單旭征 陳 云 宋瑞宏 楊 波 尹 杰 郎卡吉 陳侶林 李世云

(1 成都大學(xué)附屬醫(yī)院預(yù)防保健科，四川省成都市 610018，電子郵箱：18009029692@189.cn；2 四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院，成都市 610018；3 四川省西昌衛(wèi)星發(fā)射中心，西昌市 615000；4 四川省甘孜藏族自治州石渠縣人民醫(yī)院醫(yī)教科，甘孜州 627350)

代謝綜合征(metabolic syndrome，MS)是糖尿病和心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，已經(jīng)成為亟待解決的公共衛(wèi)生問(wèn)題[1-2]。高金麗等[3]以40歲以上人群為研究對(duì)象進(jìn)行橫斷面研究，結(jié)果顯示，MS各組分是心血管疾病的患病危險(xiǎn)因素。但以患病率作為研究終點(diǎn)不能體現(xiàn)MS和心血管疾病發(fā)病的時(shí)間先后順序，因此其因果論證強(qiáng)度較弱。李新等[4]采用Framingham危險(xiǎn)評(píng)估模型進(jìn)行分析，結(jié)果顯示，2型糖尿病合并MS患者患心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)更高。但MS是各組分的綜合診斷，各組分對(duì)于心血管疾病的影響并不明確。此外，F(xiàn)ramingham心血管疾病危險(xiǎn)預(yù)測(cè)模型是基于美國(guó)人群建立的，可能不適合我國(guó)人群疾病譜和危險(xiǎn)因素流行特征[5-6]。因此，國(guó)家“十五”科技攻關(guān)項(xiàng)目建立了適合我國(guó)人群特征的簡(jiǎn)易預(yù)測(cè)模型[6]。本研究采用該模型評(píng)估醫(yī)務(wù)人員缺血性心血管疾病(ischemic cardiovascular disease,ICVD)的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，并探索MS各組分對(duì)ICVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 采用計(jì)算機(jī)法隨機(jī)抽取于2018年1～6月在成都大學(xué)附屬醫(yī)院進(jìn)行體檢的436名醫(yī)務(wù)人員(包括醫(yī)療和護(hù)理人員)作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：均無(wú)心血管病史；年齡為35～59歲；在崗職工。排除標(biāo)準(zhǔn)：有甲狀腺功能亢進(jìn)或減退等相關(guān)內(nèi)分泌疾??；有心腦血管相關(guān)疾?。辉袐D或哺乳期女性；體檢資料不全者。剔除資料缺失者9名，最終納入研究對(duì)象427名。其中男性100名、女性327名，年齡(46.03±7.73)歲。本研究獲得成都大學(xué)附屬醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)實(shí)施。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)收集：采用自制問(wèn)卷，收集所有研究對(duì)象在體檢中心信息系統(tǒng)中的體檢資料。內(nèi)容包括一般人口學(xué)特征、生活方式、疾病史、身高、體重、腹圍、血壓、血脂四項(xiàng)、空腹血糖等。

1.2.2 MS診斷標(biāo)準(zhǔn)：MS診斷參照《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2017年版)》[1]，符合下列3項(xiàng)及以上者即可診斷為MS：(1)腹型肥胖(即中心型肥胖)即腰圍男性≥90 cm，女性≥85 cm；(2)高血糖即空腹血糖≥6.1 mmol/L或餐后2 h血糖≥7.8 mmol/L或已經(jīng)確診為糖尿病并治療者；(3)高血壓：血壓≥130/85 mmHg或既往已確診為高血壓并治療者；(4)空腹三酰甘油≥1.70 mmol/L；(5)空腹HDL-C<1.04 mmol/L。

1.2.3 心血管疾病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：按照國(guó)人缺血性心血管疾病發(fā)病危險(xiǎn)簡(jiǎn)易評(píng)估工具評(píng)估10年ICVD發(fā)病危險(xiǎn)[6]。該評(píng)估工具中，各ICVD危險(xiǎn)因素的分層如下：(1)年齡，在35～59歲年齡段，每5歲為1個(gè)年齡組；(2)血壓，按照收縮壓水平分為<120 mmHg、120～<130 mmHg、130～<140 mmHg、140～<160 mmHg、160～<180 mmHg；(3)總膽固醇分為<3.64 mmol/L、3.64～<5.20 mmol/L和≥5.20 mmol/L；(4)體質(zhì)指數(shù)分為<24 kg/m2、24～<28 kg/m2和≥28 kg/m2；(5)高血糖，空腹血糖≥7.0 mmol/L；(6)吸煙，每天至少吸1支，且連續(xù)吸煙≥1年。簡(jiǎn)易評(píng)估工具不同性別每一項(xiàng)的每一層得分不同，根據(jù)每項(xiàng)得分計(jì)算每個(gè)研究對(duì)象的總得分，根據(jù)總得分查表得10年ICVD絕對(duì)危險(xiǎn)(即發(fā)病可能)，得分越高，發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)越大。絕對(duì)危險(xiǎn)分為5級(jí)，其中極低危為<5%，低危為5%～9%，中危為10%～19%，高危為≥20%，很高危為≥40%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用Excel表建立數(shù)據(jù)庫(kù)，采用R 3.4.3軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)；非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)(M)和四分位數(shù)間距(QR)表示，比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；采用有序Logistic回歸模型分析MS各組分對(duì)ICVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 427名醫(yī)務(wù)人員的ICVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 各年齡組男性醫(yī)務(wù)人員ICVD的中位發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為0.50%～2.50%，均低于平均危險(xiǎn)參考標(biāo)準(zhǔn)；各年齡組女性醫(yī)務(wù)人員ICVD的中位發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)為0.20%～1.80%，除55歲及以上的女性外，均低于平均危險(xiǎn)參考標(biāo)準(zhǔn)。見(jiàn)表1。

表1 不同性別及年齡段醫(yī)務(wù)人員ICVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)(%)

注：平均風(fēng)險(xiǎn)參考標(biāo)準(zhǔn)由評(píng)估工具提供。

2.2 醫(yī)務(wù)人員的ICVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn) 427名醫(yī)務(wù)人員中，共檢出MS患者76名，其中男性35名，女性41名。 無(wú)論是男性還是女性，腹型肥胖、高血糖、高血壓和空腹三酰甘油升高者的ICVD發(fā)病危險(xiǎn)均較高，且MS者ICVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增高(均P<0.05)。見(jiàn)表2及表3。

表2 男性醫(yī)務(wù)人員ICVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)比較[M(QR),%]

表3 女性醫(yī)務(wù)人員ICVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)比較[M(QR)，%]

2.3 MS各組分對(duì)醫(yī)務(wù)人員ICVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響 以ICVD發(fā)病絕對(duì)危險(xiǎn)分級(jí)為因變量，以性別、年齡和MS各組分(即腹型肥胖、高血糖、高血壓、空腹三酰甘油、空腹HDL-C水平)為自變量，采用有序Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析，賦值情況見(jiàn)表4。結(jié)果顯示，所得Logistic回歸模型有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=79.950，P<0.001)，赤池信息準(zhǔn)則值為86.59，提示模型擬合優(yōu)度良好。其中年齡、腹型肥胖、高血糖和高血壓對(duì)ICVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見(jiàn)表5。

表4 變量賦值表

表5 ICVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)影響因素的有序Logistic回歸分析

3 討 論

國(guó)人缺血性心血管病發(fā)病危險(xiǎn)簡(jiǎn)易評(píng)估工具是國(guó)家“十五”攻關(guān)課題組針對(duì)我國(guó)人群特點(diǎn)制定的最優(yōu)預(yù)測(cè)模型，其采用國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化研究方法和質(zhì)量控制方法制定，是國(guó)內(nèi)隨訪時(shí)間最長(zhǎng)的大樣本隊(duì)列研究[6]。本研究采用簡(jiǎn)易評(píng)估工具預(yù)測(cè)醫(yī)務(wù)人員10年ICVD發(fā)病可能，并分析MS各組分對(duì)ICVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響。結(jié)果顯示，納入的醫(yī)務(wù)人員中，除≥55歲的女性外，其他年齡段的女性及男性ICVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)低于平均風(fēng)險(xiǎn)參考值，這可能是因?yàn)獒t(yī)務(wù)人員有較豐富的醫(yī)學(xué)常識(shí)，知信行的改變會(huì)影響其生活方式等。

本研究多因素分析結(jié)果顯示，年齡是醫(yī)務(wù)人員ICVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的不可控的影響因素，隨著年齡的增長(zhǎng)，ICVD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加(P<0.05)。將性別和年齡分層后，MS中腹型肥胖、高血糖、高血壓組分為ICVD發(fā)病的危險(xiǎn)因素(均P<0.05)。在MS各組分中，肥胖是MS發(fā)生的源頭，胰島素抵抗是MS發(fā)生的核心因素，氧化應(yīng)激是MS發(fā)生的重要環(huán)節(jié)，心血管疾病是MS的最終后果[7-8]。胰島素抵抗引發(fā)高胰島素血癥，使機(jī)體抗氧化能力減弱，直接損害內(nèi)皮細(xì)胞，造成動(dòng)脈管壁破壞，特別是冠狀動(dòng)脈，這是血糖升高導(dǎo)致心血管疾病的重要原因之一[9-11]。肥胖被認(rèn)為是MS發(fā)病的基礎(chǔ)，尤其是中心性肥胖，其不僅能夠通過(guò)刺激炎癥因子導(dǎo)致胰島素抵抗從而間接導(dǎo)致心血管疾病，而且能夠?qū)е禄A(chǔ)代謝增大，心排出量增大，從而導(dǎo)致心臟負(fù)荷加重，左心室肥大和舒張功能障礙[9，12]。此外，劉成國(guó)等[13]的研究結(jié)果顯示，高血壓作為MS的組分之一，是心血管疾病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Yang等[14]的研究顯示，高血壓和腹圍是心血管疾病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。胰島素抵抗與原發(fā)性高血壓相關(guān)，而高血壓是肥胖、高血糖導(dǎo)致心血管疾病的中間環(huán)節(jié)[13]。因此，控制高血壓，甚至是1級(jí)高血壓即能夠降低CVD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[15]。但有序Logistic回歸分析結(jié)果顯示，空腹三酰甘油升高和空腹HDL-C升高對(duì)ICVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。這可能是由于脂代謝的紊亂是胰島素抵抗和心血管疾病的中間環(huán)節(jié)[10]，納入高血糖和腹型肥胖后，其中間環(huán)節(jié)脂代謝組分的作用被弱化，因而未顯示出對(duì)ICVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生影響。

綜上所述，大部分醫(yī)務(wù)人員ICVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)低于平均參考水平；年齡以及MS組分腹型肥胖、高血糖、高血壓是其ICVD發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)的影響因素，早期發(fā)現(xiàn)和控制MS，可降低ICVD的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。但本研究的研究對(duì)象僅為醫(yī)務(wù)人員，影響本次研究結(jié)果的外推。