)發(fā)展的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)，該數(shù)據(jù)顯示了當(dāng)年的醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入為23334.87億元，2018年基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總收入為21384億元，比2018年增長9.1%，增速比2017年回落10.2%;基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金總支出為19945.73億元，基本醫(yī)保基金總支出17822億元，比2018年增長11.9%，增速比2017年回落13.4%;年末累計(jì)結(jié)存26912.11億元。

時(shí)間到2019年的年底，我們國家參與醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)已經(jīng)有了135436萬人，而在2018的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)結(jié)果中，當(dāng)年的醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)為134459萬，相比于2018年，2019年增長了0.7個(gè)百分比，參與醫(yī)療保險(xiǎn)的地區(qū)，其覆蓋面積一直穩(wěn)定在95%之上。在這之中，有32926萬職工參保了基本的醫(yī)療保險(xiǎn)，比之2018年，2019年的人數(shù)增加了1245萬;其中2019年城鄉(xiāng)居民參保醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)是102510萬人，相較于上年2018年的人數(shù)少了268萬。

全年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金收入8451億元，同比增長7.71%;支出8128.36億元，同比增長14.23%;年末累計(jì)結(jié)存5061.82億元。

在醫(yī)保救助和醫(yī)保扶貧方面，去年共資助7782萬人參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，直接救助6180萬人次。2019年中央財(cái)政投入醫(yī)療救助補(bǔ)助資金245億元，安排40億元補(bǔ)助資金專項(xiàng)用于支持深度貧困地區(qū)提高貧困人口醫(yī)療保障水平。截至2019年底，農(nóng)村建檔立卡貧困人口參保率達(dá)到99.9%以上。醫(yī)保扶貧綜合保障政策惠及貧困人口2億人次，幫助418萬因病致貧人口精準(zhǔn)脫貧。

除此之外，不斷推進(jìn)的跨省異地就醫(yī)這一措施，在2019年底，有27608家醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算了跨省異地就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，整年有272萬人跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用648.2億元，基金支付383.2億元。

在推進(jìn)門診費(fèi)用結(jié)算試點(diǎn)方面，長三角地區(qū)全部41個(gè)城市實(shí)現(xiàn)跨省異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算全覆蓋，其中上海市設(shè)有門診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)已全部聯(lián)網(wǎng)。

由以上數(shù)據(jù)可知，保險(xiǎn)基金總收入逐年增長，參保率持續(xù)高達(dá)95%以上，說明全國人民對于醫(yī)保政策的支持與信賴，全國人民對于繳納醫(yī)療保險(xiǎn)的意愿也逐年上升，而且醫(yī)療保險(xiǎn)能給自身帶來好處與保障的意識(shí)也越來越強(qiáng)烈。醫(yī)保救助與醫(yī)保扶貧以及中央財(cái)政支出力度，足以看出國家對于醫(yī)療保險(xiǎn)為人民帶來福利和保障的重視。由于醫(yī)保目錄的擴(kuò)大、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保整合醫(yī)保待遇的提高、異地就醫(yī)的便捷、醫(yī)保扶貧力度的加大、部分地區(qū)醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提升等因素，國家醫(yī)療政策落到實(shí)處，醫(yī)療保險(xiǎn)造就形勢一片大好。

二、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度目前存在的問題

（一）醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)部服務(wù)規(guī)范程度不足

不知從何時(shí)開始“以藥養(yǎng)醫(yī)”已成為見怪不怪的服務(wù)問題。從國家推行的政策措施來看，為了使市場秩序規(guī)范、醫(yī)患關(guān)系融洽，“以醫(yī)養(yǎng)藥”成為的一項(xiàng)重要原則，但是某些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了獲取更大的利潤往往會(huì)無休止地接受患者，這種服務(wù)并不是為病人的利益為出發(fā)點(diǎn)，只是單純地追求收益。導(dǎo)致許多本不需的患者提供住院，讓真正需要的治療的患者無法獲得相應(yīng)的服務(wù)。

（二）不完善的醫(yī)療保險(xiǎn)管理信息系統(tǒng)

社會(huì)在信息技術(shù)的不斷發(fā)展下，醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作中信息系統(tǒng)充當(dāng)著重要角色，為了減少醫(yī)療保險(xiǎn)工作不必要的麻煩，完善醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)不可或缺。實(shí)際上大部分的醫(yī)院其醫(yī)療保險(xiǎn)的管理信息系統(tǒng)并不十分的完善，醫(yī)療保險(xiǎn)行為無法得到醫(yī)保辦的實(shí)時(shí)跟蹤監(jiān)控，難以達(dá)到預(yù)防、監(jiān)控還有監(jiān)管的工作。一些具有醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的人由于缺乏對醫(yī)療保險(xiǎn)工作的正確認(rèn)識(shí)，導(dǎo)致其難以及時(shí)享受到相應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。

（三）醫(yī)療保險(xiǎn)部門不合理的管理制度

近年來，隨著醫(yī)療保險(xiǎn)政策的相繼出臺(tái)，醫(yī)保費(fèi)用與參保人員數(shù)量均呈現(xiàn)出迅猛的增長勢頭，但是相比而言，醫(yī)療保險(xiǎn)的基金額度有限，二者關(guān)系不均衡。從醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)的現(xiàn)狀來看，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的從業(yè)人員數(shù)量的缺乏，管理機(jī)制尚的欠缺等問題也成為醫(yī)療保險(xiǎn)管理中無法橫越的巨大阻礙。由于醫(yī)保專業(yè)人員對保險(xiǎn)信息管理的缺失，參保人員不能及時(shí)利用網(wǎng)絡(luò)通信設(shè)備迅速地獲取診療信息，而對于應(yīng)當(dāng)立即采取措施對不法行為進(jìn)行處理規(guī)范的情況，也會(huì)因醫(yī)療保險(xiǎn)的管理能力不足，而導(dǎo)致投保與參保方的矛盾增加。

三、醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度改善措施

（一）組織醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)建立健全的醫(yī)療保險(xiǎn)管理制度

在醫(yī)院建立優(yōu)秀規(guī)范的醫(yī)保管理科室，加強(qiáng)對管理人員綜合素質(zhì)的提升培養(yǎng)，積極做到與政府協(xié)調(diào)統(tǒng)一。醫(yī)院、醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以及參保人員之間關(guān)系的融洽與否，是保證醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)工作能否順利開展的前提。要完善醫(yī)院的信息系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保部門的溝通互動(dòng);要保證醫(yī)保數(shù)據(jù)的真實(shí)性和有效性;要落實(shí)對數(shù)據(jù)信息的監(jiān)管，方便醫(yī)務(wù)人員的操作。

（二）加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的宣傳

近年來我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)獲得了廣泛地改革，在這樣的時(shí)代背景之下，為促進(jìn)各項(xiàng)工作的有序開展需要相關(guān)單位加強(qiáng)對醫(yī)保政策的科學(xué)宣傳。一方面需要實(shí)時(shí)掌握醫(yī)保新動(dòng)態(tài)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對于新出臺(tái)醫(yī)保政策的重視;另一方面還需要加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)各部門各崗位的工作者對于醫(yī)保知識(shí)進(jìn)行相關(guān)的學(xué)習(xí)。除此之外，相關(guān)部門以及工作人員需要設(shè)立專門的政策咨詢室并開展醫(yī)療保險(xiǎn)大講堂培訓(xùn)考核，促進(jìn)相關(guān)宣傳作業(yè)的有序開展。

（三）提高基本工作人員的業(yè)務(wù)能力

基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理工作的落實(shí)離不開相關(guān)工作人員及專業(yè)人員的努力和付出，換言之基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作人員的業(yè)務(wù)水平及服務(wù)態(tài)度在一定程度上決定著基本醫(yī)療保險(xiǎn)整體管理水平的高低。要想讓相關(guān)的醫(yī)療保險(xiǎn)單位完善對醫(yī)保工作人員管理的規(guī)章制度，首先要加強(qiáng)的是對內(nèi)部工作人員的監(jiān)督管理，同時(shí)還有必要定期對其進(jìn)行專業(yè)素質(zhì)的提高性培訓(xùn)，提高業(yè)務(wù)能力水平，重點(diǎn)在于其計(jì)算機(jī)應(yīng)用能力的提高，進(jìn)而提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理系統(tǒng)信息化得了解程度，為醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平的整體提升提供捷徑。

（四）建立健全的醫(yī)保信息系統(tǒng)

為了加強(qiáng)對醫(yī)療保險(xiǎn)管理，醫(yī)院應(yīng)按照醫(yī)保開展的實(shí)際情況，建立健全的醫(yī)保信息系統(tǒng)，通過調(diào)查問卷以及網(wǎng)絡(luò)問詢信息反饋等方式，保證各項(xiàng)醫(yī)保政策可以正確傳達(dá)到參保人員處，并將調(diào)查中發(fā)現(xiàn)的問題及時(shí)反饋到相關(guān)人員處，并要及時(shí)想出解決對策以進(jìn)行改善，從而樹立起高質(zhì)量的服務(wù)形象;再則要對參保人員的就醫(yī)行為進(jìn)行規(guī)范，對醫(yī)保使用者的身份進(jìn)行仔細(xì)地核實(shí)，嚴(yán)厲打擊和制止冒名頂替使用以及濫用、亂用等現(xiàn)象，并要大力度地宣傳向參保人員普及醫(yī)保的正確使用方式，這種方式不僅可以對醫(yī)療資源進(jìn)行合理使用，同時(shí)可以避免對醫(yī)療保險(xiǎn)基金造成不必要的損失。

綜上所述，就我國現(xiàn)階段的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度來講，利弊共存，對人民帶來利益的同時(shí)其管理機(jī)制上依舊存在著不少無法忽視的問題，這些問題都一定程度上影響著我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的貫徹和落實(shí)。因此進(jìn)一步改善相關(guān)的醫(yī)院醫(yī)療保險(xiǎn)制度是必不可少的。

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