熊榮春, 徐晶晶, 仇曉溪

(江蘇大學附屬人民醫(yī)院 創(chuàng)面治療中心, 江蘇 鎮(zhèn)江, 212002)

近年來，結(jié)直腸癌發(fā)病率逐年遞增，造口患者數(shù)量不斷增加。據(jù)統(tǒng)計，我國累計造口人數(shù)超過100萬，每年新增造口人數(shù)約10萬，并有增多趨勢，腸造口術(shù)的實施減輕了結(jié)直腸癌患者的痛苦，但患者必須接受長期甚至終身攜帶造口生活[1-2]?；颊邔υ炜诘妆P的合理選擇直接影響其造口周圍皮膚狀況及造口袋佩戴時間的長短[3]，而凸面底盤的使用可延長佩戴時限[4]。近十年，造口凸面產(chǎn)品被廣泛應(yīng)用，然而用于指導造口治療師選擇和合理使用凸面產(chǎn)品的相關(guān)證據(jù)資源有限。鑒于此，國際造口護理專家組召開共識會議，為造口凸面產(chǎn)品的選擇與使用提出26條基于共識的專家意見，從凸面產(chǎn)品特征、患者評估、凸面適用范圍及使用效果4個方面為造口治療師提供專業(yè)指導。專家共識提出，通過凸面對造口周圍皮膚的施壓，可使造口最低黏膜處高出皮膚并填平造口周圍皮膚凹陷[5]，避免排泄物滲漏到造口周圍皮膚而引起并發(fā)癥[6-8]。選擇合適的凸面底盤用于預(yù)防浸漬和滲漏，還有助于提升患者的獨立護理能力[9]。本研究將凸面造口產(chǎn)品使用的國際專家共識應(yīng)用于結(jié)直腸癌行結(jié)腸或回腸造口手術(shù)患者的造口周圍皮膚管理中，提升了其皮膚管理品質(zhì)，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年4月—2018年3月胃腸外科收治的結(jié)直腸癌行結(jié)腸或回腸造口的患者62例，分為試驗組30例與對照組32例。納入標準：①診斷為結(jié)腸癌或直腸癌并行結(jié)腸或回腸造口的患者；②年齡18～75歲；③有一定讀寫能力，能清楚表達意愿；④患者自愿參加本研究。排除標準：①有嚴重心、肝、肺、腎等重要器官功能障礙或癌癥晚期患者；②精神疾病患者；③文盲，不能完成造口門診追蹤的患者。試驗組男19例、女11例；平均年齡(56.38±14.97)歲；費用類別：醫(yī)?；蜣r(nóng)保23例、其他7例；造口類型：回腸造口11例、結(jié)腸造口19例。對照組男18例、女14例；平均年齡(57.69±13.75)歲；費用類別：醫(yī)?；蜣r(nóng)保22例、其他10例；造口類型：回腸造口8例、結(jié)腸造口24例。2組性別、年齡、費用類別及造口類型等差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組按照ARC原則[10]為患者更換平面造口底盤，并根據(jù)底盤變色腐蝕情況確定患者下一次更換造口底盤的時間，底盤一次最長使用時間不超過7 d并且隨漏隨換，加造口微信群，打卡記錄造口周圍皮膚情況。

試驗組同樣按照ARC原則，由造口治療師根據(jù)凸面造口產(chǎn)品使用的國際專家共識，去除患者造口袋，檢查造口底盤上排泄物的滲漏情況，通過凸面底盤產(chǎn)品特征、造口人評估、凸面底盤適用范圍及凸面底盤使用效果4個模塊的系統(tǒng)評估，指導患者采取坐位評估以下8個維度：①排泄物性狀；②底盤上排泄物的滲漏情況；③造口開口最低黏膜高度；④造口是否蠕動伸縮；⑤造口周圍腹壁形態(tài)：腹壁的整體輪廓與軟硬程度；⑥造口周圍腹壁的皮膚皺褶情況；⑦是否有造口周圍皮膚并發(fā)癥；⑧造口人個人需求。明確凸面底盤適用范圍：①各種造口類型都可用；②液體排泄物如尿路造口；③造口開口與皮膚平齊；④凸出的造口也可用凸面；⑤堅實腹壁用柔軟凸面；⑥松軟腹壁用堅硬凸面；⑦存在造口周圍皮膚并發(fā)癥的患者；⑧造口回縮；⑨造口開口不在中心點。排除謹慎使用情況后，造口治療師應(yīng)指導患者和照護者在造口周圍皮膚使用可塑貼環(huán)，有效阻隔排泄物侵蝕底盤粘膠，再貼凸面底盤腸造口袋。于出院前、出院后1、3個月對2組患者造口周圍皮膚情況進行評估。

1.3 評價指標

比較出院前及出院后1、3個月2組患者造口周圍皮膚DET評分及造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率。DET評分是對造口周圍皮膚的健康狀況進行量化評估的工具[11]，評估內(nèi)容包括顏色改變(Discolouration)、浸漬/潰瘍(Erosion/ulceration)、組織增生(Tissue overgrowth)3個癥狀和受影響的造口周圍皮膚面積、造口周圍皮膚受損的嚴重程度2個維度。依據(jù)每個癥狀受影響的皮膚面積的大小分別計0～3分，嚴重程度計0～2分，DET總分=D分+E分+T分，總分0～15分，分數(shù)越高說明造口周圍皮膚損害的程度越嚴重。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者不同時間DET評分的比較

2組出院前DET評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，出院1個月、出院3個月2組患者DET評分均較出院時降低，但試驗組均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表1。

表1 2組患者不同時間DET評分的比較 分

2.2 2組患者造口周圍皮膚并發(fā)癥發(fā)生率的比較

試驗組糞水性皮炎、過敏性皮炎、撕脫性皮炎并發(fā)癥的發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患者皮膚并發(fā)癥發(fā)生率的比較[n(%)]

3 討論

3.1 凸面造口產(chǎn)品使用的國際專家共識應(yīng)用效果分析

表1顯示，試驗組患者DET評分在出院后1個月和3個月低于對照組(P<0.01)，說明試驗組患者造口周圍皮膚情況好于對照組，即試驗組患者造口周圍皮膚的顏色改變、浸漬/潰瘍和組織增生程度均低于對照組。正常皮膚表面呈弱酸性，其生理性酸度發(fā)揮著阻止外界細菌入侵的屏障功能，而腸液與排泄物中消化酶對造口周圍皮膚的浸漬導致皮膚酸堿值上升，屏障功能遭到破壞，造口周圍皮膚發(fā)生變色，進而形成浸漬、損傷，最終導致糞水性皮炎等造口周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生[12-13]。而試驗組造口治療師在凸面造口產(chǎn)品使用的國際專家共識的指導下，首先在造口周圍使用可塑貼環(huán)，有效阻隔了排泄物侵蝕底盤粘膠，再貼凸面底盤腸造口袋，通過兩者的雙重保護有效地防止了滲漏，延長了造口袋的佩戴時間[14]。這與美國的一項研究[15]結(jié)果相似，認為術(shù)后使用凸面底盤造口袋替代平面底盤造口袋作為首選的造口用品后，顯著減少了門診患者術(shù)后糞水性皮炎的發(fā)生率，減少滲漏并延長了造口袋佩戴時間，提高了患者的滿意度。

表2顯示，試驗組在糞水性皮炎、過敏性皮炎和撕脫性皮炎的并發(fā)癥發(fā)生率方面均低于對照組(P<0.05)，說明大多造口周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生與造口周圍有無排泄物滲漏相關(guān)。在專家共識的指導下，試驗組糞水性皮炎、過敏性皮炎和撕脫性皮炎的并發(fā)癥發(fā)生率大大降低，分析原因與造口治療師從凸面底盤產(chǎn)品特征、造口人評估、凸面底盤適用范圍及凸面底盤使用效果4個模塊系統(tǒng)全面評估地造口患者情況有關(guān)。試驗組患者使用凸面底盤聯(lián)合有防漏作用的可塑貼環(huán)，在保證一定支撐性的同時增加了底盤的靈活性與柔軟性，提高了患者的舒適度和依從性。馬璽燕[3]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，凸面底盤應(yīng)用于回腸造口皮膚黏膜可較好地避免皮膚黏膜分離所致并發(fā)癥，降低患者換藥頻次及成本費用，減輕醫(yī)護人員的工作量。本研究發(fā)現(xiàn)，在使用凸面底盤的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用可塑防漏貼環(huán)，凸面對造口周圍皮膚施壓，從而使造口最低黏膜處高出皮膚，同時凸面可以撐平造口周圍皮膚的折痕或褶皺，避免排泄物滲漏到造口周圍皮膚上引起皮膚并發(fā)癥，特別對于造口周圍腹壁皮膚條件較差的患者，在可塑貼環(huán)的雙重保護下，有效預(yù)防滲漏的同時增強了底盤的柔軟性，從而提高此類患者造口周圍皮膚的管理品質(zhì)。

3.2 需注意的問題

凸面造口產(chǎn)品使用的國際專家共識可以提升專業(yè)造口護理人員使用凸面用品的意識，讓更多患者受益。值得注意的是，專家共識中指出當患者出現(xiàn)底盤下壓力性損傷、造口旁壞疽性膿皮病或造口旁疝時，謹慎使用凸面底盤；出現(xiàn)造口周圍靜脈曲張或不可還納的造口脫垂時，禁止使用凸面底盤。因此，造口治療師在每次為患者更換凸面底盤時，對造口患者全面而專業(yè)的動態(tài)評估至關(guān)重要。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。