劉維統(tǒng)，李金磊，楊 光，王燕波，黎太友，楊景帆*

（昆明市中醫(yī)醫(yī)院骨科，云南 昆明 650011）

脛骨平臺(tái)骨折是臨床上常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占全身骨折的1.66%[1]。脛骨平臺(tái)骨折治療的要點(diǎn)為恢復(fù)關(guān)節(jié)面正常的高度、寬度和平整。傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位技術(shù)雖能很好地恢復(fù)平臺(tái)的高度和寬度，但需要做較大的切口、切開(kāi)關(guān)節(jié)囊并將半月板上掀方能觀察到復(fù)位效果[2]，且往往依賴于術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)要求較高，難度較大[3-4]。2017年10月～2018年6月年我院采用3D技術(shù)引導(dǎo)關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視復(fù)位術(shù)式治療脛骨平臺(tái)骨折，并與傳統(tǒng)切開(kāi)復(fù)位術(shù)式對(duì)比，取得良好療效，現(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年10月～2018年6月我院收治并隨訪的脛骨平臺(tái)骨折患者30例，男性14例，女性16例；最小年齡40歲，最大年齡75歲，平均年齡51.5歲；高墜傷13例，車禍傷10例，跌扭傷7例；所有病例均為SchatzkerⅡ型（劈裂+塌陷）；按入院順序隨機(jī)分為對(duì)照組（傳統(tǒng)術(shù)式組15例）和觀察組（微創(chuàng)術(shù)式組15例）進(jìn)行手術(shù)。

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 對(duì)照組（傳統(tǒng)術(shù)式組）：麻醉成功后，取仰臥位，患肢常規(guī)消毒鋪巾，取脛骨平臺(tái)前外側(cè)入路長(zhǎng)約15cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下，縱斜形切開(kāi)髂脛束，切

開(kāi)骨膜，顯露出平臺(tái)劈裂的骨皮質(zhì)，從半月板下方切開(kāi)關(guān)節(jié)囊及半月板附著，將半月板向上掀開(kāi)（圖1），顯露出塌陷的平臺(tái)關(guān)節(jié)面，將劈裂的骨塊翻開(kāi)，在關(guān)節(jié)面下方約3 cm處用骨刀、頂棒等器械頂撬恢復(fù)關(guān)節(jié)面高度及平整，關(guān)節(jié)面下用人工骨粒及骨塊充填支撐，再將劈裂骨塊合攏，恢復(fù)平臺(tái)寬度，用鎖定接骨板螺釘固定骨折，沖洗傷口，縫合關(guān)節(jié)囊，重建半月板附著點(diǎn)，縫合髂脛束、皮下及皮膚，包扎傷口，安返病房。

1.2.2 觀察組（微創(chuàng)術(shù)式組）：麻醉成功后，取仰臥位，患肢常規(guī)消毒鋪巾，連接關(guān)節(jié)鏡設(shè)備。取脛骨平臺(tái)前外側(cè)入路長(zhǎng)約6 cm，依次切開(kāi)，顯露出平臺(tái)劈裂的骨皮質(zhì)，保留關(guān)節(jié)囊不切開(kāi)，骨刀貼脛骨近端外側(cè)骨面向遠(yuǎn)端推開(kāi)骨膜至接骨板最遠(yuǎn)一孔處，點(diǎn)式復(fù)位鉗夾持劈裂的平臺(tái)使之合攏復(fù)位，恢復(fù)平臺(tái)寬度，維持復(fù)位，做膝關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)入路約0.3 cm，關(guān)節(jié)鏡觀察到平臺(tái)關(guān)節(jié)面塌陷部位，在關(guān)節(jié)面下方約3 cm處鑿開(kāi)約1×1 cm骨窗，用頂棒頂撬塌陷的關(guān)節(jié)面，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視下動(dòng)態(tài)觀察復(fù)位及效果，恢復(fù)關(guān)節(jié)面高度及平整，經(jīng)骨窗用人工骨粒及骨塊做關(guān)節(jié)面下充填支撐（圖2），鎖定接骨板經(jīng)皮插入，螺釘固定骨折，沖洗傷口，縫合包扎，安返病房。

圖1 傳統(tǒng)術(shù)式需切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，掀開(kāi)半月板觀察塌陷的關(guān)節(jié)面

圖2 微創(chuàng)術(shù)式保留關(guān)節(jié)囊完整，經(jīng)骨窗植骨充填支撐。

1.3 療效評(píng)估

采用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析Excel數(shù)據(jù)庫(kù)，采用t檢驗(yàn)分析以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示的計(jì)量數(shù)據(jù)。x2檢驗(yàn)分析采用率表示的計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)。P＜0.05，說(shuō)明差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組患者切口大小、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、傷口愈合、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后1年HSS評(píng)分比較見(jiàn)表1、表2。

與對(duì)照組相比，觀察組在手術(shù)時(shí)間及骨性愈合時(shí)間方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05）；而在切口大小、術(shù)中出血量、傷口愈合及術(shù)后1年HSS評(píng)分比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

3.1 3D打印技術(shù)的優(yōu)勢(shì)

3D打印技術(shù)發(fā)展于20世紀(jì)80年代[5]，它可將二維圖像轉(zhuǎn)換為1∶1比例的實(shí)體模型，運(yùn)用在脛骨平臺(tái)骨折的術(shù)前準(zhǔn)備中，可以幫助術(shù)者直觀地了解骨折形態(tài)，從而進(jìn)行更準(zhǔn)確的分型和更精準(zhǔn)的治療[6]。在3D打印技術(shù)的引導(dǎo)下，術(shù)者可以在術(shù)前直觀的了解平臺(tái)塌陷的深度、劈裂的寬度等[7-8]。由于每個(gè)患者的骨骼大小及解剖形態(tài)有其各自的獨(dú)特性，個(gè)性化手術(shù)被認(rèn)為是最合適和最優(yōu)化的手術(shù)[9]。因此，3D打印有助于實(shí)現(xiàn)脛骨平臺(tái)的個(gè)性化手術(shù)。人們普遍認(rèn)為，術(shù)前嚴(yán)格準(zhǔn)確規(guī)劃可以確保成功的手術(shù)[10-11]，這對(duì)個(gè)性化手術(shù)至關(guān)重要。有學(xué)者M(jìn)eta分析研究結(jié)果表明，在治療脛骨平臺(tái)骨折時(shí)，與傳統(tǒng)的手術(shù)方法相比，3D打印輔助技術(shù)輔助手術(shù)能明顯縮短手術(shù)時(shí)間、減少術(shù)中出血量[12]，本對(duì)比研究結(jié)果顯示觀察組與對(duì)照組手術(shù)時(shí)間無(wú)明顯差異，這可能是因?yàn)槭褂藐P(guān)節(jié)鏡監(jiān)視復(fù)位的緣故，但本研究證實(shí)術(shù)中出血量明顯少于對(duì)照組，這與文獻(xiàn)報(bào)道相符合。筆者認(rèn)為，在3D技術(shù)引導(dǎo)下脛骨平臺(tái)骨折的治療不僅對(duì)術(shù)前設(shè)計(jì)有實(shí)用的意義，而且對(duì)術(shù)后手術(shù)效果的評(píng)估更加直觀和有力。但是，遺憾的是，3D模型打印因其成本高而至打印費(fèi)用較為昂貴，目前尚無(wú)法廣泛應(yīng)用于臨床。

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)時(shí)間及骨折愈合時(shí)間比較(±s)

組別 n 手術(shù)時(shí)間（min） 骨折愈合時(shí)間（月）觀察組 15 75±12.28 3.35±0.46對(duì)照組 15 78±15.34 3.68±0.87 P＞0.05 ＞0.05

表2 兩組患者切口大小、術(shù)中出血量、傷口愈合及術(shù)后1年HSS評(píng)分比較(±s)

表2 兩組患者切口大小、術(shù)中出血量、傷口愈合及術(shù)后1年HSS評(píng)分比較(±s)

組別 n 切口大小（cm） 術(shù)中出血量（ml） 傷口愈合（天） HSS膝關(guān)節(jié)評(píng)分（分）觀察組 15 6±0.64 112.67±25.04 12±0.83 86.38±5.73對(duì)照組 15 15±1.47 135.70±27.92 16±1.38 82.45±6.38 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3.2 關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視復(fù)位的優(yōu)勢(shì)

關(guān)節(jié)鏡是關(guān)節(jié)科醫(yī)生的眼睛，它應(yīng)用于脛骨平臺(tái)骨折的治療上有很多優(yōu)點(diǎn)[13]，在歸納學(xué)者們的總結(jié)外，筆者認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡監(jiān)視復(fù)位脛骨平臺(tái)骨折具有以下獨(dú)特優(yōu)勢(shì)：（1）關(guān)節(jié)鏡能直視并動(dòng)態(tài)觀察評(píng)估塌陷平臺(tái)的復(fù)位；（2）能同時(shí)處理膝關(guān)節(jié)內(nèi)韌帶、半月板、軟骨及撕脫骨折；（3）骨折復(fù)位不需要切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，保護(hù)了關(guān)節(jié)囊的完整性；不需要掀開(kāi)半月板，半月板的脛骨平臺(tái)附著點(diǎn)免遭破壞，保留了半月板的穩(wěn)定性。