張 晴, 王 艷, 鄒宗穎, 聶惠婷, 王 婷, 張 慧

(華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院 神經(jīng)外科, 湖北 武漢, 430030)

新型冠狀病毒肺炎目前已被國家衛(wèi)生健康委員會納入《中華人民共和國傳染病防治法》規(guī)定的乙類傳染病，并采取甲類傳染病的預防、控制措施。新型冠狀病毒屬于β屬冠狀病毒，經(jīng)呼吸道飛沫和密切接觸傳播是主要的傳播途徑，在相對封閉的環(huán)境中長時間暴露于高濃度氣溶膠情況下存在經(jīng)氣溶膠傳播的可能。基于目前的流行病調查結果，其潛伏期1～14 d，多為3～7 d，傳染源主要是新型冠狀病毒感染的患者，無癥狀感染者也可能成為傳染源[1-3]。醫(yī)院是收治患者的主要場所，在院患者數(shù)量大、流動性強，因此，如何預防患者與患者之間、醫(yī)護與患者間的交叉感染意義重大，是防止疫情在醫(yī)院內擴散的重要環(huán)節(jié)[4]。

業(yè)務流程再造是一種企業(yè)管理思想，其核心理念是通過對企業(yè)戰(zhàn)略、組織、結構、運行系統(tǒng)的重組與優(yōu)化，達到提高工作效率、優(yōu)化生產力的目的[5]。業(yè)務流程再造理論自提出后逐漸運用于醫(yī)院管理業(yè)務中，其本質是對當下資源進行科學重組，對醫(yī)院管理模式的運行具有很強的操作性及實用性。為做好疫情期間醫(yī)療服務管理，切實落實《國家衛(wèi)生健康委辦公廳關于加強疫情期間醫(yī)療服務管理滿足群眾基本就醫(yī)需求的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2020〕141號)文件要求，滿足神經(jīng)外科急危重癥患者迫切醫(yī)療需求，醫(yī)院神經(jīng)外科特別設置一個病區(qū)作為觀察病區(qū)，結合國家衛(wèi)生健康委員會出臺的關于新型冠狀病毒肺炎防控診治指南規(guī)范[6]，應用流程再造理念優(yōu)化觀察病房的醫(yī)院感染防控措施?，F(xiàn)將流程改造方法和實踐效果報告如下。

1 臨床資料

新型冠狀病毒肺炎疫情期間，因疫情及病情原因滯留在院的患者及家屬經(jīng)檢測排除新型冠狀病毒感染后，被安排在單獨設立的觀察病區(qū)。自3月1日起，急診新入院患者收治于觀察病區(qū)?？剖易o士共計173人，醫(yī)生62人。因手術治療及病情的需要，觀察病房主要配備重癥經(jīng)驗豐富的護士，人員配備充足，每天根據(jù)病房動態(tài)彈性排班，24 h備班制，隨時待命。

疫情期間，醫(yī)護人員實施二級防護，護士每6 h輪班制，醫(yī)生設病房一線班、二線班、三線班、急診班，24 h輪班制。流程改造期間，患者及家屬情緒平穩(wěn)，醫(yī)護人員在崗精神面貌、身體狀態(tài)可，各項日常醫(yī)療護理工作正常運轉，科室醫(yī)護團體實現(xiàn)“零感染”目標。

2 方法

2.1 病區(qū)物理空間流程再造

2.1.1 進出口通道再造： 為減少人員流動，對醫(yī)護人員、患者及家屬、后勤人員實施固定進出口管理和控制，實施24h門禁管理。醫(yī)護人員統(tǒng)一從職工通道進出，患者、家屬及術后返回病房從病房后走廊通道進入。

2.1.2 醫(yī)療物資通道再造： 病區(qū)大門口設立醫(yī)療物資交換臺，配餐員、支助人員等后勤人員通過病區(qū)門口大廳客梯到達本樓層，并將相應物資放置于病區(qū)大門口交換臺，建立醫(yī)療物資登記本。病房后走廊通道入口處設立標本交換臺及供應室物品交換臺，并建立標本交接登記本及可重復使用器械交接登記本。

2.1.3 病房布局再造： 觀察病區(qū)嚴格貫徹醫(yī)院感染防控要求，嚴格遵循“一個患者一個病房”的原則。遵循“三區(qū)兩通道”，通過設立2塊與病房走廊同寬等高的隔板將病區(qū)分為：①“三區(qū)域”：清潔區(qū)、半污染區(qū)、污染區(qū)，各區(qū)之間標識清楚[7]，各區(qū)域配置黃色垃圾桶、手消、酒精等，相對應區(qū)域張貼穿脫防護服流程指示圖。“二通道”：醫(yī)護、后勤等工作人員通道和患者通道，工作人員與患者分道進出[8]。病區(qū)空間再造前布局見圖1，病區(qū)空間再造后布局見圖2。

圖1 病區(qū)空間再造前布局

圖2 病區(qū)空間再造后布局

2.2 員工上崗培訓及考核流程再造

建立觀察病房醫(yī)護工作群，實時發(fā)布病房動態(tài)及時溝通，所有進入觀察病房工作的醫(yī)護人員均需學習再造后的病區(qū)布局圖，明確“三區(qū)兩通道”，避免誤行引起交叉感染。每班設立防控督導員，防控督導員為院內教學督導或從一線返崗具備豐富疫情感染控制經(jīng)驗的高年資護士，負責管控及監(jiān)督當班醫(yī)護及后勤工作人員穿脫防護服過程中每個環(huán)節(jié)的規(guī)范性，發(fā)現(xiàn)問題即刻糾正。建立新型冠狀病毒肺炎疫情工作人員體溫登記本，每班工作人員上崗前進行體溫監(jiān)測并登記。

2.2.1 未赴疫情抗擊一線的醫(yī)護人員： 崗前統(tǒng)一進行本院護理部錄制的穿脫防護服視頻線上學習。到崗后，由防控督導員進行穿脫防護服隨班現(xiàn)場培訓及考核，通過“問卷星”在線調查平臺開展“新型冠狀病毒肺炎防護知識問答”考核，考核成績≥90分為合格。

2.2.2 從疫情抗擊一線歸來且14 d隔離休整期滿返崗的醫(yī)護人員：返崗前確認胸部CT檢查、咽拭子核酸檢測、新型冠狀病毒抗體檢測結果合格，并通過“新型冠狀病毒肺炎防護知識問答”在線問答考核可返崗。

2.3 防護物資管理流程再造

結合一線防護物資儲備清單及觀察病區(qū)實際情況，物資員在器材科領取每周防護物資數(shù)量，同時建立病區(qū)防護物資輸入及輸出登記本，實現(xiàn)防護物資透明化、節(jié)約化的管理。將病區(qū)原會議室再造成穿戴區(qū)，穿戴區(qū)域應用“7S管理法”對所有的防護物資進行可目視化、標準化管理。物資員根據(jù)下一班在崗工作人數(shù)計劃擬使用的物資數(shù)量，做好規(guī)劃及補充。由于進入工作區(qū)域前穿戴防護服耗費時間較長，為減少取物者尋找物資時間，同時為提高空間利用率，可以使用收納盒儲備物資，同時按穿戴順序擺放物資收納盒，并對收納盒進行名稱標識。

2.4 急診患者入院流程及陪護管理流程再造

2.4.1 急診入院患者管理流程再造： 所有新入院患者均須進行新型冠狀病毒肺炎篩查，初次篩查應當在門診完成。觀察病區(qū)的患者經(jīng)過監(jiān)測與篩查，明確排除新型冠狀病毒感染，經(jīng)核心小組商議后可由觀察病區(qū)轉至普通病區(qū)。若患者病情危重需要搶救，也可在做好嚴密防護措施的情況下在觀察病區(qū)進行篩查。若觀察病區(qū)患者經(jīng)篩查發(fā)現(xiàn)有疑似或確診的，應當及時上報醫(yī)務處，啟動專家會診與轉診機制。急診入院患者再造流程如圖3。

圖3 急診患者管理

3.4.2 陪護管理的流程再造： 原則上每位患者可留陪1位家屬，陪護人員相對固定，并經(jīng)門診CT及核酸檢測排除新型冠狀病毒肺炎病毒感染后，方可進入病房。同時，嚴格疫情期間病房管理，病房內的患者及陪護人員不得離開科室、不得隨意進出房間及串門，飲食由醫(yī)院統(tǒng)一定制，避免家屬私自外出購買食物而增加交叉感染的風險。護士定期詢問患者及家屬生活物資需求，由物資員集中協(xié)助購買。在院期間，為患者及家屬酌情準備防護物品，如口罩、手消毒劑等。每日監(jiān)測2次陪護人員的體溫，并做好登記。陪護經(jīng)篩查發(fā)現(xiàn)有疑似或確診，應要求陪護人員至定點醫(yī)院就診，并及時上報醫(yī)務處。陪護管理再造流程如圖4。

圖4 陪護管理

2.5 病區(qū)內防控管理

新型冠狀病毒對紫外線和熱敏感，56 ℃ 30 min、乙醚、75% 乙醇、含氯消毒劑、過氧乙酸和氯仿等脂溶劑均可有效滅火病毒[9]。

2.5.1 病房周圍物品消毒： 按照《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》指導保潔人員配置1 000 mg/L的“84”溶液，對門把手、各類儀器(心電監(jiān)護、ICP監(jiān)護、輸液泵等)、地面、床單元進行擦拭消毒。體溫計每次使用后采用1 000 mg/L含氯消毒劑浸泡30 min，清洗干燥后備用。

2.5.2 空氣消毒： 清潔區(qū)每日開窗通風，同時采用3%過氧化氫超低容量噴霧器噴灑消毒，污染區(qū)按照《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》對病房環(huán)境每日開窗通風2次，30 min/次。每日對無人病房進行紫外線燈消毒，30 min/次。建立紫外線燈照射登記本。

2.5.3 醫(yī)用垃圾及更換患者服的處理：醫(yī)用垃圾遵循《醫(yī)療廢物管理條例》和《醫(yī)療衛(wèi)生機構醫(yī)療廢物管理辦法》的要求，雙層垃圾袋密閉轉運銷毀。更換的患者服及床單元織物按照《醫(yī)院醫(yī)用織物洗滌消毒技術規(guī)范》(WS/T508-2016)進行處置，用橘色垃圾袋密閉送洗消毒。

2.5.4 患者尸體的處理： 死亡患者的尸體用3 000 mg/L有效氯含氯消毒液噴灑后，用3 000 mg/L的有效氯含氯消毒劑或0.5%過氧乙酸棉球或紗布填塞患者口、鼻、耳、肛門等所有開放通道，等待特殊部門轉運。房間采用紫外線燈照射至少1 h后開窗通風。

2.6 日常護理質量管理

新型冠狀病毒肺炎疫情期間，在加強醫(yī)院病區(qū)感染防控的同時也要確保護理質量。通過班次重組，由疫情前的“三班制”更改為“四班制”，各班在崗人員人力資源安排充足。重新修訂各班護理工作流程及各級人員崗位職責，梳理各類規(guī)章制度，電子版成文打印公示于清潔區(qū)域書寫白板。病房每日動態(tài)、各床位患者每班特殊交班事項由各班高年資負責編輯發(fā)送至工作微信群，保證輪休人員對病房動態(tài)的了解。病區(qū)管理、醫(yī)院感染管理采用進駐醫(yī)院新型冠狀病毒肺炎患者收治病區(qū)質量考核標準進行評價[10]。病情觀察、評估與安全、給藥與輸血等護理安全管理項目采用醫(yī)院護理部IPAD病區(qū)自查，“以患者為中心組” 評價系統(tǒng)追蹤護理質量考核標準。把控防控工作重點的同時保證各項護理安全質量指標管理同時推進，保障醫(yī)、護、患三方的安全。

3 討論

新型冠狀病毒肺炎疫情作為突發(fā)事件對醫(yī)院這個特殊環(huán)境的感染防控管理是一種嚴峻的考驗[11]。流程再造理念具有科學性，在醫(yī)療資源多樣化改造和整合中能夠展現(xiàn)出獨特優(yōu)勢。病區(qū)物理空間流程再造使病區(qū)環(huán)境分區(qū)更加明確，減少交叉感染的可能。急診患者入院流程及陪護管理流程再造有利于在多關口開展針對新型冠狀病毒肺炎人群的排查。員工上崗培訓及考核流程再造可減少人員聚集的機會，分層、分類別、分形式的培訓方式可確保培訓效果。總之，流程再造理念能夠進一步優(yōu)化公共衛(wèi)生事件發(fā)生應急狀態(tài)下護理管理流程，保證患者、家屬及醫(yī)護人員的安全，值得借鑒。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。