孟金鳳，雷金花，黃玉友

（深圳市龍華區(qū)人民醫(yī)院，廣東 深圳 518109）

0 引言

心跳驟停（CA）是心臟突然終止射血功能、大動(dòng)脈停止搏動(dòng)、心音消失，可造成廣泛神經(jīng)細(xì)胞因缺血缺氧而壞死、凋亡引起神經(jīng)功能障礙，不僅可影響患者記憶、情緒及社會(huì)行為，甚至危害患者生命，因此對(duì)于CA 患者治療重點(diǎn)在于腦復(fù)蘇[1]。低溫治療是一項(xiàng)有效的腦保護(hù)措施，大量動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)盡早降溫可利于恢復(fù)神經(jīng)功能，目前臨床治療一般選擇自主循環(huán)恢復(fù)（ROSC）后進(jìn)行亞低溫治療[2]，但治療時(shí)機(jī)尚不十分明確。因此，為選擇保護(hù)CA 患者神經(jīng)功能最佳降溫時(shí)機(jī)，本次研究通過(guò)對(duì)本院急診CA 患者采取不同時(shí)機(jī)低溫治療，已取得一定成果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料?；仡櫺苑治?016 年8 月至2018 年1 月我院急診科參與搶救的120 例CA 患者臨床資料，根據(jù)其降溫時(shí)機(jī)分為，基本生命支持階段組（A 組，n=40），高級(jí)生命支持階段組（B 組，n=40），后續(xù)生命支持階段組（C 組，n=40）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合CA 診斷標(biāo)準(zhǔn)者[3]；②年齡18-60 歲；③經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理會(huì)批準(zhǔn)，且患方簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①心跳停止≥20min；②合并嚴(yán)重腦血管病疾病者；③伴有嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙者；④既往有精神疾病史者。A 組男23 例，女17 例；年齡22-56 歲，平均（38.52±7.45）歲；心跳停止4-17 min，平均（6.37±1.83）min；其中肺栓塞7 例，氣胸6 例，缺氧13 例，電解質(zhì)異常14 例。B 組男21 例，女19例；年齡21-58 歲，平均（39.87±7.63）歲；心跳停止3-15 min，平均（6.97±1.24）min；其中肺栓塞6 例，氣胸8 例，缺氧14 例，電解質(zhì)異常12 例。C 組男25 例，女15 例；年齡19-55 歲，平均（37.83±7.92）歲；心跳停止6-18 min，平均（6.61±1.54）min；其中肺栓塞5 例，氣胸8 例，缺氧16 例，電解質(zhì)異常11 例。兩組患者的一般臨床資料均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 治療方法.各組患者均先給予胸外按壓及人工呼吸處理。腦部亞低溫治療：所有患者均給予YZK-1096 型醫(yī)用低溫治療儀（河南省華氏實(shí)業(yè)有限公司）以0.5-1.0℃/h 將患者肛溫將至32℃-34℃，并給予冬眠合劑（生理鹽水500 mL 、異丙嗪50 mg、杜冷丁50 mg、氯丙嗪100 mg）靜滴，每2 h 測(cè)一次患者肛溫，穩(wěn)定24 h 后，維持低溫5 d，再以0.1℃/h 將患者肛溫復(fù)溫至正常值。A 組患者腦部亞低溫治療于基本生命支持階段開(kāi)始，B 組患者于高級(jí)生命支持階段開(kāi)始，C組患者后續(xù)生命支持階段開(kāi)始。

1.3 評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 格拉斯哥昏迷評(píng)分量表（GCS）：對(duì)患者睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)3 個(gè)維度進(jìn)行評(píng)分，最低3 分，最高15 分。3-8 分為重度昏迷，9-12 分為中度昏迷，13-14 分為輕度昏迷[4]。

1.3.2 格拉斯哥-匹茲堡腦功能分級(jí)（CPC）：1-2 分為預(yù)后良好，3 分為預(yù)后不良，4 分為死亡[5]。

1.3.3 蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（MoCA）：對(duì)患者注意集中、執(zhí)行能力、記憶、語(yǔ)言、視結(jié)構(gòu)、抽象思維、計(jì)算機(jī)定向力8 個(gè)維度進(jìn)行測(cè)試，總分30 分，≥26 分屬于正常[6]。

1.3.4 簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE）：對(duì)患者定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、語(yǔ)言能力5 個(gè)維度進(jìn)行測(cè)試，總分30 分，得分＜27 為認(rèn)知功能障礙[7]。

1.4 觀察指標(biāo)。觀察各組患者治療前及ROSC 24 h 后GCS評(píng)分；治療前及ROSC 7 d 后CPC 評(píng)分；生存出院時(shí)MoCA評(píng)分、精神狀態(tài)（MMSE），并分析比較各組患者三個(gè)階段發(fā)生心律失常、肺部感染情況差異。

1.5 數(shù)據(jù)分析。數(shù)據(jù)分析采用SPSS 22.0 軟件進(jìn)行分析統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差來(lái)表示，組間同一時(shí)間整體比較采用單因素方差分析，對(duì)分析結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)一步實(shí)施SNK-q 檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ 2 檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者ROSC 24 h 后神經(jīng)功能比較?；颊逺OSC 24 h 后，A 組死亡2 例（5.00%），B 組死亡1 例（2.50%），C 組死亡4 例（7.69%），組間死亡率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.112，P=0.573）。三組患者GCS 評(píng)分均較治療前顯著升高，且A、B 兩組明顯高于C 組（P＜0.05），但A、B兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 三組患者治療前及自主循環(huán)恢復(fù)24 h 后神經(jīng)功能比較

表1 三組患者治療前及自主循環(huán)恢復(fù)24 h 后神經(jīng)功能比較

注：與同期B 組比較，①P＜0.05；與同期C 組比較，②P＜0.05。

組別 時(shí)間 例數(shù) GCS（分）A 組 治療前 40 6.71±1.63 ROSC 24 h 后 38 9.88±1.87②t 組內(nèi) 7.992 P 組內(nèi) ＜0.001 B 組 治療前 40 6.73±1.62 ROSC 24 h 后 39 9.61±1.74②t 組內(nèi) 7.617 P 組內(nèi) ＜0.001 C 組 治療前 40 6.86±1.53 ROSC 24 h 后 36 8.24±1.56①t 組內(nèi) 3.890 P 組內(nèi) ＜0.001 F 9.484 P 1.56

2.2 三組患者ROSC 7 d 后神經(jīng)功能比較。ROSC 7 d 后，A組死亡3 例（7.50%），B 組死亡3 例（7.50%），C 組死亡6 例（15.00%），組間死亡率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.667，P=0.435）。三組患者CPC 評(píng)分均較治療前明顯降低，且A、B 兩組明顯低于C 組（P＜0.05），A、B 兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

2.3 三組患者生存出院時(shí)神經(jīng)功能及精神狀態(tài)比較。生存出院時(shí)，A 組死亡5 例（12.50%），B 組死亡6 例（15.00%），C 組死亡9 例（22.50%），組間死亡率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.560，P=0.458）。A 組MoCA、MMSE 評(píng)分明顯高于B、C 兩組，B 組MoCA、MMSE 評(píng)分明顯高于C 組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表2 三組患者自主循環(huán)恢復(fù)7 d 后神經(jīng)功能比較

表2 三組患者自主循環(huán)恢復(fù)7 d 后神經(jīng)功能比較

注：與同期B 組比較，①P＜0.05，與同期C 組比較，②P＜0.05。

組別 時(shí)間 例數(shù) CPC（分）A 組 治療前 40 3.47±0.63 ROSC 7 d 后 37 1.27±1.13②t 組內(nèi) 10.656 P 組內(nèi) ＜0.001 B 組 治療前 40 3.43±0.72 ROSC 7 d 后 37 1.32±1.18②t 組內(nèi) 9.552 P 組內(nèi) ＜0.001 C 組 治療前 40 3.41±0.56 ROSC 7 d 后 34 2.35±1.07①t 組內(nèi) 5.452 P 組內(nèi) ＜0.001 F 10.186 P ＜0.001

表3 三組患者生存出院時(shí)神經(jīng)功能及精神狀態(tài)比較，分）

表3 三組患者生存出院時(shí)神經(jīng)功能及精神狀態(tài)比較，分）

注：同期B 組比較，①P＜0.05；與同期C 組比較，②P＜0.05。

組別 例數(shù) MoCA MMSE A 組 35 28.36±1.24①② 28.68±1.13①②B 組 34 26.52±1.39② 27.26±1.34②C 組 31 25.17±1.88① 26.17±1.65①F - 37.108 27.592 P - ＜0.001 ＜0.001

2.4 三組患者患者三個(gè)階段發(fā)生心律失常情況比較。A 組患者三個(gè)階段心律失常發(fā)生率均明顯低于B、C 兩組患者（P＜0.05），B、C 兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表4。

2.5 三組患者三個(gè)階段發(fā)生肺部感染情況比較。A 組患者三個(gè)階段肺部感染發(fā)生率均明顯低于B、C 兩組患者（P＜0.05），B、C 兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表5。

表4 三組患者患者三個(gè)階段發(fā)生心律失常情況比較[n（%）]

表5 三組患者患者三個(gè)階段發(fā)生肺部感染情況比較[n（%）]

3 討論

心肺復(fù)蘇（CPR）是CA 的首要搶救措施，可幫助患者恢復(fù)自主循環(huán)，挽救患者生命。但機(jī)體因缺血、缺氧造成缺血-再灌注（I/R）損傷腦神經(jīng)仍嚴(yán)重影響患者預(yù)后、危害患者生命，CA 后大腦功能恢復(fù)情況可對(duì)患者心理及生理康復(fù)產(chǎn)生直接影響。因此，CA 患者腦復(fù)蘇是目前臨床研究重點(diǎn)。

腦部亞低溫治療利用鎮(zhèn)靜藥物使患者進(jìn)入睡眠狀態(tài)，通過(guò)物理方式降低體表及顱內(nèi)溫度，達(dá)到降低腦代謝、減少炎癥反應(yīng)、保護(hù)腦細(xì)胞的作用。大量研究表明，腦部亞低溫治療對(duì)CA 患者腦復(fù)蘇療效顯著，但對(duì)于治療最佳時(shí)機(jī)仍未有準(zhǔn)確說(shuō)明[8]。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，A、B 兩組患者在ROSC 24h 后GCS 均明顯高于C 組患者，且評(píng)分達(dá)到9 分以上，這說(shuō)明在基礎(chǔ)生命支持階段及高級(jí)生命支持階段給予腦部亞低溫治療患者昏迷情況已逐漸好轉(zhuǎn)；在患者ROSC 7 d 后A、B 兩組患者CPC 評(píng)分明顯高于C 組，且在2 分以下，這表明腦部亞低溫治療時(shí)機(jī)越早，對(duì)患者預(yù)后越好；在患者生存出院時(shí)A 組患者M(jìn)oCA、MMSE 評(píng)分明顯高于B、C 兩組患者，且B 組患者明顯高于C 組，這證實(shí)腦部亞低溫治療時(shí)機(jī)越早，對(duì)患者認(rèn)知能力及精神狀態(tài)改善越好。分析原因認(rèn)為大腦儲(chǔ)氧低，對(duì)缺氧環(huán)境極為敏感，海馬CA1 區(qū)受損傷最大。盡早對(duì)CA 患者行亞低溫治療可減少脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)，降低I/R對(duì)海馬CA1 區(qū)損傷，保護(hù)大腦功能。低溫狀態(tài)達(dá)到時(shí)機(jī)越早，機(jī)體各器官系統(tǒng)基礎(chǔ)代謝產(chǎn)生氧氣消耗越低，從而減少細(xì)胞凋亡及組織細(xì)胞功能損傷[9]。

CA 后心臟終止射血，2-4 h 內(nèi)機(jī)體缺血可誘導(dǎo)大量釋放炎癥因子發(fā)生炎癥反應(yīng)，破壞血腦屏障。肖紅艷等[10]曾使用亞低溫治療心源性休克患者，結(jié)果表明亞低溫可降低患者炎癥反應(yīng)，本次研究結(jié)果顯示，A 組患者三個(gè)階段心律失常、肺部感染發(fā)生率均明顯低于B、C 兩組患者，這說(shuō)明盡早對(duì)CA 患者行腦部亞低溫治療可有效降低患者心律失常及肺部感染發(fā)生。這可能因早期行腦部亞低溫治療可降低CA 后發(fā)生的炎癥級(jí)聯(lián)放大反應(yīng)、減少表達(dá)炎癥因子，還可達(dá)到除顫效果，降低閾值，盡可能早地恢復(fù)心臟泵血功能，避免心律失常，并保護(hù)機(jī)體各系統(tǒng)功能，促進(jìn)肺部血供及氣體交換，降低感染風(fēng)險(xiǎn)[11]。

綜上所述，對(duì)CA 患者行腦部亞低溫治療時(shí)機(jī)越早，可保護(hù)患者大腦功能，患者神經(jīng)功能恢復(fù)越好，且不易發(fā)生心律失常及肺部感染。