劉 燚 王萬(wàn)東 周 勇

(1 四川省宜賓市第二人民醫(yī)院泌尿外科，宜賓市 644000，電子郵箱liuyi711112@163.com；2 四川省宜賓市蜀南醫(yī)院泌尿外科，宜賓市 644000)

復(fù)雜性腎結(jié)石是指直徑2.5 cm以上鹿角形、鑄形結(jié)石，或因腎解剖結(jié)構(gòu)或功能異常所合并的結(jié)石類型，經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)是臨床上治療復(fù)雜性腎結(jié)石的主要方法，但術(shù)后結(jié)石殘留問(wèn)題仍無(wú)法避免[1-2]。目前對(duì)于復(fù)雜性腎結(jié)石術(shù)后殘留結(jié)石的治療以PCNL和輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)(flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URL)為主，其中二期 PCNL具有結(jié)石清除效果好、操作用時(shí)短等優(yōu)勢(shì)，但難以避免大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生[3]；而FURL則更加微創(chuàng)，手術(shù)安全性顯著提高，且可重復(fù)多次碎石，能夠顯著提高結(jié)石清除率[4]。本研究比較FURL和PCNL治療一期PCNL術(shù)后腎結(jié)石殘余患者的療效及安全性，旨在為臨床手術(shù)方案的選擇提供參考，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析2014年1月至2018年12月期間宜賓市第二人民醫(yī)院收治的114例一期PCNL術(shù)后腎結(jié)石殘余患者的臨床資料，納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)臨床癥狀及影像學(xué)檢查確診為復(fù)雜性腎結(jié)石；(2)單側(cè)結(jié)石；(3)行一期PCNL術(shù)后1周復(fù)查泌尿系CT顯示結(jié)石直徑≥5 mm；(4)年齡18～75歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)泌尿系統(tǒng)結(jié)核者；(2)泌尿道畸形者；(3)泌尿系統(tǒng)嚴(yán)重感染者；(4)既往泌尿系統(tǒng)手術(shù)史者；(5)腎周積液或膿腫者；(6)免疫系統(tǒng)疾病者；(7)凝血功能障礙者；(8)惡性腫瘤者；(9)有其他手術(shù)禁忌證者。根據(jù)手術(shù)方法將患者分為對(duì)照組64例與觀察組50例，其中對(duì)照組男性34例，女性30例，年齡(41.82±5.33)歲，殘留結(jié)石總直徑(15.09±3.25)mm，體質(zhì)指數(shù)(23.09±2.25)kg/m2；左側(cè)腎結(jié)石37例，右側(cè)腎結(jié)石27例；腎下盞結(jié)石20例，腎中盞結(jié)石14例，腎上盞結(jié)石23例，多個(gè)腎盞結(jié)石7例。觀察組男性28例，女性22例，年齡(42.69±5.51)歲，殘留結(jié)石總直徑(15.73±3.40)mm，體質(zhì)指數(shù)(23.20±2.12)kg/m2；左側(cè)腎結(jié)石29例，右側(cè)腎結(jié)石21例；腎下盞結(jié)石17例，腎中盞結(jié)石11例，腎上盞結(jié)石19例，多個(gè)腎盞結(jié)石3例。兩組患者臨床資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，且所有患者及家屬均對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組采用PCNL治療：患者采用全身麻醉，取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾后于原腎造瘺管置入斑馬導(dǎo)絲，再將腎造瘺管拔除，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下送入工作鞘，重新建立工作通道；置入腎鏡觀察確定殘余結(jié)石位置，采用550 μm鈥激光(6～30 W)碎石，之后沖洗清除結(jié)石，必要時(shí)采用網(wǎng)籃套取碎石。腎鏡下觀察確定無(wú)結(jié)石殘留，在斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)下常規(guī)留置雙J管(7F)、三腔導(dǎo)管(20F)及腎造瘺管。

1.2.2 觀察組采用FURL治療：患者采用全身麻醉，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾后首先沿輸尿管將輸尿管硬鏡(8/9.8F)送至患側(cè)輸尿管上段， 再將斑馬導(dǎo)絲送入并退出輸尿管硬鏡，沿斑馬導(dǎo)絲繼續(xù)置入輸尿管軟鏡鏡鞘(12-14F)及軟鏡，觀察確認(rèn)殘留結(jié)石位置，采用200 μm鈥激光(6～30 W)在腎造瘺管開放狀態(tài)下碎石，盡量實(shí)現(xiàn)結(jié)石粉碎化，碎石完成后采用網(wǎng)籃套取碎石，之后夾閉腎造瘺管保證腎盂處于半充盈狀態(tài)；輸尿管軟鏡退出后留置斑馬導(dǎo)絲，沿斑馬導(dǎo)絲置入雙J管(7F)和三腔導(dǎo)管(20F)。

1.2.3 術(shù)后處理：術(shù)后1周再次復(fù)查泌尿系CT或腹部X線平片，如仍有直徑≥5 mm結(jié)石殘余則口服排石藥物；術(shù)后觀察尿液顏色清澈無(wú)異物后拔除腎造瘺管，術(shù)后4周拔除雙J管。

1.3 觀察指標(biāo) (1)殘石徹底清除率：殘石徹底清除標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)后1周復(fù)查泌尿系CT或腹部X線平片提示無(wú)結(jié)石或殘留結(jié)石直徑≤4 mm[5]。(2)手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：手術(shù)時(shí)間(從建立碎石通道至手術(shù)完成)、術(shù)中出血量(采用血紅蛋白比色法計(jì)算)、術(shù)后住院時(shí)間、治療費(fèi)用及腎造瘺管留置時(shí)間。(3)術(shù)后并發(fā)癥：術(shù)后嚴(yán)重感染和大出血判定標(biāo)準(zhǔn)參考Clavien-Dindo并發(fā)癥分級(jí)系統(tǒng)[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用(x±s)表示，比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher確切概率法。P<0.05表示差異統(tǒng)計(jì)學(xué)有意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者殘石徹底清除率比較 觀察組殘石徹底清除率為90.00%(45/50)，對(duì)照組為78.13%(50/64)，兩組患者殘石徹底清除率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.850，P=0.091)。

2.2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較 觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間及腎造瘺管留置時(shí)間均少于或短于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間和治療費(fèi)用均長(zhǎng)于或多于對(duì)照組(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(x±s)

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組術(shù)后未出現(xiàn)并發(fā)癥，對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為7.81%(5/64)，但兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.435，P=0.119)。其中對(duì)照組術(shù)后重癥感染4例采用敏感抗生素治療，術(shù)后大出血1例采用腎動(dòng)脈選擇性栓塞治療后均痊愈。

3 討 論

因受腎集合系統(tǒng)解剖學(xué)特點(diǎn)影響，復(fù)雜性腎結(jié)石患者采用單通道PCNL術(shù)治療往往無(wú)法一次性徹底清除腎盞內(nèi)結(jié)石，結(jié)石殘留率達(dá)5%～20%[6]。有研究表明，二期或多通道PCNL可徹底清除結(jié)石，但同時(shí)導(dǎo)致手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)增加、住院時(shí)間延長(zhǎng)及住院費(fèi)用增加，臨床應(yīng)用受限[7-8]。同時(shí)，一期PCNL通道建立較為容易，并可獲得最佳取石位置，而行二期PCNL手術(shù)往往操作相對(duì)復(fù)雜，且多于平行腎盞或最上盞完成穿刺，需通過(guò)過(guò)度擺動(dòng)腎鏡完成多個(gè)腎盞取石，這進(jìn)一步加重腎皮質(zhì)和腎盞頸撕裂，繼發(fā)嚴(yán)重出血。經(jīng)皮腎鏡多通道碎石用于治療復(fù)雜性腎結(jié)石可有效地提高結(jié)石清除率，但穿刺通道的增加伴隨著腎實(shí)質(zhì)、周圍臟器損傷程度加重，嚴(yán)重出血風(fēng)險(xiǎn)相應(yīng)升高[9]。如何有效地提高復(fù)雜性腎結(jié)石患者一期PCNL術(shù)后殘余結(jié)石清除效果和手術(shù)安全性已成為醫(yī)學(xué)界關(guān)注的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題。

隨著腔鏡光纖技術(shù)及碎石設(shè)備的發(fā)展，F(xiàn)URL已被廣泛應(yīng)用于泌尿系統(tǒng)結(jié)石治療。研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管軟鏡頭端可彎曲形成較大角度，降低其進(jìn)入腎盂及各腎盞內(nèi)的難度，在探查、清除腎盂腎盞結(jié)石方面優(yōu)勢(shì)明顯，尤其適用于鹿角型腎盞殘石的治療[10]。復(fù)雜性腎結(jié)石患者行一期PCNL能夠處理腎盂結(jié)石、腎盞盞頸較寬且為鈍角的腎盞結(jié)石，但對(duì)于平行盞或腎盞盞頸較窄的腎盞結(jié)石往往難以清除，而輸尿管軟鏡則基本無(wú)結(jié)石盲區(qū)，聯(lián)合鈥激光以及在套石籃輔助下能夠順利完成碎石、取石[11]。但一期PCNL聯(lián)合FURL亦存在較多問(wèn)題，主要為PCNL穿刺道出血導(dǎo)致手術(shù)視野較為模糊，而軟鏡因進(jìn)水流量較小故難以有效地消除這一影響，不利于后續(xù)手術(shù)操作，導(dǎo)致清石率顯著降低[12]。研究表明，一期PCNL術(shù)后7 d患者腎盂腎盞黏膜水腫消退，炎性滲出出血減少，配合腎造瘺管開放引流，可保證手術(shù)視野清晰，提高碎石效率[13]。

本研究結(jié)果顯示，兩組殘石徹底清除率及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，考慮可能與納入的樣本量較小有關(guān)，而觀察組術(shù)中出血量、術(shù)后住院時(shí)間、腎造瘺管留置時(shí)間均少于或短于對(duì)照組(均P<0.05)，提示采用FURL治療一期PCNL術(shù)后腎結(jié)石殘余可減少患者術(shù)中出血量，縮短術(shù)后住院時(shí)間及腎造瘺管留置時(shí)間。筆者認(rèn)為FURL治療一期PCNL術(shù)后殘留結(jié)石具有如下優(yōu)勢(shì)[14-15]： (1)復(fù)雜性腎結(jié)石二期PCNL手術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)均顯著增加，而FURL則更為微創(chuàng)，且無(wú)結(jié)石清除盲區(qū)，在套石、取石網(wǎng)籃的輔助下可進(jìn)一步降低取石難度；(2)一期 PCNL術(shù)后常規(guī)留置7 F雙J管，在起到引流、解除梗阻的作用的同時(shí)還可被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管，便于置入輸尿管軟鏡工作鞘，而一期腎造瘺管引流能夠有效地預(yù)防建立二期工作通道而導(dǎo)致的出血、創(chuàng)傷，提高操作視野清晰度；(3)腎造瘺管持續(xù)引流可降低FURL術(shù)中腎盂內(nèi)壓力，提高碎石效率，加快碎石排出，有利于預(yù)防術(shù)后尿源性膿毒血癥的發(fā)生。本研究中，觀察組手術(shù)時(shí)間和治療費(fèi)用均長(zhǎng)于或多于對(duì)照組(均P<0.05)，提示一期PCNL術(shù)后腎結(jié)石殘余患者行二期PCNL治療更為簡(jiǎn)便、住院費(fèi)用更低，與以往報(bào)告結(jié)論相近[16]。

綜上所述，采用FURL治療一期PCNL術(shù)后腎結(jié)石殘余患者可降低術(shù)中創(chuàng)傷程度，加快患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程，而PCNL則在縮短手術(shù)用時(shí)和降低經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)方面具有優(yōu)勢(shì)，術(shù)者可根據(jù)患者實(shí)際情況選擇更利于患者的手術(shù)方案。