黃妃鳳，陳戈，黃芳，孫芳，鄭淇元

1.陽西縣人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 陽江 529800；

2.陽江市人民醫(yī)院康復(fù)科，廣東 陽江 529500

腦血管病也稱腦卒中，俗稱中風(fēng)，是造成人類死亡、殘疾的重要疾病之一，幸存者70%～80%有不同程度的功能障礙，其中痙攣引起的功能障礙約占41%[1]。過高的肌張力引起的痙攣限制肢體活動(dòng)并引發(fā)疼痛，進(jìn)一步影響患者的睡眠、心理等，影響生活質(zhì)量，從而阻礙康復(fù)進(jìn)程。本研究發(fā)現(xiàn)，聯(lián)合超聲引導(dǎo)下進(jìn)行針刀松解及運(yùn)動(dòng)療法可有效抑制腦血管病偏癱患者的痙攣程度，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年8～11月陽西縣人民醫(yī)院腦科中心收治的52例腦血管病患者，所有患者均符合《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[2]相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT 或MRI 確診。納入標(biāo)準(zhǔn)：①中風(fēng)首次發(fā)病半年內(nèi)，患側(cè)肢體肌張力用改良Ashworth痙攣分級(jí)評(píng)定在1 級(jí)或1 級(jí)以上者；②年齡18～85 歲，性別不限；③生命體征穩(wěn)定48 h 后；④可配合治療，無認(rèn)知障礙等。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他影響肢體運(yùn)動(dòng)的疾??；②其他疾病引起肌張力增高者[3]；③最近兩周有鎮(zhèn)靜類或肌肉松弛類藥物應(yīng)用史[3]；④小兒、孕婦、高熱患者；⑤合并嚴(yán)重循環(huán)、呼吸、泌尿等系統(tǒng)疾??；⑥有對(duì)利多卡因注射液過敏者或針刀不良反應(yīng)史；⑦不配合者。采用隨機(jī)數(shù)表法將患者分為觀察組和對(duì)照組，每組26例。觀察組中男性12例，女性14例；年齡34～83歲，平均(61.17±13.76)歲；病程9～127 d，平均(85.14±13.97) d。對(duì)照組中男性13 例，女性13 例；年齡29～81 歲，平均(57.85±11.77)歲；病程7～113 d，平均(83.08±17.63) d。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 治療方法

1.2.1 對(duì)照組 該組患者進(jìn)行抑制痙攣的運(yùn)動(dòng)療法，40 min/次，1次/d，共訓(xùn)練4周。(1)偏癱側(cè)上肢及軀干：①用熱毛巾敷上肢屈肌群，在肌腱的附著點(diǎn)加壓，緩慢持續(xù)的牽張；②用冰毛刷刷擦上肢伸肌群10 min，使皮膚微紅；③健側(cè)臥位患肩前伸：雙下肢屈曲，患側(cè)上肢前屈90°，肘伸直，治療師一手握住患側(cè)手掌，另一手放在患側(cè)肘上，使肘伸直，再給予適當(dāng)阻力，讓患者患側(cè)上肢用力向前推；④抑制患手的痙攣模式：患者坐位，治療師站于偏癱側(cè)外，先將偏癱側(cè)肩外展，一只手放于患側(cè)腋下，協(xié)助患者保持肘關(guān)節(jié)伸直、向外推，予以相應(yīng)阻力，患者放松手時(shí)，治療師則往肩方向推患肢。(2)偏癱側(cè)下肢：①用熱毛巾敷下肢伸肌群，在肌腱附著點(diǎn)持續(xù)加壓，緩慢持續(xù)的牽張；②用冰毛刷刷擦下肢屈肌群10 min，使皮膚微紅；③患者坐位，進(jìn)行骨盆旋前、髖關(guān)節(jié)內(nèi)收訓(xùn)練：治療師一手使患膝內(nèi)收、內(nèi)旋，另一手使患側(cè)踝關(guān)節(jié)背屈、外翻，指導(dǎo)協(xié)助患者將患腿跨到健腿上，帶動(dòng)骨盆前傾，然后患腿緩慢放回原位；④提腿練習(xí)：患側(cè)下肢屈曲，指導(dǎo)協(xié)助患者有控制地將下肢抬起再緩慢落地；⑤屈膝練習(xí)：患者仰臥位，在保持足底貼床狀態(tài)下進(jìn)行屈膝訓(xùn)練；⑥踝關(guān)節(jié)控制能力練習(xí)：患者仰臥位，在屈曲和伸展位下進(jìn)行患側(cè)踝關(guān)節(jié)背屈、足趾伸展訓(xùn)練；⑦站起、行走訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 該組患者在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上采用超聲引導(dǎo)下針刀松解技術(shù)。入組后第一天治療1次，1次/周，共4次。方法：仰臥位，助手協(xié)助保持患肘伸展、前臂旋后和患側(cè)下肢伸直，常規(guī)消毒，用2%鹽酸利多卡因注射液(山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字：H11022295，規(guī)格：5 mL：0.1 g/支)局麻。選用的HZ 系列針刀(漢章牌規(guī)格為1.0 mm×80.0 mm 或1.0 mm×50.0 mm)。采用超聲(Sonoline G20 多普勒超聲診斷儀，線陣探頭，頻率11～13 MHz)引導(dǎo)下平面外進(jìn)針方式，刀口線與痙攣肌肉肌纖維方向平行，順著肌纖維和肌腱分布走向做剝離，在肌張力高的靶點(diǎn)上調(diào)轉(zhuǎn)刀口，使刀口線與痙攣肌肉肌纖維方向垂直，針刀提插切割3～5 下，切斷約1/3 治療靶點(diǎn)的肌肉纖維，待刀下松動(dòng)阻力不明顯時(shí)拔出針刀。術(shù)后指導(dǎo)并協(xié)助患者伸肘、屈膝。

1.3 觀察指標(biāo) 兩組患者康復(fù)治療前、治療4周后由同一治療師分別進(jìn)行評(píng)定。

1.3.1 肌張力 評(píng)定患側(cè)上、下肢肌張力用改良Ashworth 痙攣量表(MAS)。分為0～4 和1+級(jí)六個(gè)級(jí)別；根據(jù)肌張力減緩程度制定療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[4]。無效：治療后肌張力下降1 級(jí)或無變化；有效：治療后肌張力下降2 級(jí)或2 級(jí)以上，但未正常；痊愈：肌張力恢復(fù)正常[4]。

1.3.2 運(yùn)動(dòng)功能 采用簡化Fugl-Meyer運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)量表(FMA)[5]評(píng)定患側(cè)上、下肢，上肢總分66分，下肢總分34分，滿分100分。評(píng)分越高，運(yùn)動(dòng)功能越好。

1.3.3 日常生活活動(dòng)(ADL)能力 采用改良Bartherl 指數(shù)(MBI)[5]432～433，最高積分為100 分。得分越高，生活自理能力越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 19.0醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)治療前后比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后的肌張力改善情況比較 治療后，觀察組患者的肌張力改善有效率為96.15%，明顯高于對(duì)照組的76.92%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.67，P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療后的肌張力改善情況比較(例)

2.2 兩組患者治療前后的FMA、MBI 評(píng)分比較 治療后，兩組患者的FMA、MBI 評(píng)分均較治療前明顯提高，且觀察組的提高優(yōu)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者治療前后的FMA、MBI評(píng)分比較(分

表2 兩組患者治療前后的FMA、MBI評(píng)分比較(分

組別例數(shù)FMA評(píng)分 MBI評(píng)分對(duì)照組觀察組t值P值26 26治療前10.98±0.83 10.72±0.94 1.057 0.295治療后13.41±0.43 19.73±0.58 44.633＜0.05 t值13.255 41.594 P值＜0.05＜0.05治療前19.75±2.27 18.99±2.93 1.046 0.301治療后29.82±3.79 45.18±4.35 13.575＜0.05 t值11.623 25.462 P值＜0.05＜0.05

3 討論

痙攣常出現(xiàn)在腦或脊髓病變后，當(dāng)基底節(jié)、腦干、皮質(zhì)及其下行傳導(dǎo)通路發(fā)生病變時(shí)，腦血管病患者會(huì)出現(xiàn)患側(cè)上肢屈曲內(nèi)收內(nèi)旋、下肢伸展的痙攣模式，影響患者日常生活活動(dòng)能力、睡眠質(zhì)量、引起疼痛等[6]。因此，糾正異常并建立正常的運(yùn)動(dòng)模式、抑制減輕異常增高的肌張力是腦血管病偏癱康復(fù)治療的重要內(nèi)容[7]。本實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示聯(lián)合超聲引導(dǎo)下針刀治療偏癱后痙攣其臨床療效優(yōu)于單純運(yùn)動(dòng)療法，可以提高腦血管病患者患側(cè)的運(yùn)動(dòng)功能，減輕疼痛，改善日常生活活動(dòng)能力。

超聲檢查廉價(jià)、便捷、可重復(fù)操作，可實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察肌肉、肌腱運(yùn)動(dòng)，可準(zhǔn)確顯示肌肉、韌帶、關(guān)節(jié)、軟骨、血管和神經(jīng)等的解剖位置、毗鄰關(guān)系等，使操作過程“可視化”[8]。針刀療法具備像手術(shù)刀的切割作用，可直接刺激治療靶點(diǎn)[9]。采用針刀在患側(cè)上肢屈肌群、下肢伸肌群等高應(yīng)力點(diǎn)進(jìn)行減張降壓，可改善局部微循環(huán)，改變肌肉痙攣導(dǎo)致的缺血缺氧狀態(tài)[9]。通過刺激患側(cè)上肢屈肌群、下肢伸肌群肌梭內(nèi)神經(jīng)感受器，使本體感覺反射的正常傳動(dòng)通路重新恢復(fù)動(dòng)作電位，從而使肌肉保持正常的生理作用[9]。在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行進(jìn)行針刀療法提高了治療的安全及有效性。運(yùn)動(dòng)療法是腦血管偏癱的常用康復(fù)治療方法。Rood療法的中高溫?zé)岱?、按壓肌腱附著點(diǎn)、持續(xù)牽張痙攣肌群等方式可達(dá)到放松肌肉、緩解偏癱肌肉痙攣的目的[4]。Bobath 技術(shù)中控制關(guān)鍵點(diǎn)、RIP(反射性抑制模式)、促進(jìn)姿勢反射等各種“抑制”與“促進(jìn)”相結(jié)合的康復(fù)方法，可抑制患側(cè)肢體異常增高的肌張力[10]。本實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)了運(yùn)動(dòng)療法在緩解偏癱痙攣中的積極意義，而聯(lián)合超聲引導(dǎo)下的針刀治療效果優(yōu)于單純運(yùn)動(dòng)治療。針刀療法不但具有傳統(tǒng)針法的調(diào)和氣血、疏通經(jīng)絡(luò)功能，而且使自身康復(fù)功能被更好地激活，從而達(dá)到治療各種疾病的目的[9]。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下行針刀松解術(shù)可以對(duì)運(yùn)動(dòng)療法治療起到協(xié)同作用，可明顯降低腦血管病偏癱痙攣患者肌張力，促進(jìn)運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，提高生活質(zhì)量，改善預(yù)后。但本研究病例數(shù)偏少，隨診觀察時(shí)間過短，無法評(píng)估治療的中、遠(yuǎn)期療效，有待進(jìn)一步研究。