朱薇，肖美群，劉穎娜

1.暨南大學(xué)附屬深圳市寶安區(qū)婦幼保健院產(chǎn)科，廣東 深圳 518102；

2.南方醫(yī)科大學(xué)深圳醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東 深圳 518110

妊娠期高血壓疾病是臨床上對(duì)母嬰健康危害極大的妊娠并發(fā)癥，其發(fā)病率約5%，其中早發(fā)型重度子癇前期(sPE)約占妊娠期高血壓疾病的0.9%[1]。早發(fā)型sPE是發(fā)生于孕34周以前的重度子癇前期，此病發(fā)病早、離足月時(shí)間較長(zhǎng)、病情發(fā)展迅速、并發(fā)癥嚴(yán)重，是母嬰患病及死亡的主要原因，是目前產(chǎn)科醫(yī)師面臨的重要難題。研究指出，此病的發(fā)病機(jī)制與患者基因多態(tài)性和表達(dá)異常、胎盤(pán)形態(tài)學(xué)異常、胎盤(pán)形態(tài)學(xué)異常增加有著密切關(guān)系[2]。頭痛、水腫、視覺(jué)障礙、踺反射亢進(jìn)、右上腹部疼痛等是此病的主要臨床癥狀[3]。目前臨床上該病的常規(guī)治療是通過(guò)藥物控制病情并在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)終止妊娠。有研究指出，sPE產(chǎn)婦合并低血清白蛋白，會(huì)增加產(chǎn)婦及圍生兒并發(fā)癥發(fā)生率[4]。本文回顧分析早發(fā)型sPE 患者母嬰并發(fā)癥與血清白蛋白表達(dá)水平的關(guān)系，進(jìn)一步研究低血清白蛋白對(duì)早發(fā)型重度子癇前期患者妊娠結(jié)局的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2017年10月至2019年10 月在暨南大學(xué)附屬深圳市寶安區(qū)婦幼保健院接受治療的100例早發(fā)型sPE患者的診療情況。根據(jù)患者入院時(shí)的血清白蛋白水平進(jìn)行分組，50例血清白蛋白為正常水平(≥30 g/L)患者為觀察組，50 例低血清白蛋白(＜30 g/L)患者為對(duì)照組。觀察組產(chǎn)婦年齡25～35歲，平均(30.3±0.7)歲；初產(chǎn)婦23例，經(jīng)產(chǎn)婦27例；診斷孕周26～33周，平均(30.9±0.9)周；終止妊娠孕周27～38 周，平均(31.9±1.2)周。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡24～35 歲，平均(30.4±0.6)歲；初產(chǎn)婦22 例，經(jīng)產(chǎn)婦28 例；診斷孕周26～34 周，平均(30.3±0.9)周；終止妊娠孕周27～38周，平均(31.9±1.1)周。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合重度子癇前期診斷標(biāo)準(zhǔn)者[5]；②診斷孕周＜34 周；③均為單胎妊娠。排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎膜早破者；②合并中重度貧血、風(fēng)濕性疾病、糖尿病等疾病者。兩組患者的基線資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 ①叮囑患者休息，間斷吸氧，監(jiān)測(cè)病情；②實(shí)施基礎(chǔ)治療，給予硫酸鎂進(jìn)行解痙，通過(guò)酚妥拉明、拉貝洛爾進(jìn)行降壓；③對(duì)于全身性水腫伴少尿孕婦，給予呋塞米利尿，目的是延長(zhǎng)孕周。④通過(guò)糖皮質(zhì)激素地塞米松、能量合劑聯(lián)合氨基酸促進(jìn)胎兒成熟。⑤注意觀察孕婦的頭痛狀況、上腹情況及視力情況并實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸、脈搏、血壓、尿量、心電圖、血尿常規(guī)以及凝血四項(xiàng)等；特別是要嚴(yán)密注視胎動(dòng)情況、胎心監(jiān)測(cè)情況以及B超結(jié)果。⑥根據(jù)母嬰的實(shí)際狀況在合適的時(shí)間終止妊娠，對(duì)于宮頸狀況成熟孕婦可以引產(chǎn)，對(duì)于宮頸狀況不允許引產(chǎn)等情況下的孕婦需要實(shí)施剖宮產(chǎn)術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組產(chǎn)婦的并發(fā)癥發(fā)生情況以及胎兒和新生兒的狀況。Apgar 評(píng)分：主要有皮膚顏色、心率、呼吸、肌張力及運(yùn)動(dòng)、反射5 個(gè)指標(biāo)，滿分為10分，分?jǐn)?shù)越高新生兒越健康。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦的并發(fā)癥比較 觀察組產(chǎn)婦的并發(fā)癥總發(fā)生率為14.0%，明顯低于對(duì)照組的72.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦的并發(fā)癥比較[例(%)]

2.2 兩組產(chǎn)婦的胎兒和新生兒狀況比較 兩組產(chǎn)婦的胎兒活產(chǎn)數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；觀察組產(chǎn)婦的胎兒生長(zhǎng)受限率和新生兒窒息率均低于對(duì)照組，新生兒出生體質(zhì)量明顯高于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組產(chǎn)婦的胎兒和新生兒狀況比較

2.3 兩組產(chǎn)婦的新生兒并發(fā)癥比較 觀察組新生兒并發(fā)癥總發(fā)生率為35.4%，明顯低于對(duì)照組的70.5%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組產(chǎn)婦的新生兒并發(fā)癥比較[例(%)]

2.4 兩組新生兒Apgar 評(píng)分比較 觀察組的新生兒Apgar 評(píng)分為(8.6±0.7)分，明顯高于對(duì)照組的(7.8±0.6)分，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=5.860，P＜0.05)。

3 討論

子癇前期是妊娠期獨(dú)有的疾病，其主要生理改變?yōu)槿硇?dòng)脈痙攣，可導(dǎo)致患者各個(gè)臟器系統(tǒng)血流減少，對(duì)母嬰的生命健康造成直接威脅[6]。醫(yī)學(xué)上把孕24～34周的子癇前期劃為早發(fā)型sPE，早發(fā)型sPE具有發(fā)病早、病情發(fā)展迅速、母嬰并發(fā)癥發(fā)病率高、新生兒死亡率高等特點(diǎn)。對(duì)于早發(fā)型sPE，目前尚無(wú)有效療法，臨床上主要通過(guò)藥物治療控制病情，盡量延長(zhǎng)孕周[7]。研究顯示，重度子癇前期引起的全身小血管痙攣能夠加快血管緊張的分泌，造成血管內(nèi)皮細(xì)胞缺氧、受損，致使患者血管通透性增加，大量血清白蛋白滲漏、丟失。腎臟損傷后大量血漿蛋白從尿液中排出[8]，肝血管痙攣則造成肝細(xì)胞缺氧、缺血以及壞死，降低肝臟合成血清白蛋白能力，進(jìn)而導(dǎo)致低血清白蛋白的發(fā)生。低血清白蛋白發(fā)生時(shí)，機(jī)體有效循環(huán)的血容量明顯減少，進(jìn)而加重患者肝、腎等組織缺氧情況。因此，早發(fā)型sPE與低血清白蛋白互為因果，互相促進(jìn)，形成惡性循環(huán)[9]。

胎盤(pán)早剝是早發(fā)型sPE 嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，能夠造成胎兒窘迫、胎死宮內(nèi)，直接威脅胎兒生命。相關(guān)專(zhuān)家指出，早發(fā)型sPE 合并低血清白蛋白的患者發(fā)生胎盤(pán)早剝概率更高[10]。分析原因，主要是由于患者血清白蛋白水平降低能引起蛻膜水腫，增加了組織間液，致使子宮壁和胎盤(pán)兩者間壓力的增強(qiáng)，胎盤(pán)的黏附力相對(duì)減弱，更加容易從子宮壁剝離，導(dǎo)致胎盤(pán)早剝發(fā)生。據(jù)報(bào)道，低血清白蛋白能夠增強(qiáng)機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)，進(jìn)而進(jìn)一步損傷內(nèi)皮細(xì)胞功能，促使血管舒縮功能減弱，提高血管破裂發(fā)生率[11]。另外，血清白蛋白具有降低抗凝血酶活性的作用，而低血清白蛋白患者有明顯的出血傾向，從而更加容易導(dǎo)致胎盤(pán)早剝發(fā)生。本研究結(jié)果顯示，早發(fā)型重度子癇前期合并低血清白蛋白患者胎盤(pán)早剝發(fā)生率高于正常血清白蛋白早發(fā)型重度子癇前期患者，與相關(guān)文獻(xiàn)結(jié)論一致。

有文獻(xiàn)指出，早發(fā)型sPE 合并低血清白蛋白可直接影響圍生兒結(jié)局，預(yù)后不良，這與早發(fā)型sPE合并低血清白蛋白患者血液濃縮、血漿容量減少有著密切關(guān)系。血漿容量減少致使胎盤(pán)血流量減少，胎盤(pán)灌注量不夠，胎兒對(duì)營(yíng)養(yǎng)物的攝取也會(huì)相對(duì)減少，進(jìn)而造成胎兒營(yíng)養(yǎng)不良、生長(zhǎng)受限[12]。本研究結(jié)果顯示，早發(fā)型重度子癇前期合并低血清白蛋白患者胎兒生長(zhǎng)受限發(fā)生率高于正常血清白蛋白患者。有研究指出，合并低血清白蛋白sPE 患者的新生兒體質(zhì)量減輕，圍產(chǎn)兒死亡率高[13-14]。但是王鳳環(huán)等[15]研究發(fā)現(xiàn)，低血清白蛋白患者的新生兒體質(zhì)量雖然低于正常血清白蛋白患者，但并不增加新生兒的死亡率。本研究結(jié)果表明，低血清白蛋白患者的新生兒體質(zhì)量低于正常血清白蛋白患者，Apgar 評(píng)分低于正常血清白蛋白患者，新生兒窒息率、缺血缺氧高于正常血清白蛋白患者。但是活產(chǎn)數(shù)和新生兒死亡率無(wú)明顯差異。由此可見(jiàn)，血清白蛋白的表達(dá)水平能一定程度上反映早發(fā)型sPE 患者新生兒的預(yù)后。這與低血清白蛋白患者機(jī)體氧化應(yīng)激反應(yīng)強(qiáng)，內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷嚴(yán)重，擴(kuò)血管物質(zhì)和縮血管物質(zhì)失去平衡，胎盤(pán)的血管發(fā)生痙攣，加重胎兒缺氧，合并低血清白蛋白患者的腹水發(fā)生率極高，孕婦循環(huán)、呼吸等功能受阻，進(jìn)而加重胎兒缺血缺氧有關(guān)。

綜上所述，早發(fā)型重度子癇前期合并低血清白蛋白預(yù)示患者病情進(jìn)一步加重，造成母嬰嚴(yán)重并發(fā)癥，影響母嬰預(yù)后。因此，產(chǎn)科醫(yī)生應(yīng)警惕早發(fā)型重度子癇前期合并低血清白蛋白患者的病情進(jìn)展，合理治療，并且隨時(shí)做好終止妊娠的準(zhǔn)備，以降低母嬰患病率和死亡率。