孫美玉 姜偉 王冬穎

胎膜未破時臍帶位于胎先露部前方或一側(cè)稱為臍帶先露或隱性臍帶脫垂,是嚴重威脅圍生兒生命的產(chǎn)科并發(fā)癥之一［1］。臍帶脫垂不易看到或觸及,診斷較為困難。本文旨在分析探討隱性臍帶脫垂的高危因素、診斷方法及處理方式,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2013年11月～2019年5月于沈陽市婦嬰醫(yī)院分娩75565例,其中隱性臍帶脫垂患者189例(0.25%)。189例患者年齡21～42歲；孕周28～41+6周；初產(chǎn)婦163例,經(jīng)產(chǎn)婦26例；單胎181例,雙胎8例；瘢痕子宮16例；定期產(chǎn)檢187例,未定期產(chǎn)檢2例；新生兒體重900～4480 g,平均體重3103.77 g。

1.2 診斷標準 經(jīng)陰道檢查發(fā)現(xiàn),胎先露下方或胎先露一側(cè)可觸及臍帶血管搏動,剖宮產(chǎn)術(shù)中見臍帶位于胎先露下方或一側(cè),而未能脫出于宮頸口外。

1.3 方法 回顧性分析189例隱性臍帶脫垂患者的高危因素、診斷方法、治療方式及新生兒預后等。

2 結(jié)果

2.1 高危因素 189例患者中135例有高危因素,其中33例有2 個高危因素,10例有3 個高危因素。高危因素包括胎位異常、早產(chǎn)、胎頭高浮、胎膜早破、臍帶長度＞70 cm、雙胎、宮頸機能不全、前置胎盤等。見表1。

2.2 診斷方法 ①33例患者表現(xiàn)為胎心異常,其中16例患者存在高危因素,17例患者無高危因素。予吸氧、改變體位等積極治療后胎心無改善。見表2。②產(chǎn)前超聲檢查發(fā)現(xiàn)50例患者。③內(nèi)診發(fā)現(xiàn)2例,均為早產(chǎn)、胎兒體重＜2500 g、胎膜早破患者。④104例患者于其他原因的剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)。

表1 189例患者的高危因素(n)

表2 33例患者胎心異常表現(xiàn)(n)

2.3 治療方法 ①終止妊娠：剖宮產(chǎn)175例,產(chǎn)鉗助產(chǎn)4例,臀位助產(chǎn)1例,宮口開全自然順產(chǎn)1例。②待產(chǎn)出院：8例＜37 周患者待產(chǎn)出院。追蹤患者結(jié)局：2例患者密切隨訪過程中早產(chǎn)、臍帶脫垂行急診剖宮產(chǎn),2例患者孕足月正常分娩無臍帶脫垂,4例患者妊娠足月因其他原因行剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)中未發(fā)現(xiàn)臍帶脫垂。

2.4 預后 189例患者中早產(chǎn)兒22例,妊娠足月167例,追蹤至產(chǎn)后14 d,均預后良好。見表3。

表3 新生兒Apgar 評分

3 討論

隱性臍帶脫垂時臍帶受壓于胎先露與骨盆之間,若臍帶受壓時,血液循環(huán)阻斷超過7～8 min 可胎死宮內(nèi),是嚴重威脅胎兒生命的產(chǎn)科急癥,而隱性臍帶脫垂不易肉眼看到或觸及,診斷較為困難。臨床工作時,及時診斷并及時正確處理隱性臍帶脫垂可有效減少圍生兒死亡,改善新生兒預后。胎先露與骨盆入口銜接不緊密存在空隙的患者,均有發(fā)生隱性臍帶脫垂的可能。臍帶脫垂常見的高危因素包括一般因素與產(chǎn)科干預因素。一般因素多見于經(jīng)產(chǎn)婦、胎兒出生體重低(＜2500 g)、早產(chǎn)(＜37 周)、胎兒先天畸形、臀先露、胎產(chǎn)式不正(包括橫產(chǎn)式、斜產(chǎn)式及胎兒位置不穩(wěn)定)、雙胎妊娠之第二個胎兒、羊水過多、胎先露未銜接、胎盤低置［2］。本研究中隱性臍帶脫垂的高危因素分別為胎位異常、早產(chǎn)、胎頭高浮、胎膜早破、臍帶長度＞70 cm、雙胎、宮頸機能不全、前置胎盤等。而54例患者無高危因素,僅在由于其他原因進行的選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)中發(fā)現(xiàn)。當先露部與骨盆入口間的空隙較大時,臍帶可通過較大的間隙突出與宮頸口外,表現(xiàn)為顯性臍帶脫垂,而間隙較小時臍帶無法通過該空隙而嵌頓于較小的間隙處。所有患者在待產(chǎn)過程中,隨胎兒在宮內(nèi)位置變動,胎先露與骨盆壁之間都有出現(xiàn)縫隙的可能,所以所有患者都有發(fā)生隱性臍帶脫垂的可能,而具有高危因素的患者發(fā)生幾率更高,更易發(fā)展為顯性臍帶脫垂,應(yīng)高度重視。

結(jié)合本組資料,當出現(xiàn)下列情況時,應(yīng)考慮存在隱性臍帶脫垂：胎心于宮縮或胎動后出現(xiàn)胎心率突然改變。在本研究中,胎心異常主要表現(xiàn)為延長減速、頻繁早期減速、頻繁變異減速、晚期減速、細變異減少,經(jīng)積極治療胎心無改善。而內(nèi)診時發(fā)現(xiàn)較困難,本研究中,僅有2例是通過內(nèi)診發(fā)現(xiàn)。彩色超聲多普勒有助于明確診斷,尤其對于未出現(xiàn)產(chǎn)兆無臨床表現(xiàn)的患者,可以提前發(fā)現(xiàn)隱性臍帶脫垂,并可在出現(xiàn)臨床癥狀前及時處理超聲檢查與胎先露。超聲檢查于胎兒前方或一側(cè)見到臍帶聲象。超聲檢查監(jiān)測是產(chǎn)前確診臍帶異常的最佳方法,彩色多普勒血液顯像能更直觀地確定和證實二維圖像所觀察到的臍血管的解剖學形態(tài)特征及臍帶的走行分布［3］。臍帶脫垂的超聲診斷標準：彩色超聲診斷儀診斷胎兒臍帶脫垂時,在胎先露部做縱切掃描,加上彩色取樣框,在胎頭的前方或側(cè)方見到臍帶血流信號,可提示胎兒臍帶脫垂。彩色超聲檢查提示胎兒臍帶脫垂的準確率高［4］。本研究中,主要通過3 種方法發(fā)現(xiàn)隱性臍帶脫垂：內(nèi)診2例、超聲50例,胎心異常33例。在臨床工作中,隱性臍帶脫垂難以由內(nèi)診直接發(fā)現(xiàn),而出現(xiàn)產(chǎn)兆或胎膜破裂后胎心監(jiān)護出現(xiàn)胎心異常,應(yīng)警惕臍帶脫垂的可能,建議所有待產(chǎn)孕婦常規(guī)超聲檢查時注意檢查臍帶的位置與胎先露的關(guān)系,能夠及時發(fā)現(xiàn)隱性臍帶脫垂,以期在胎心改變前及時處理,并可避免其進一步發(fā)展為顯性臍帶脫垂,有效地改善新生兒預后。

本研究中對于隱性臍帶脫垂的處理：28～37 周胎膜未破、無產(chǎn)兆患者,先露與骨盆壁間間隙較大,在待產(chǎn)過程中臍帶可能通過較大的間隙恢復正常位置,隨著孕周增長先露與骨盆間隙變小,而使臍帶不會再次發(fā)生發(fā)生脫垂,而部分患者出現(xiàn)產(chǎn)兆、胎膜早破隱性臍帶脫垂持續(xù)存在,可使臍帶受壓而出現(xiàn)胎兒窘迫,也可能進一步發(fā)展為顯性臍帶脫垂。37 周前患者發(fā)現(xiàn)隱性臍帶脫垂可繼續(xù)維持妊娠狀態(tài),但需密切監(jiān)護,加強宣教,患者認真計數(shù)胎動,定期復查彩超,出現(xiàn)腹痛、陰道流液等情況采取臀高位臥床,及時就診。本研究中8例患者37 周前通過彩超發(fā)現(xiàn)隱性臍帶脫垂,隨訪發(fā)現(xiàn)2例最終因早產(chǎn)臨產(chǎn)、隱性臍帶脫垂行剖宮產(chǎn)術(shù),其余6例終止妊娠時均無臍帶脫垂?！?8 周胎膜早破患者,臀高位臥床,陰道內(nèi)徒手上推胎頭,立即急診剖宮產(chǎn)；≥37 周,無分娩先兆、胎膜未破患者,予密切待產(chǎn)監(jiān)護后擇期剖宮產(chǎn)；≥28 周,已進入產(chǎn)程,如宮口開全能短時間內(nèi)能經(jīng)陰道分娩,予產(chǎn)鉗或臀位助產(chǎn)術(shù),如宮口未開全短時間內(nèi)不能陰道分娩,臀高位,徒手上推胎頭,立即急診剖宮產(chǎn)。

綜上所述,所有孕婦均有發(fā)生隱性臍帶脫垂的可能,而胎位異常、早產(chǎn)、胎頭高浮、胎膜早破、臍帶長度＞70 cm、雙胎、宮頸機能不全、前置胎盤孕婦發(fā)生隱性臍帶脫垂幾率增加,妊娠末期應(yīng)密切注意胎兒先露與臍帶之間的關(guān)系。建議把臍帶與胎先露位置關(guān)系列為超聲常規(guī)檢查項目,可有效提高隱性期待脫垂的診斷。不同孕周不同情況患者采取不同處理方式,可有效延長孕周,改善新生兒預后。