侯洪亮，郭友福

（北京市紅十字會急診搶救中心 創(chuàng)傷骨科，北京 100192）

0 引言

脛骨骨折作為臨床常見骨折類型，以脛腓骨中下段骨折的發(fā)生率最高，目前以手術(shù)治療為主[1]。傳統(tǒng)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù)、新近出現(xiàn)的微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)均為治療脛腓骨中下段骨折的常用術(shù)式，后者“微創(chuàng)”優(yōu)勢突出，但能否取代前者，相比之下優(yōu)勢何在，尚未可知。為此，筆者以前瞻性研究方法,分析微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)聯(lián)合鎖定鋼板治療方法在功能恢復(fù)、并發(fā)癥方面的優(yōu)越性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。納入脛腓骨中下段骨折患者108 例，納入時間：2017 年9 月至2019 年2 月。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)X 線片等影像學(xué)檢查明確診斷為脛腓骨中下段骨折；②新鮮閉合型骨折；③傷前踝關(guān)節(jié)功能正常。

（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并凝血功能障礙；②病理性骨折；③術(shù)前出現(xiàn)皮膚壞死、感染等局部并發(fā)癥。

以隨機(jī)抽簽法將本次樣本分成對照組、研究組，各54例。對照組應(yīng)用切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療：男34 例，女20 例；年齡17-65 歲，平均（38.45±3.15）歲；致傷原因：車禍傷31 例，重物壓傷15 例，高空墜落傷8 例；研究組應(yīng)用微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)：男33 例，女21 例；年齡18-65 歲，平均（38.97±3.05）歲；致傷原因：車禍傷30 例，重物壓傷16 例，高空墜落傷8 例；在年齡、致傷原因等資料上，兩組保持了同質(zhì)性（P＞0.05）。

1.2 治療方法。對照組：選擇全麻，以骨折斷端作為中心，在脛骨前外側(cè)取15 cm 長的弧形切口，徹底清創(chuàng)，注意減少軟組織剝離，完整暴露骨折斷端，清理軟組織、血凝塊，使用復(fù)位鉗等工具實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，置入長度適宜的鎖定鋼板，在骨折處擰入螺釘固定，在套筒保護(hù)下鉆孔、攻絲、擰入其他位置螺釘，沖洗傷口，留置引流管。研究組：在C 形臂X線機(jī)的透視下進(jìn)行，完成連續(xù)硬膜外麻醉后，消毒鋪巾，上止血帶，以手法閉合復(fù)位骨折，必要時可使用克氏針撬拔或者取輔助小切口復(fù)位，并以克氏針臨時固定，以維持復(fù)位。根據(jù)骨折部位選擇切口，在脛骨中段、遠(yuǎn)端骨折上取弧形切口。在脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)取小切口。在切口處插入鎖定鋼板，在鋼板近端取1 cm 切口，通過切口判斷鋼板與近端骨干位置，并在鋼板兩端的釘孔各以一枚克氏針作臨時固定，鎖上鎖釘，在骨折遠(yuǎn)端各擰入四枚螺釘固定。

1.3 觀察指標(biāo)。參考Mazur 標(biāo)準(zhǔn)[2]，結(jié)合患者步態(tài)、活動能力等，評價患者術(shù)后3 個月的踝關(guān)節(jié)功能，判斷標(biāo)準(zhǔn)為：①M(fèi)azur 評分在92 分以上，踝關(guān)節(jié)無腫痛，步態(tài)正常，活動自如，視為優(yōu)；②Mazur 評分87-92 分，踝關(guān)節(jié)無腫痛、步態(tài)正常，但活動度為正常時3/4，視為良；③Mazur 評分65-86 分，活動時疼痛，活動度為正常時1/2，需服用止痛劑，視為可；③Mazur 評分低于65 分，踝關(guān)節(jié)腫脹，靜息痛，活動度不足正常時1/2，跛行，視為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總?cè)藬?shù)×100%。統(tǒng)計患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。以SPSS 20.0 統(tǒng)計學(xué)軟件分析。無序分類資料與數(shù)值變量資料實(shí)施χ 2 和t 檢驗(yàn)，P＜0.05 表示有統(tǒng)計學(xué)差異。

2 結(jié)果

2.1 踝關(guān)節(jié)功能。研究組踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率是96.30%（52/54），高于對照組的83.33%（45/54），比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組踝關(guān)節(jié)功能比較（n，%）

2.2 并發(fā)癥。研究組并發(fā)癥發(fā)生率是7.41%（4/54），低于對照組24.07%（13/54）（χ2=5.655，P=0.017），具體見表2。

表2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率對比[n（%）]

3 討論

脛腓骨中下段骨折屬于常見骨折類型，因受損部位的解剖結(jié)構(gòu)比較特殊，局部血運(yùn)差，且周圍軟組織覆蓋少，經(jīng)傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)治療，會嚴(yán)重破壞骨折軟組織，因而并發(fā)骨折延遲、骨不愈合等嚴(yán)重并發(fā)癥的風(fēng)險較大[2-3]。然而，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)用于脛腓骨中下段骨折治療中，可實(shí)現(xiàn)解剖復(fù)位，且技術(shù)要求不高，雖存在并發(fā)癥多等問題，應(yīng)用頻率依然較高[4]。近幾年來，鎖定鋼板等新興內(nèi)固定材料的應(yīng)用，涌現(xiàn)了一些新穎的脛腓骨中下段骨折手術(shù)方式，如切開復(fù)位鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)，但并發(fā)癥問題依然突出，且功能康復(fù)效果欠佳。

微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)作為一種治療脛腓骨折的新型術(shù)式，術(shù)中亦可應(yīng)用鎖定鋼板，其可達(dá)到理想的解剖復(fù)位，且手術(shù)切口較小，對骨折斷端軟組織剝除較少，可避免血運(yùn)嚴(yán)重破壞，減輕手術(shù)創(chuàng)傷。經(jīng)分析，對脛腓骨中下段骨折實(shí)施微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療，可為患者骨折部位提供內(nèi)固定架，維持相對穩(wěn)定的生物力學(xué)結(jié)構(gòu)，相較于其他內(nèi)固定方式如交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定等，該技術(shù)無需對脛骨髓腔予以特殊處理，不會增加髓腔壓力，或者破壞髓腔血運(yùn)，從理論上避免了骨髓炎發(fā)生。已有研究證明[5]，從生物醫(yī)學(xué)角度使用微創(chuàng)經(jīng)皮鎖定鋼板固定術(shù)治療脛腓骨中下段骨折，不但符合生物力學(xué)原理，還可增強(qiáng)鋼板抗剪切、抗扭轉(zhuǎn)應(yīng)力，確保骨折穩(wěn)定，從而縮短骨折愈合進(jìn)程，減少骨不連等并發(fā)癥發(fā)生，結(jié)果2.2 即可證明。實(shí)行微創(chuàng)經(jīng)皮內(nèi)固定治療者因并發(fā)癥少、骨折穩(wěn)定，可早期下床進(jìn)行踝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉，有助于改善踝關(guān)節(jié)功能康復(fù)效果，結(jié)果2.1 即可作為循證依據(jù)。

綜上所述，建議脛腓骨中下段骨折患者采取微創(chuàng)經(jīng)皮鋼板固定術(shù)聯(lián)合鎖定鋼板治療，可保證康復(fù)效果與安全性。