唐盈，鄧桂元

（中南大學湘雅醫(yī)院 心血管內科，湖南 長沙 410000）

0 引言

急性心肌梗死（Acute Myocardial Infarction，AMI）是指由冠狀動脈急性持續(xù)性缺血缺氧而引發(fā)的心肌壞死。近年來，隨著人們生活水平的提高及飲食結構和生活方式的改變，AMI 的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢[1]。AMI 具有發(fā)病急、死亡率高及病情變化快等臨床特征，不僅會導致個體出現(xiàn)嚴重的生理反應，也可對個體產生強烈的心理沖擊。創(chuàng)傷后應激障礙（Post-traumatic Stress Disorder，PTSD）是個體在經歷突然發(fā)生的、危及生命的創(chuàng)傷性事件后出現(xiàn)的最常見的不良心理結局之一[2]。研究表明，AMI 患者PTSD 的患病率高達25.77%[3]。此外，患PTSD 可導致AMI 患者不良心血管事件發(fā)病率增高，進一步影響AMI 患者的預后。因此，采取措施降低AMI 患者PTSD 患病率具有十分重要的意義。心理彈性作為個體經歷創(chuàng)傷性事件后應激反應的調節(jié)變量，在PTSD的發(fā)生發(fā)展中具有十分重要的作用。隨著診斷技術和治療水平的不斷提升，AMI 患者的預后顯著改善、預期壽命得以延長，家庭護理在AMI 患者康復過程中扮演的角色越來越重要。因此，本研究擬通過對AMI 患者實施家庭護理干預來探討家庭護理干預對AMI 患者心理彈性及PTSD 的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選擇2018 年1 月至2018 年12 月在湖南省長沙市某三甲醫(yī)院心內科住院治療的90 名符合條件的AMI患者作為研究對象，采用隨機數(shù)字表法將研究對象分為家庭護理干預組和對照組，每組各45 名研究對象。研究對象納入標準為：①年齡≥18 歲；②符合急性心肌梗死診斷標準；③Killip 心功能分級≤II 級；④自愿參加本研究并簽署知情同意書。研究對象排除標準為：①合并嚴重的肝、腎功能及凝血功能障礙；②合并腫瘤等嚴重的軀體疾??；③交流困難、認知障礙及意識不清者。

1.2 干預方法。對照組AMI 患者在出院時給予常規(guī)出院指導：發(fā)放護理指導手冊，告知患者戒煙戒酒、謹遵醫(yī)囑、定期服藥和復查，切勿進行劇烈運動，養(yǎng)成良好的生活習慣。干預組AMI 患者在常規(guī)出院指導的基礎上實施家庭護理干預，包括：①疾病相關知識宣教：通過床旁一對一指導和示范、播放視頻及發(fā)放自制的AMI 家庭護理手冊等方式在出院前對AMI 患者及其家屬實施AMI 相關知識的健康宣傳和教育；②運動康復訓練指導：指導患者家屬在患者病情穩(wěn)定處于恢復期后根據(jù)患者的心功能情況開展個體化的運動康復訓練，如慢走、游泳、瑜伽等，并根據(jù)患者的康復情況適當?shù)卣{整運動的類型和強度；③飲食與營養(yǎng)指導：指導患者出院后切勿暴飲暴食，做到少食多餐、營養(yǎng)均衡，避免食用濃茶、咖啡、豆?jié){、牛奶等刺激性或可導致脹氣的食物。此外，對合并有糖尿病等慢性病的患者給予個體化的飲食指導；④心理護理干預：告知AMI 患者家屬由于AMI 發(fā)病突然及發(fā)病時產生的瀕死感可導致患者產生持久的恐懼、焦慮及應激障礙等負面情緒。此外，告知患者家屬PTSD 癥狀的出現(xiàn)可導致患者的心血管不良事件發(fā)病率增高，從而進一步影響患者的預后。因此，患者家屬應多陪伴患者，密切積極地關注患者的情緒，指導患者掌握正確的情緒排解方法，及時給予患者支持與鼓勵，使患者產生安全感并培養(yǎng)患者養(yǎng)成良好的作息習慣。⑤定期隨訪干預：在患者出院后的1 個月，每周對患者進行1次電話隨訪，詢問患者疾病相關情況并提供相應的運動康復訓練指導及飲食與營養(yǎng)指導，耐心解答患者和家屬提出的問題。此外，建立微信群，在群內不定期地分享AMI 家庭護理相關的知識，及時回復患者及家屬在微信群中提出的問題。此外，也可為患者及其家屬構建一個互相交流的平臺，對群內患者和家屬分享的科學的家庭護理經驗給予肯定并在群內推廣，對不科學的家庭護理行為及時地指出并更正。

1.3 評價指標。通過對比兩組AMI 患者干預前及干預1個月后的心理彈性水平及PTSD 癥狀來評價家庭護理干預措施的實施效果。①心理彈性：采用Yu 等[4]譯制的中文版Connor-Davidson 心理彈性量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC）評估，量表包括堅韌、自強和樂觀3 個維度，共25 個條目。采用Likert 5 級評分，每個條目的得分范圍為0-4 分，總分得分范圍為0-100 分。得分越高說明心理彈性越好。量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.91。②PTSD：采用郭素然等[5]譯制的中文版事件影響量表修訂版（Impact of Event Scale-Revised version，IES-R）評估，該量表包括侵入、回避和高警覺三個維度，共計22 個條目。采用Likert 5 級評分，每個條目得分范圍為0-4 分，總分得分范圍為0-88 分。得分越高表示PTSD 癥狀越嚴重。量表的Cronbach’s α 系數(shù)為0.89，分半信度為0.93。

1.4 統(tǒng)計學分析。采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。采用頻數(shù)（n）和構成比（%）對計數(shù)資料進行統(tǒng)計描述，采用均數(shù)±標準差（Mean±SD）對計量資料進行統(tǒng)計描述。視資料的類型采用卡方檢驗或獨立樣本t 檢驗對比干預組和對照組研究對象基線一般情況的差異及干預前后心理彈性和PTSD 癥狀的差異。所有的檢驗均為雙側檢驗，顯著性水平α=0.05。

2 結果

2.1 干預組和對照組基線一般情況比較。干預組和對照組研究對象基線一般情況比較。干預組和對照組研究對象在性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、家庭人均月收入、Killip 心功能分級、心肌梗死類型、有無吸煙、有無糖尿病、有無高血壓及有無高血脂方面的差異不具有統(tǒng)計學意義（P＞0.05），兩組均衡可比，見表1。

表1 干預組和對照組基線一般情況比較

2.2 干預組和對照組干預前后心理彈性比較。干預組和對照組AMI 患者干預前和干預后1 個月心理彈性比較情況。干預組顯著高于對照組，見表2。

2.3 干預組和對照組干預前后PTSD 癥狀比較。干預組和對照組AMI 患者干預前和干預后1 個月PTSD 癥狀比較情況。干預組顯著低于對照組，見表3。

表2 干預組和對照組干預前后CD-RISC 得分比較

表2 干預組和對照組干預前后CD-RISC 得分比較

組別 例數(shù) 干預前 干預后干預組 45 60.98±10.11 72.22±13.35對照組 45 61.05±10.21 63.25±10.45 t - -0.390 9.231 P - 0.712 ＜0.001

表3 干預組和對照組干預前后IES-R 得分比較

表3 干預組和對照組干預前后IES-R 得分比較

組別 例數(shù) 干預前 干預后干預組 45 29.15±10.62 21.02±8.23對照組 45 29.06±10.54 27.23±9.66 t - 0.215 -4.923 P - 0.886 ＜0.001

3 討論

急性心肌梗死是冠心病中最嚴重的類型之一，也是心內科常見的急危重癥。

AMI 發(fā)病急，患者毫無心理準備。此外，發(fā)病時誘發(fā)的強烈胸痛可使患者產生不同程度的瀕死感，從而導致患者出現(xiàn)PTSD 癥狀。如梁冰等[5]的研究顯示AMI 患者PTSD 患病率為23.03%，趙靜[6]的研究顯示PTSD 患病率為25.77%。PTSD 的出現(xiàn)可誘發(fā)交感神經興奮，導致血壓升高、血管破裂，進一步導致患者不良心血管事件的發(fā)病率增高。心理彈性作為創(chuàng)傷性事件暴露和PTSD結局之間的調節(jié)變量，在PTSD 的發(fā)生發(fā)展中扮演重要角色。本研究通過對AMI 患者實施家庭護理干預探討了其對心理彈性和PTSD 的影響。

目前國內評價家庭護理干預在AMI 患者中實施效果的研究多側重于AMI 患者疾病康復及患者家屬照護能力方面，如李偉等[7]的研究發(fā)現(xiàn)，家庭護理干預可以提升AMI 患者的生活質量和患者家屬的照護能力；王麗[8]的研究發(fā)現(xiàn)家庭護理干預可以降低AMI 患者心肌梗死再發(fā)率并提升患者家屬的照護能力；張溯等[9]的研究發(fā)現(xiàn)家庭護理干預可以提升患者家屬的護理技能和患者的生活質量并降低臨床并發(fā)癥；閆娜[10-11]的研究報道發(fā)現(xiàn)的結果也相似。目前國內尚未見家庭護理干預對AMI 患者心理彈性及創(chuàng)傷后應激障礙的影響的研究報道。

本研究結果顯示，干預后1 個月干預組CD-RISC 得分顯著高于對照組，干預組IES-R 得分顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），說明與僅實施常規(guī)出院指導相比，家庭護理干預可顯著提升AMI 患者的心理彈性水平并減輕其PTSD 癥狀。本研究實施的家庭護理干預措施包括AMI 相關知識宣教、運動康復訓練指導、飲食與營養(yǎng)指導、心理護理干預及定期隨訪干預5 個方面，系統(tǒng)全面地囊括了AMI 患者居家護理的注意事項。通過對患者及其家屬實施AMI 相關知識宣教、運動康復訓練指導及飲食與營養(yǎng)指導，患者及其家屬對疾病的了解更加深入，患者家屬的照護能力得以提升，從而促進了患者疾病的康復。此外，有針對性的心理護理干預使得患者的焦慮、恐懼、對疾病的不確定感等負面情緒得以釋放和排遣，從而有效地提升了患者的心理彈性，使患者能夠正面積極地應對AMI 這一突發(fā)的創(chuàng)傷性事件。定期隨訪干預措施有助于護理人員動態(tài)地追蹤患者疾病的進展情況并根據(jù)患者及其家屬的反饋信息提供針對性的意見，在促進了患者康復的同時有效地提升了患者及其家屬對護理人員的滿意度。搭建微信平臺可促進患有相同疾病的患者及其家屬的溝通與交流，從而進一步緩解了患者對疾病的恐懼情緒，最終有效地減輕了患者的PTSD 癥狀。

綜上所述，本研究通過制定包括AMI 相關知識宣教、運動康復訓練指導、飲食與營養(yǎng)指導、心理護理干預及定期隨訪干預5 個方面的家庭護理干預措施并對其進行效果評價發(fā)現(xiàn)，家庭護理干預措施可顯著提升AMI 患者的心理彈性并減輕其PTSD 癥狀，在臨床護理中具有一定的推廣價值。