江 彬 張愛軍 陳 峰# 楊夢怡，2

1 嘉興市第一醫(yī)院 浙江 嘉興 314001

2 浙江中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院 浙江 杭州 310053

三衢楊氏秉承家學(xué)，匯集明代以前名家之針理、針技、針法精髓，并結(jié)合自身臨證經(jīng)驗，整理編纂而成《針灸大成》，堪稱明代以前針灸學(xué)術(shù)發(fā)展的一次重要總結(jié)。《針灸大成》內(nèi)容貼近臨床，取穴精煉，值得深入研究，其中卷之九《治癥總要》篇，是為楊氏臨床經(jīng)驗之精華，反映出楊氏的針灸學(xué)術(shù)思想和診療特點，對后世針灸學(xué)發(fā)展具有承前啟后的作用?！吨伟Y總要》篇治療疾病范圍廣泛，涉及內(nèi)、外、婦、兒、五官、氣血津液、經(jīng)絡(luò)肢體等病證[1]。經(jīng)絡(luò)肢體病證是由于外感或內(nèi)傷等因素，導(dǎo)致機體經(jīng)絡(luò)失養(yǎng)，或經(jīng)絡(luò)不暢而出現(xiàn)以肢體酸楚、疼痛、麻木、不仁、腫脹、拘急、弛緩、痿軟及活動受限或機能活動失調(diào)為臨床特征的一系列相關(guān)癥狀[2],涉及頭痛、痹證、痙證、痿證、肩臂痛、手痛、肘勞、腰痛等疾病。多見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的頸椎病、肩關(guān)節(jié)周圍炎、肱骨內(nèi)上髁炎、肱骨外上髁炎、腰肌勞損、腰椎間盤突出癥、膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。

針灸治療經(jīng)絡(luò)肢體病證療效確切，但是臨床上存在一種現(xiàn)象：取穴趨于繁多，認(rèn)為取穴越多，覆蓋范圍越廣，有助于療效，然而忽視了傳統(tǒng)針灸的理法精髓，對針灸的長遠(yuǎn)發(fā)展是不利的。有學(xué)者曾指出，“臨證胸?zé)o定數(shù)者，用針惟恐不及，選穴廣絡(luò)原野，卻無奇功異效……當(dāng)先責(zé)于未得取穴之要領(lǐng)”[3]?！夺樉拇蟪伞ゎ^不多灸策》云：“不得其要，雖取穴之多，亦無以濟(jì)人；茍得其要，則雖會通之簡，亦足以成功。”楊氏這一論述，在其臨證取穴中得到充分體現(xiàn)。深入解析《治癥總要》條文，分析取穴規(guī)律，把握針灸處方思路和方義，對現(xiàn)代針灸的發(fā)展具有深遠(yuǎn)意義。

1 診治概要

《針灸大成·治癥總要》共計條文151條，內(nèi)容涵蓋病因病機、取穴配伍、刺法灸法，并首創(chuàng)“復(fù)刺后穴”的處方形式。其中涉及經(jīng)絡(luò)肢體病證條文22條，占14.6%，在《治癥總要》篇中占有重要地位。本病證條文涉及十二經(jīng)穴53個，任脈、經(jīng)外奇穴各1，督脈5，共計60穴[4]。

2 取穴規(guī)律

2.1 取陽經(jīng)為主：楊氏治療頭痛疾病，取穴主要分布在督脈（6頻次）、足陽明胃經(jīng)（6頻次）、手陽明大腸經(jīng)（4頻次）、足少陽膽經(jīng)（3頻次）。上肢病癥，取穴主要分布于手陽明大腸經(jīng)（19頻次）、手少陽三焦經(jīng)（5頻次）、手太陰肺經(jīng)（5頻次）、足少陽膽經(jīng)（4頻次）。治療下肢病癥，取穴主要分布于足少陽膽經(jīng)（23頻次）、足太陽膀胱經(jīng)（21頻次）、足陽明胃經(jīng)（8頻次）、足厥陰肝經(jīng)（8頻次）、足太陰脾經(jīng)（4頻次）、足少陰腎經(jīng)（4頻次）。從取穴分布情況而言，楊氏治療肢體外經(jīng)病證多取陽經(jīng)為主，其中又以合谷、曲池、足三里、委中、昆侖、風(fēng)池、陽陵泉、陽輔、絕骨、丘墟等取穴頻率較高。

2.2 取特定穴：《標(biāo)幽賦》云：“住痛移疼，取相交相貫之經(jīng)……經(jīng)絡(luò)滯，而求原、別、交、會之道……一日刺六十六穴之法，方見幽微；一時取十二經(jīng)之原，始知要妙。”縱觀經(jīng)絡(luò)肢體病證條文中特定穴的使用頻次相當(dāng)高，臨證取穴多用五輸穴（少商1、經(jīng)渠1、尺澤3、曲池5、足三里8、解溪3、內(nèi)庭1、商丘1、委中7、昆侖9、束骨1、復(fù)溜1、太溪1、中渚4、支溝2、足臨泣1、陽輔4、陽陵泉4、行間4、太沖3，共計20穴，64頻次），原絡(luò)穴（合谷8、腕骨1、陽池1、京骨1、丘墟4、列缺1、通里2、公孫1、豐隆2，共計9穴，21頻次）?！吨伟Y總要》經(jīng)絡(luò)肢體病證條文涉及60穴，共計137頻次，而其中五輸穴、原絡(luò)穴29個，共計85頻次。見表1。

3 處方規(guī)律

3.1 局部選穴，遠(yuǎn)道配穴：楊氏注重病變局部用穴，同時提倡遠(yuǎn)道配穴。如“第九，正頭大痛及腦頂痛：百會合谷上星”；“第十二，頭風(fēng)頂痛：百會后頂合谷”；“第三十九，手臂麻木不仁：肩髃曲池合谷”。上述條文中百會、上星、后頂、肩髃、曲池為局部取穴，合谷為遠(yuǎn)道取穴。針刺局部可針至病所，疏通局部經(jīng)絡(luò)氣血，改善局部及鄰近部位氣血循行。而針刺遠(yuǎn)道腧穴，可以溝通上下、疏通經(jīng)絡(luò)、運行氣血，達(dá)到治療疾病目的。

表1 病證取穴分布情況

3.2 表里經(jīng)合用：外感風(fēng)寒濕邪、醉酒行房，陰陽失調(diào)而導(dǎo)致疾病的發(fā)生?！鹅`樞·根結(jié)》中“用針之要，在于知調(diào)陰和陽”，通過表里經(jīng)腧穴配伍，可調(diào)理陰陽，使臟腑、經(jīng)絡(luò)達(dá)到陰陽平衡[5]。如“手臂拘攣，兩手筋緊不開”取合谷、曲池、尺澤；“兩足麻木”取陽輔、陽交、絕骨、行間；“足不能行”取丘墟、行間、太沖”；“腳弱無力”取公孫、足三里；“紅腫腳氣生瘡”取照海、昆侖、京骨、委中”；“腎虛腰痛”取腎俞、白環(huán)俞、委中、太溪。

4 復(fù)刺后穴

楊氏首創(chuàng)“復(fù)刺后穴”的模式，先論述常用針刺處方，若治療效果不佳，從病因、刺法方面作為切入點進(jìn)行深入分析，再擬“復(fù)刺后穴”。為臨證提供補充治療方案，切合臨床實際，從側(cè)面說明針刺手法、病因分析的重要性，也提示后世醫(yī)者遇到治療效果不佳時，需要從病因、病機、刺法補瀉等方面重新審視。如“第十二，頭頂痛針入不效者，再有何穴可治？頭頂痛，乃陰陽不分，風(fēng)邪竄入腦戶，刺故不效也。先取其痰，次取其風(fēng)，自然有效”。

5 刺法

楊氏認(rèn)為針刺深度、補瀉、留針時間均會影響到針刺治療效果，“針力不到，補瀉不明，氣血錯亂，或去針?biāo)?，故不效也”，“針不知分寸，補瀉不明，不分虛實，其癥再發(fā)”。突出針刺治療應(yīng)辨證施針，強調(diào)辨別陰陽、虛實及針刺補瀉先后順序，“第九,諸陽聚會頭上，合用先補后瀉，宜補多瀉少，其病再發(fā)，愈重如前，法宜瀉之，無不效也”；“第一百五十一，四肢麻木：肩髃曲池合谷腕骨風(fēng)市昆侖行間三里絕骨委中通里陽陵泉（此癥宜補多瀉少。如手足紅腫，宜瀉多補少）”。

6 結(jié)語

《針灸大成·治癥總要》治療經(jīng)絡(luò)肢體病證時，楊氏臨證時詳細(xì)審查病因，靈活辨證，主張取穴精簡，既注重療效，又能減輕患者針刺時的恐懼及痛苦。取穴多用陽經(jīng)穴、五輸穴、原絡(luò)穴，重視病變局部及鄰近部位的取穴，意在直達(dá)病所，遠(yuǎn)道配穴以溝通上下，加強經(jīng)絡(luò)之氣的運行，表里經(jīng)合用以調(diào)和陰陽。該篇還強調(diào)了針刺深度、留針時間、補瀉先后順序。通過分析《針灸大成·治癥總要》經(jīng)絡(luò)肢體病證的取穴和配伍規(guī)律、針刺手法等，總結(jié)歸納其學(xué)術(shù)思想和經(jīng)驗，有利于把握精簡有效的針灸處方和治療方案，對針灸臨床“執(zhí)簡馭繁”指導(dǎo)臨證選穴具有重要意義,提高臨床治療效果。同時，為臨床和基礎(chǔ)實驗研究提供新思路和新線索。