祁曉，陳麗萍，馬文虎，卞海萍，翁莉

（1.江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院，江蘇 常州 213000；2.徐州醫(yī)科大學(xué) 武進(jìn)臨床學(xué)院，江蘇 常州 213000）

0 引言

目前，卒中已經(jīng)成為我國(guó)首位致殘或致死性疾病[1]，而卒中后認(rèn)知障礙（post-stroke cognitive impairment，PSCI）平均發(fā)生率為55.9%[2]，與非卒中患者相比，卒中幸存者中認(rèn)知障礙的幾率更高[3]。PSCI 的發(fā)生嚴(yán)重影響患者肢體功能恢復(fù)、生活質(zhì)量和生存時(shí)間，需早診斷、早治療。選取在本院診治的64 例卒中后認(rèn)知障礙的患者，通過傳統(tǒng)中藥方劑洗心湯化裁聯(lián)合認(rèn)知功能訓(xùn)練進(jìn)行治療，觀察臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取2017 年3 月至2019 年3 月在本院診治的64 例卒中后認(rèn)知障礙的患者，中醫(yī)證型為痰濁蒙竅型。隨機(jī)分為兩組各32 例。對(duì)照組：男17 例，女15 例；年齡41-78 歲，平均（62.4±10.3）歲；腦卒中病程8-27 天，平均（15.6±8.2）天；其中腦出血11 例，腦梗死21 例。觀察組：男19 例，女13 例；年齡43-75 歲，平均（61.5±11.2）歲；腦卒中病程9-26天，平均（15.9±8.4）天；其中腦出血10 例，腦梗死22 例。兩組患者在臨床資料方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 選例標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)腦梗死中西醫(yī)結(jié)合診治指南（2017）》和《中國(guó)腦出血診治指南（2014）》診斷標(biāo)準(zhǔn)；②痰濁蒙竅證型符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》診斷標(biāo)準(zhǔn)；③使用簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查量表（Mini-mental State Examination，MMSE）篩查有認(rèn)知障礙；④腦卒中發(fā)?。? 月，且卒中前無(wú)認(rèn)知障礙；⑤意識(shí)清晰，無(wú)語(yǔ)言障礙；⑥患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①精神疾病及癲癇、酒精及藥物濫用、中毒和代謝異常等；②合并嚴(yán)重心肺、肝、腎等功能障礙；③其他腦部病變相關(guān)（如阿爾茨海默病、路易體癡呆、額顳葉癡呆、帕金森病、腫瘤等）；

1.3 方法。對(duì)照組：①常規(guī)治療及早期康復(fù)鍛煉：控制血壓、血糖，調(diào)脂穩(wěn)定斑塊，多奈哌齊改善認(rèn)知，腦梗死予抗血小板治療。予肌力及平衡訓(xùn)練、行走及上下樓梯訓(xùn)練、ADL 訓(xùn)練等康復(fù)治療。②認(rèn)知功能訓(xùn)練：結(jié)合評(píng)定按注意力、記憶力、定向力、執(zhí)行力、計(jì)算力、視空間能力等方面進(jìn)行針對(duì)性訓(xùn)練。觀察組：在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用洗心湯化裁。洗心湯化裁組方：黨參20 g，茯神15 g，半夏15 g，陳皮12 g，神曲10 g，甘草10 g，炙附子3 g，石菖蒲15 g，酸棗仁15 g，丹參10 g，赤芍10 g，臨癥加減。

1.4 觀察指標(biāo)。觀察兩組患者治療前后認(rèn)知功能情況，并比較兩組差異。認(rèn)知功能評(píng)定采用MMSE 和蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）進(jìn)行評(píng)定。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。采用SPSS 23.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。計(jì)量資料數(shù)據(jù)以表示，數(shù)據(jù)符合正態(tài)分布、方差齊性（P＞0.05），兩組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，兩組間數(shù)據(jù)采用成組t 檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者M(jìn)MSE 評(píng)分。兩組治療前評(píng)分差異無(wú)顯著性（P＞0.05），經(jīng)4 周治療后對(duì)照組、觀察組患者M(jìn)MSE 評(píng)分較治療前明顯改（P＜0.05）；觀察組MMSE 治療前后差值優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組治療前后MMSE 評(píng)分比較，分）

表1 兩組治療前后MMSE 評(píng)分比較，分）

組別 n 治療前 治療后 治治療療后前- t P對(duì)照組 30 19.63±3.09 22.53±3.43 2.91±1.47 11.21 0.000觀察組 30 19.38±3.58 23.06±4.17 3.69±1.49 13.99 0.000 t - 0.299 - 2.113 - -P - 0.766 - 0.039 - -

2.2 兩組患者M(jìn)oCA 評(píng)分。兩組治療前評(píng)分差異無(wú)顯著性（P＞0.05），經(jīng)4 周治療后對(duì)照組、觀察組患者M(jìn)oCA 評(píng)分較治療前明顯改（P＜0.05）；觀察組治療前后MoCA 評(píng)分差值高于對(duì)照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組治療前后MoCA 評(píng)分比較，分）

表2 兩組治療前后MoCA 評(píng)分比較，分）

組別 n 治療前 治療后 治療療后前- 治t P對(duì)照組 30 12.28±2.40 14.69±2.80 2.41±1.16 11.73 0.000觀察組 30 13.31±3.07 16.44±3.58 3.13±1.48 11.98 0.000 t - 1.50 - 2.17 - -P - 0.140 - 0.034 - -

3 討論

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)PSCI 治療包括了對(duì)已知危險(xiǎn)因素的干預(yù)和預(yù)防，藥物治療和康復(fù)治療[4]。認(rèn)知功能訓(xùn)練，作為ⅠA 級(jí)推薦治療出現(xiàn)在2016 年美國(guó)發(fā)布的首部《成人卒中康復(fù)指南》[5]。Renate 等[6]通過系統(tǒng)評(píng)價(jià)認(rèn)為腦卒中后的有針對(duì)性的認(rèn)知訓(xùn)練可以促進(jìn)認(rèn)知。Oh EY 等[7]研究認(rèn)為認(rèn)知訓(xùn)練有助于恢復(fù)中風(fēng)后患者的認(rèn)知功能和改善ADL。

本病屬中醫(yī)“癡呆”病范疇，而PSCI 源于中風(fēng)之后，《雜病源流犀燭·中風(fēng)篇》云“中風(fēng)后善忘”，《臨證指南醫(yī)案》云“中風(fēng)初期神呆，遺尿……”。常五臟氣血虧虛，運(yùn)化代謝失常，津停生痰，痰濁內(nèi)結(jié)，犯及腦竅，阻于腦絡(luò)，神機(jī)受損，而發(fā)本病。周鑫等研究發(fā)現(xiàn)，痰濁的輕重程度對(duì)患者視空間與執(zhí)行功能的損害程度有一定預(yù)測(cè)意義。趙珈藝等研究表明，氣虛與視空間與執(zhí)行功能下降之間存在關(guān)聯(lián)，痰濁與語(yǔ)言、記憶功能下降之間存在關(guān)聯(lián)。痰濁瘀阻是PSCI的一個(gè)重要發(fā)病機(jī)制。洗心湯出自清代陳士鐸《辯證記錄》，用黨參、甘草培補(bǔ)中氣，少量附子以溫通陽(yáng)氣；神曲消食健胃，共補(bǔ)正氣，使正氣旺盛；半夏、陳皮理氣化痰；石菖蒲豁痰開竅，以祛除痰邪；棗仁、茯神佐以寧心安神；丹參、赤芍散瘀通絡(luò)；全方扶正與祛痰并重，共達(dá)益腎健脾、化痰開竅的功效。本研究證實(shí)洗心湯化裁聯(lián)合認(rèn)知功能訓(xùn)練能更有效改善患者M(jìn)MSE 及MoCA 評(píng)分，但受限于觀察樣本量，以及觀察時(shí)間的限制，未來(lái)仍需要大樣本、長(zhǎng)時(shí)間觀察，且傳統(tǒng)中藥洗心湯化裁對(duì)認(rèn)知功能改善的現(xiàn)代藥理不明，仍需進(jìn)一步研究。