張清泉

（如東縣人民醫(yī)院 心血管內(nèi)科，江蘇 南通 226400）

0 引言

近年來，人工心臟起搏器迅速發(fā)展成為治療各種緩慢、快速心律失常直接有效的方法。心臟起搏器在提升心血管病患者的生活質(zhì)量和預(yù)防心源性猝死方面發(fā)揮著不可替代的作用，但術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生將直接影響治療效果，降低患者的生活質(zhì)量，術(shù)后常見并發(fā)癥有：切口出血、囊袋血腫、囊袋感染、肩背疼痛等。我科2017 年7 月1 日開始對(duì)安裝永久起搏器的患者建立特色護(hù)理病歷，應(yīng)用臨床護(hù)理路徑等方法進(jìn)行護(hù)理，使術(shù)后切口出血、囊袋血腫、囊袋感染等并發(fā)癥的發(fā)生明顯減少，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2016 年1 月1 日至2017 年6 月30 日安裝永久起搏器的患者作為對(duì)照組，2017 年7 月1 日至2018年12 月31 日安裝永久起搏器的患者作為觀察組，男48 例，女41 例，年齡50-82 歲，平均67 歲，85 歲以上排除在外，兩組性別、年齡、病情等及植入起搏器種類比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組：對(duì)照組的患者實(shí)施常規(guī)護(hù)理，包括：心理護(hù)理、術(shù)前常規(guī)準(zhǔn)備、術(shù)后病情觀察、健康指導(dǎo)、出院指導(dǎo)等。

1.2.2 觀察組：科室N3 級(jí)及以上的護(hù)士統(tǒng)一接受心臟起搏器的相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，然后查閱大量文獻(xiàn)，查找臨床護(hù)理路徑相關(guān)書籍關(guān)于起搏器術(shù)后護(hù)理的內(nèi)容，制定了安裝永久起搏器臨床護(hù)理路徑，優(yōu)化了護(hù)理措施，建立了特色的護(hù)理病歷：包括病歷首頁（床號(hào)、姓名、住院號(hào)、診斷、入院時(shí)間、電話號(hào)碼）、臨床護(hù)理路徑、術(shù)前護(hù)理執(zhí)行單、術(shù)后健康教育執(zhí)行單、出院回訪單以及具體護(hù)理措施的內(nèi)容，然后對(duì)全科室護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)、考核直至掌握，具體的護(hù)理措施如下：

（1）護(hù)理路徑的實(shí)施：責(zé)任護(hù)士對(duì)每一位擬行永久起搏器安裝的患者實(shí)施科室規(guī)定的路徑，主要內(nèi)容包括：①住院第1 日的入院介紹，風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、?？圃u(píng)估。②住院第2 日-術(shù)前1-2 日的起搏器介紹。③手術(shù)當(dāng)日-出院前1 日的病情觀察及健康教育。④出院當(dāng)日的出院指導(dǎo)。⑤出院后的電話回訪。

（2）術(shù)前護(hù)理：實(shí)施術(shù)前護(hù)理執(zhí)行單，包括①轉(zhuǎn)錄醫(yī)囑，確定起搏器的類型及手術(shù)部位。②打印安裝起搏器患者的護(hù)理病歷。③評(píng)估病人及家屬的文化程度、年齡，將安裝起搏器的目的、過程以及配合事宜以圖片、視頻等教育方式代替常規(guī)的口頭教育形式。④評(píng)估患者是否使停用抗凝藥，手術(shù)前5 天停用氯吡格雷，術(shù)前3 天停用阿司匹林，術(shù)晨停用低分子肝素，使用華法林者停藥至凝血酶原時(shí)間恢復(fù)正常[1]，遵醫(yī)囑配合術(shù)前檢查：血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、出凝血時(shí)間、心電圖等。⑤訓(xùn)練病人床上排尿，由原來的口頭吩咐改為責(zé)任護(hù)士床邊現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)督執(zhí)行，防止術(shù)后尿潴留的發(fā)生。⑥準(zhǔn)備0.75 kg 砂袋，干凈毛巾。⑦皮膚準(zhǔn)備：心電監(jiān)護(hù)嚴(yán)禁在術(shù)區(qū)皮膚粘貼，手術(shù)當(dāng)日備皮。⑧協(xié)助患者更換寬松全棉開衫。⑨非術(shù)側(cè)肢體置周圍靜脈留置針。⑩抗生素皮試，術(shù)前半小時(shí)至2 小時(shí)使用抗生素一次。由責(zé)任護(hù)士落實(shí)措施后在執(zhí)行單上逐項(xiàng)簽名。

（3）術(shù)后護(hù)理：①病情觀察：術(shù)后心電監(jiān)護(hù)24 小時(shí)，觀察心律、心率、血壓、起搏信號(hào)的發(fā)放與感知情況。②體位護(hù)理：術(shù)后將常規(guī)的平臥24 小時(shí)改為平臥位或略左側(cè)臥位8-12 小時(shí)，如病人平臥極度不適可抬高床頭30-60 度，取高平臥位、左側(cè)臥位、半坐臥位交替的方法，預(yù)防肩關(guān)節(jié)不能活動(dòng)所至肩關(guān)節(jié)粘連[2]；指導(dǎo)患者踝泵運(yùn)動(dòng)，防止下肢深靜脈血栓。③肢體活動(dòng)指導(dǎo)：幫助術(shù)側(cè)上肢功能鍛煉，防止病人害怕活動(dòng)導(dǎo)致肩背部關(guān)節(jié)疼痛及術(shù)側(cè)上肢深靜脈血栓。術(shù)后健側(cè)上肢及雙下肢即可活動(dòng)，術(shù)側(cè)上肢制動(dòng)2 小時(shí)，2 小時(shí)后可進(jìn)行肘關(guān)節(jié)的屈、伸運(yùn)動(dòng)及腕關(guān)節(jié)旋前、旋后運(yùn)動(dòng)；術(shù)后6 小時(shí)術(shù)側(cè)上肢可外展30°內(nèi)收，術(shù)后12 小時(shí)術(shù)側(cè)上肢外展60°內(nèi)收，術(shù)后24 小時(shí)床邊站立，術(shù)側(cè)上肢外展90°內(nèi)收[3]；24 小時(shí)后可下床活動(dòng)，第一次下床活動(dòng)動(dòng)作要慢，要有人陪護(hù)，防止跌倒；術(shù)后第4 天術(shù)側(cè)上肢可后伸30°-50°運(yùn)動(dòng)；術(shù)后第5 天術(shù)側(cè)肩關(guān)節(jié)可旋前旋后運(yùn)動(dòng)；術(shù)后第7 天可術(shù)側(cè)上肢梳頭，并逐漸練習(xí)從枕部摸向?qū)?cè)耳部；并提供活動(dòng)范圍的照片供患者參考。④傷口護(hù)理：術(shù)后將常規(guī)1 kg 的砂袋改為0.75 kg 砂袋壓迫囊袋6-8 小時(shí)（每隔2 小時(shí)放松5 分鐘），壓迫位置為切口下方囊袋上而不是切口縫合處，使囊袋內(nèi)的積血及時(shí)從切口處滲出[4]，將毛巾疊成20×10 cm 大小方塊置于術(shù)側(cè)肩部支撐砂袋，以防止砂袋移位，避免壓迫時(shí)間過短造成出血、壓迫時(shí)間過長(zhǎng)造成囊袋缺血壞死；嚴(yán)密交接班，觀察傷口是否有滲血、紅腫、張力增大、局部疼痛、皮膚發(fā)紫、波動(dòng)感等；術(shù)后24 小時(shí)換藥1 次，以后傷口無異?？?-3 天換藥1 次，嚴(yán)格無菌換藥，保持切口處皮膚清潔干燥；遵醫(yī)囑正確使用抗生素。⑤飲食護(hù)理：指導(dǎo)患者進(jìn)食高維生素、高纖維素、高蛋白易消化的食物，避免產(chǎn)氣食物，強(qiáng)調(diào)術(shù)后第一天避免液體過多的食物，防止頻繁排尿引起患者的不便。

（4）健康教育及出院指導(dǎo)：改變以往隨意性較強(qiáng)的口頭形式主義教育，科室統(tǒng)一由責(zé)任護(hù)士按照健康教育執(zhí)行單進(jìn)行教育并簽名，次日評(píng)價(jià)效果，患者及家屬未掌握的再次進(jìn)行教育并簽名，直到掌握為止。主要內(nèi)容包括：①起搏器使用知識(shí)指導(dǎo)。②起搏器使用注意事項(xiàng)。③起搏器監(jiān)測(cè)指導(dǎo)。④運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)。⑤傷口指導(dǎo)。⑥起搏器回訪指導(dǎo)。

（5）電話回訪：科室制定了出院回訪單以及相關(guān)回訪內(nèi)容，建立護(hù)理病歷時(shí)留有患者本人或能了解患者情況的家屬電話號(hào)碼，分別于出院1 周、1 個(gè)月、3 個(gè)月由責(zé)任護(hù)士進(jìn)行電話回訪，詢問患者的情況，給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)，提醒患者隨訪時(shí)間，并有記錄、簽名。

2 結(jié)果

對(duì)照組和觀察組術(shù)后傷口出血、囊袋血腫、囊袋感染等并發(fā)癥比較，采用卡方檢驗(yàn)，P＜0.05，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥的比較（n，%）

3 討論

自1958 年第一個(gè)永久起搏器被植入人體至今，起搏治療技術(shù)進(jìn)展迅速，但是隨著植入數(shù)量的劇增，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也相應(yīng)增加，對(duì)部分患者帶來一定的痛苦以及經(jīng)濟(jì)損失[5]。我科對(duì)永久起搏器植入術(shù)的患者改變了傳統(tǒng)的護(hù)理常規(guī)模式，建立了安裝起搏器患者護(hù)理病歷，優(yōu)化了護(hù)理路徑，制定了健康教育執(zhí)行單，細(xì)化了護(hù)理措施，由此而明確了護(hù)士的各項(xiàng)工作內(nèi)容，提高了護(hù)士在護(hù)理過程中的主動(dòng)性、依從性，使得各項(xiàng)護(hù)理措施能真正落實(shí)到位，并能及時(shí)評(píng)價(jià)護(hù)士的執(zhí)行力，評(píng)估患者對(duì)健康教育內(nèi)容的掌握程度，提高了護(hù)理質(zhì)量，體現(xiàn)了?？谱o(hù)理水平，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生；通過術(shù)后早期肢體活動(dòng)方案幫助患者進(jìn)行患肢功能鍛煉，增加了患者的舒適感；同時(shí)經(jīng)過多次培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，提高了科室護(hù)士的整體素質(zhì)；而且在護(hù)理過程中增加了護(hù)患溝通的機(jī)會(huì)，增加了患者滿意度。