郭冬慈 榮 陽(yáng) 榮根滿

（1 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院血液凈化中心，遼寧 遼陽(yáng) 111000；2 遼寧省遼陽(yáng)市中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)處，遼寧 遼陽(yáng) 111000；3 中鐵十九局集團(tuán)中心醫(yī)院醫(yī)務(wù)科，遼寧 遼陽(yáng) 111000）

24 h動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）已證實(shí)正常人存在血壓晝夜變化的規(guī)律，而原發(fā)性高血壓（輕、中度）則仍保持了這種特性，這已見(jiàn)于一些報(bào)道。本組對(duì)100例腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者的AB-PM各項(xiàng)參數(shù)進(jìn)行了分析，以探討腎實(shí)質(zhì)性高血壓其血壓晝夜變化規(guī)律及與腎功能的關(guān)系[1]。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組對(duì)100例腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者作了ABPM，其中腎功能代償期40例，定為1組[男26例，女14例，年齡（56±7.97）歲]；氮質(zhì)血征期34例，定為2組[男18例，女16例，年齡（57±13.2）歲]；腎功能衰竭期26例，定為3組[男12例，女14例，年齡（54±10.53）歲]。各組診斷標(biāo)準(zhǔn)均按《實(shí)用腎臟病學(xué)》所定[2]。各組病例凡服用降壓藥者，均停用1周后，進(jìn)行測(cè)試。另44例正常對(duì)照組系正常體檢者，其中男32例，女12例，年齡（58±9.62）歲。

1.2 ABPM：用美國(guó)Spacelabs 90207無(wú)創(chuàng)攜帶式血壓監(jiān)測(cè)儀，袖帶22 cm×12 cm（適用臂圍24 cm×32 cm），縛于受試者左上臂，白晝（6am～10Pm）每隔20 min，夜間（10pm～6am）每隔30 min均自動(dòng)充氣測(cè)壓，血壓測(cè)量采用壓力示波震蕩法，監(jiān)測(cè)時(shí)間自上午8時(shí)左右至次日8時(shí)左右，所有有效監(jiān)測(cè)次數(shù)，測(cè)壓時(shí)間和血壓值由Spacelabs 90206數(shù)據(jù)分析儀進(jìn)行分析打印，血壓可接受范圍為：SBP 70～260 mm Hg，DBP 40～150 mm Hg，脈壓20～15 mm Hg，有效測(cè)試次數(shù)60次。

表1 腎性高血壓及對(duì)照組ABPM各參數(shù)比較（±s）

表1 腎性高血壓及對(duì)照組ABPM各參數(shù)比較（±s）

單位：BP為mm Hg（1 mm H=0.1331 kPa） *1、2、3組間比較P＜0.001 *#1、2、3三組間兩兩比較P＜0.05

1.3 數(shù)據(jù)處理：根據(jù)ABPM分析數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)分析以下參數(shù)：①24 h平均收縮壓（24hSBP）和舒張壓（24hDBP）；②白晝平均收縮壓（dSBP）和舒張壓（dDBP）；③夜間平均收縮壓（nSBP）和舒張壓（nDBP）；④夜間/白晝的平均收縮壓比值（nSBP/dSBP）和舒張壓比值（nDBP/dDBP）；⑤血壓負(fù)荷總值；⑥平均動(dòng)脈壓（MAP）。所有數(shù)據(jù)均用均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。各組之間均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)，腎實(shí)質(zhì)性高血壓三組均數(shù)比較采用方差分析。并在三組之間作兩兩比較，均以P＜0.05為顯著差異。

2 結(jié)果

腎實(shí)質(zhì)性高血壓各組及對(duì)照組的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，見(jiàn)表1。

2.1 腎實(shí)質(zhì)性高血壓各組各項(xiàng)數(shù)據(jù)均明濕高于對(duì)照組，P值＜0.001，有顯著意義。

2.2 腎實(shí)質(zhì)性高血壓各組的各項(xiàng)數(shù)據(jù)，相互之間經(jīng)方差檢驗(yàn)亦有明顯差別，P值亦均＜0.001，尤其是收縮壓與舒張壓負(fù)荷值，在腎功能失代償期明顯升高，在尿毒癥組已超過(guò)60%。

2.3 將腎實(shí)質(zhì)性高血壓各組之間，各項(xiàng)數(shù)據(jù)之間的關(guān)系進(jìn)一步作各均數(shù)兩兩比較的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，其結(jié)果為：SBP負(fù)荷值，DBP負(fù)荷值及MAP三項(xiàng)參數(shù)，在腎實(shí)質(zhì)性高血壓的三組之間均存在顯著差異，其P值均＜0.05，而其他參數(shù)則其差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)上的意義。

3 討 論

正常人的血壓在24 h內(nèi)有晝夜節(jié)律的變化，且ABPM較偶測(cè)血壓的優(yōu)越性已得到公認(rèn)，故ABPM已越來(lái)越多的應(yīng)用于臨床上的高血壓的診斷和治療。近年來(lái)通過(guò)ABPM觀測(cè)得知，正常人及輕、中度高血壓患者其血壓均有晝夜節(jié)律性改變，通常為上午高于下午，白晝高于夜間[3]。我們對(duì)腎實(shí)質(zhì)性高血壓三組分別作了ABPM觀察，并與對(duì)照組作了比較，發(fā)現(xiàn)各項(xiàng)指標(biāo)均有明顯升高，且血晝夜節(jié)律不明顯，甚至消失，這證明腎實(shí)質(zhì)性高血壓無(wú)論其腎功能正常與否，不僅存在血壓升高，而且血壓也失去晝夜節(jié)律性改變的特點(diǎn)，呈非“勺型”高血壓改變，此點(diǎn)與有些作者觀察一致[4]。本組把腎實(shí)質(zhì)性高血壓分為三組，即腎功能正常組，氮質(zhì)血癥組及尿毒癥組，并分別作了ABPM觀察。經(jīng)各項(xiàng)參數(shù)比較及統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，發(fā)現(xiàn)SBP負(fù)荷、DBP負(fù)荷及MAP各組之間有顯著差異，余各項(xiàng)數(shù)據(jù)雖有差異，但經(jīng)組間比較，并無(wú)意義。證明腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者此三項(xiàng)指標(biāo)反映出腎功能損害的不同階段。

慕容洋洋等證明，夜間血壓，尤其是“非勺型”血壓曲線的夜間高血壓，對(duì)靶器官的損害起著促進(jìn)作用[5]。本觀察結(jié)果也發(fā)現(xiàn)，三組患者中，尿毒癥26例中有12例夜間血壓反較白禾為高（占46%），而腎功能代償期及氮質(zhì)血癥期的腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者，其夜間血壓較白晝?yōu)楦叩母鲀H為8例（分別占20%與24%）。這就表明了腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者，晝夜均處于高血壓狀態(tài)，失去了生理性節(jié)律的波動(dòng)，使之造成對(duì)靶器官的損害，而靶器官的受損，特別是腎實(shí)質(zhì)受損，通過(guò)R-A-A系統(tǒng)及腎臟的其他內(nèi)分泌功能的改變，又加重了血壓的升高，如此惡性循環(huán)，可促進(jìn)腎功能的惡化，導(dǎo)致尿毒癥。從而表明夜間高血壓是腎功能惡化的一個(gè)主要危險(xiǎn)因素。這種長(zhǎng)期的、恒定的高血壓狀態(tài)同時(shí)可嚴(yán)重的影響心臟功能。

從ABPM的各項(xiàng)參數(shù)中也發(fā)現(xiàn)各組的SBP負(fù)荷與DBP負(fù)荷均明顯升高，氮質(zhì)血癥組接近40%，而尿毒癥組高達(dá)60%～70%，且統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，組間有顯著差異。有文獻(xiàn)報(bào)道，血壓負(fù)荷值超過(guò)40%～50%，對(duì)靶器官有損害作用[6]，而且認(rèn)為藥物的治療可使血壓負(fù)荷下降，對(duì)靶器官有保護(hù)作用。因此對(duì)腎實(shí)質(zhì)性高血壓患者，在藥物治療的同時(shí)，應(yīng)密切注意ABPM中SBP負(fù)荷與DBP負(fù)荷這一指標(biāo)，使之有效的將其控制在低于40%～50%，這樣可能起到延緩腎功能的惡化速度。

我們還觀察了MAP的變化，由表中看出，MAP隨著腎功能的減退而逐漸升高，與對(duì)照組相比，均有顯著差異，而且腎實(shí)質(zhì)性高血壓三組之間比較，亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明隨著MAP的增加，腎功能受損程度亦有加重。近已有作者指出：根據(jù)蛋白尿多少，定出控制MAP的標(biāo)準(zhǔn)[7]。雖然我們沒(méi)有就MAP與蛋白尿的關(guān)系進(jìn)行分析觀察，但可以看出MAP確是隨著腎功能的減退而有升高，因此，我們認(rèn)為控制MAP，具有保護(hù)腎功能的作用。腎實(shí)質(zhì)性病變并發(fā)高血壓，已為大家所重視，從我們觀察中看出，腎實(shí)質(zhì)性高血壓在腎功能正常時(shí)已失去了正常的晝夜節(jié)律變化，因此要保護(hù)腎功能，應(yīng)從腎實(shí)質(zhì)性高血壓早期開(kāi)始，而觀察控制血壓的指標(biāo)是MAP,SBP負(fù)荷及DBP負(fù)荷，嚴(yán)格控制這三項(xiàng)指標(biāo)，才能起到保護(hù)腎功能的作用，延緩腎功能減退的發(fā)展[8-10]。