陳松美，張慰慰，楊雪梅，宋小貝

1.上海市第三康復(fù)醫(yī)院老年康復(fù)科，上海 200436；

2.上海市江蘇街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科，上海 200050

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是發(fā)病率較高的一種呼吸內(nèi)科疾病，以咳嗽、喘息、胸悶、呼吸困難為主要臨床表現(xiàn)。該疾病對患者危害較大，尤其是老年患者，大多數(shù)病情程度較重，肺功能受到嚴(yán)重?fù)p害，導(dǎo)致其生活質(zhì)量顯著降低。此外，COPD 遷延不愈時(shí)，極易誘發(fā)肺心病、呼吸衰竭等其他呼吸系統(tǒng)疾病而危及患者生命健康[1]。目前，臨床尚無根治COPD的特效療法，多通過藥物控制病癥。相關(guān)研究指出，在用藥治療的同時(shí)對COPD 患者開展科學(xué)的呼吸康復(fù)治療，有助于減輕呼吸困難癥狀，阻斷病情進(jìn)展，以及提升生活質(zhì)量。既往在行呼吸康復(fù)治療時(shí)僅教授患者呼吸康復(fù)訓(xùn)練的方法，與患者各階段的需求是否匹配未加以考慮，故難以達(dá)到預(yù)期的效果[2]。近年來，時(shí)機(jī)理論被引入到醫(yī)療康復(fù)領(lǐng)域。該理論是指針對疾病發(fā)展階段，為患者提供針對性的信息支持及康復(fù)指導(dǎo)，以使患者動態(tài)健康需求得到滿足[3]。本研究以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)，對老年COPD患者開展呼吸康復(fù)訓(xùn)練，獲得良好的干預(yù)效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取上海市第三康復(fù)醫(yī)院老年康復(fù)科2018 年8 月至2019 年6 月收治的108 例老年COPD 患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合《慢性阻塞性肺疾病(COPD)診治規(guī)范》相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[4]；(2)年齡在60歲及以上。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)處于急性發(fā)作期；(2)存在肺癌、肺結(jié)核等其他肺部疾??；(3)合并臟器嚴(yán)重功能損害；(4)認(rèn)知異常或智力缺陷。將納入患者按照隨機(jī)數(shù)表法分為常規(guī)組和觀察組各54 例。常規(guī)組中男性29 例，女性25 例；年齡61～79 歲，平均(70.25±6.72)歲；病情分級：Ⅰ級12 例，Ⅱ級27 例，Ⅲ級15 例。觀察組中男性31 例，女性23 例；年齡62～79 歲，平均(71.46±6.87)歲；病情分級：Ⅰ級13 例，Ⅱ級28 例，Ⅲ級13 例。兩組患者的基線資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者均簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者均給予祛痰、抗氧化、擴(kuò)張支氣管(如沙丁胺醇)等基礎(chǔ)治療。

1.2.1 常規(guī)組 在此基礎(chǔ)上開展常規(guī)呼吸康復(fù)治療，首先通過健康教育幫助患者正確認(rèn)識康復(fù)訓(xùn)練對改善COPD 的意義，促使其主動開展康復(fù)訓(xùn)練。然后指導(dǎo)患者掌握縮唇呼吸訓(xùn)練、腹式呼吸訓(xùn)練、上下肢運(yùn)動訓(xùn)練、呼吸操練習(xí)的方法，由患者結(jié)合自身情況開展訓(xùn)練?；颊叱鲈汉?，安排專人每兩周實(shí)施1 次電話隨訪，并鼓勵(lì)患者堅(jiān)持康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2 觀察組 觀察組采取時(shí)機(jī)理論指導(dǎo)的呼吸康復(fù)訓(xùn)練。

1.2.2.1 編制《COPD患者呼吸康復(fù)訓(xùn)練手冊》 由3～5名擁有豐富工作經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)科主治醫(yī)師和護(hù)理骨干組成研究小組，小組成員查閱國內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)，結(jié)合COPD 特點(diǎn)，并以時(shí)機(jī)理論為指導(dǎo)，編制《COPD 患者呼吸康復(fù)訓(xùn)練手冊》。該手冊將呼吸康復(fù)訓(xùn)練分為第1～2周、調(diào)整期(第3周～3個(gè)月)、適應(yīng)期(第4～6個(gè)月)等3 個(gè)階段。不同階段的訓(xùn)練強(qiáng)度、訓(xùn)練量均根據(jù)各階段特點(diǎn)確定，遵循循序漸進(jìn)的原則，以適應(yīng)患者需求的動態(tài)變化。鑒于老年患者的學(xué)習(xí)、理解能力較差，在編寫手冊時(shí)，語言應(yīng)盡量做到通俗化，少使用專業(yè)術(shù)語。

1.2.2.2 呼吸康復(fù)訓(xùn)練具體內(nèi)容 (1)第1～2周：此階段患者病情有所好轉(zhuǎn)，但心肺耐力仍明顯不足，故需從小幅度、低運(yùn)動負(fù)荷訓(xùn)練開始。①縮唇呼吸：緊閉口唇，通過鼻孔吸氣后，以鼓腮、縮唇的方式緩慢呼出氣體，呼氣時(shí)間盡量延長，至少4 s，每次訓(xùn)練控制在3 min，初期訓(xùn)練次數(shù)3次/d，并逐漸增加至6～10次/d。②腹式呼吸：在臥位或坐位開展。采用吸鼓呼縮的方式，將一只手放在胸前，另外一只放在腹部，呼吸期間始終保持腹部不動，吸氣時(shí)用手對腹部施加壓力，盡力向內(nèi)收縮腹部。呼氣時(shí)則反抗手的按壓力回縮腹部，注意吸氣時(shí)經(jīng)鼻深吸氣，呼氣時(shí)以縮唇的方式緩慢逸出氣體。每次訓(xùn)練控制在5 min，初期訓(xùn)練次數(shù)2 次/d，并逐漸增加至5～8次/d。(2)調(diào)整期：此階段患者病情有明顯好轉(zhuǎn)，心肺耐力有一定改善，可嘗試加強(qiáng)運(yùn)動負(fù)荷。如在開展上述訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加呼吸操練習(xí)，具體方法是上肢外展上舉深吸氣，手臂放下時(shí)呼氣5 s，10～15次/d；雙手置于身體側(cè)面，交替沿著體側(cè)上、下移動，上移時(shí)吸氣，下移時(shí)呼氣，10～15次/d；交替抬起下肢，屈膝90°，抬起吸氣，恢復(fù)原位時(shí)呼氣，10～15 次/d。(3)適應(yīng)期：此階段患者心肺耐力顯著改善，可增加上述訓(xùn)練力度，同時(shí)開展上肢肌力訓(xùn)練與耐力訓(xùn)練。①上肢肌力訓(xùn)練：輔助使用1～2 kg 的上肢拉力器，訓(xùn)練時(shí)拉緊呼氣，放松吸氣，10～15次/d。②耐力訓(xùn)練：主要是有氧訓(xùn)練，步行0.5～1 h，或蹬自行車1 500 m/次。

1.2.2.3 實(shí)施階段 院內(nèi)由內(nèi)科醫(yī)師向其發(fā)放編制的訓(xùn)練手冊，結(jié)合手冊對患者實(shí)施一對一講解。院外進(jìn)行電話隨訪與入戶隨訪。隨訪頻次為出院后1個(gè)月內(nèi)每周開展1次電話、入戶隨訪，第2～3個(gè)月每2周開展1次電話、入戶隨訪，第4～6個(gè)月電話隨訪次數(shù)不變，而是否進(jìn)行入戶隨訪則由實(shí)際情況決定。要求患者每日填寫康復(fù)訓(xùn)練日志，而內(nèi)科醫(yī)師通過隨訪跟蹤了解患者康復(fù)情況，并據(jù)此對康復(fù)訓(xùn)練方案做及時(shí)調(diào)整。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)(檢測)方法 于訓(xùn)練前、訓(xùn)練6個(gè)月后評價(jià)和檢測兩組患者的以下指標(biāo)。(1)血氧指標(biāo)：動脈血氧分壓(PaO2)、動脈血二氧化碳分壓(PaCO2)、血氧飽和度(SpO2)。檢測方法：取患者動脈血2 mL，采用Cobas R8000 全自動生化分析儀(瑞士羅氏公司生產(chǎn))對上述血氧指標(biāo)進(jìn)行檢測。(2)肺功能指標(biāo)：1 s用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/用力肺活量(FVC)，采用Master-Screen PFT System肺功能儀(德國耶格公司生產(chǎn))進(jìn)行檢測。(3)呼吸困難程度：采用改良英國MRC 呼吸困難指數(shù)(Modified British Medical Research Council，mMRC)進(jìn)行評定。mMRC 分為0～4 級，級別愈高，呼吸困難程度愈重[5]。(4)生活質(zhì)量：采用圣喬治呼吸問卷(St. George's Respiratory Questionnaire，SGRQ)進(jìn)行量化評定。SGRQ包括癥狀、活動能力與疾病影響等3項(xiàng)，分值愈高，患者生活質(zhì)量愈差[6]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS20.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間均數(shù)比較采用成組t檢驗(yàn)，訓(xùn)練前后比較采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者訓(xùn)練前后的血氧指標(biāo)比較 兩組患者訓(xùn)練前的PaO2、PaCO2、SpO2測定值比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；訓(xùn)練后，兩組患者的PaO2、SpO2測定值均有所增高，PaCO2測定值均有所降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；訓(xùn)練后，觀察組患者的PaO2、SpO2測定值明顯高于常規(guī)組，而PaCO2測定值明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者訓(xùn)練前后的血氧指標(biāo)比較)

表1 兩組患者訓(xùn)練前后的血氧指標(biāo)比較)

注：與本組訓(xùn)練前比較，aP＜0.05；1 mmHg=0.133 kPa。

組別例數(shù)PaO2(mmHg) PaCO2(mmHg) SpO2(%)常規(guī)組觀察組t值P值54 54訓(xùn)練前55.13±5.38 56.06±5.71 0.871 0.386訓(xùn)練后61.17±5.02a 67.30±5.56a 6.013 0.000訓(xùn)練前51.84±7.05 51.12±8.29 0.486 0.628訓(xùn)練后45.18±5.37a 41.43±6.08a 3.397 0.001訓(xùn)練前81.20±4.36 81.22±4.51 0.023 0.981訓(xùn)練后85.86±4.52a 90.51±4.73a 5.223＜0.05

2.2 兩組患者訓(xùn)練前后的肺功能指標(biāo)、mMRC比較 兩組患者訓(xùn)練前的肺功能指標(biāo)、mMRC 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；訓(xùn)練后，兩組患者的FEV1、FEV1/FVC 等肺功能測定值均增高，mMRC 均降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；訓(xùn)練后，觀察組患者的FEV1、FEV1/FVC 明顯高于常規(guī)組(P＜0.05)，mMRC 明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者訓(xùn)練前后的肺功能指標(biāo)和mMRC比較

表2 兩組患者訓(xùn)練前后的肺功能指標(biāo)和mMRC比較

注：與本組訓(xùn)練前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)FEV1(L) FEV1/FVC(%) mMRC常規(guī)組觀察組t值P值54 54訓(xùn)練前1.32±0.28 1.35±0.30-0.537 0.592訓(xùn)練后1.61±0.33a 1.97±0.38a 5.256＜0.05訓(xùn)練前51.17±6.04 50.94±6.57 0.189 0.850訓(xùn)練后56.28±8.31a 60.67±7.25a 2.925 0.004訓(xùn)練前2.03±0.67 1.96±0.71 0.527 0.599訓(xùn)練后1.64±0.43a 1.31±0.38a 4.226＜0.05

2.3 兩組患者訓(xùn)練前后的SGRQ 各項(xiàng)評分比較 兩組患者訓(xùn)練前的SGRQ 各項(xiàng)評分及總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；訓(xùn)練后，兩組患者的SGRQ 各項(xiàng)評分及總分均降低，且觀察組患者的上述指標(biāo)明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者訓(xùn)練前后的SGRQ各項(xiàng)評分比較，分)

表3 兩組患者訓(xùn)練前后的SGRQ各項(xiàng)評分比較，分)

注：與本組訓(xùn)練前比較，aP＜0.05。

組別例數(shù)呼吸癥狀 活動能力疾病影響 總分常規(guī)組觀察組t值P值54 54訓(xùn)練前57.93±10.21 58.37±11.82 0.207 0.836訓(xùn)練后47.61±9.16a 42.20±8.14a 3.244 0.002訓(xùn)練前53.48±9.76 53.73±9.45 0.135 0.893訓(xùn)練后45.14±8.50a 39.27±8.24a 3.644＜0.05訓(xùn)練前47.73±8.02 47.41±9.15 0.193 0.847訓(xùn)練后36.49±6.35a 30.18±6.81a 4.980＜0.05訓(xùn)練前159.14±27.99 159.51±30.42 0.051 0.952訓(xùn)練后129.24±24.01a 111.65±23.19a 3.574 0.001

3 討論

COPD是一種以進(jìn)行性氣流受阻為主要特征的呼吸內(nèi)科疾病，因老年人身體機(jī)能衰退，抵抗力下降，使得此年齡段人群成為該疾病的好發(fā)人群。COPD患者長期遭受胸悶、呼吸困難等病癥困擾，可對其身心健康造成顯著性傷害。目前，針對該疾病除給予抗氧化、擴(kuò)張支氣管等藥物治療外，臨床還提倡進(jìn)行呼吸康復(fù)治療，以更好地控制病癥。以往在對COPD 患者行康復(fù)治療時(shí)僅局限于向患者口頭講解康復(fù)訓(xùn)練方法，但因老年人記憶力減退、學(xué)習(xí)能力差，往往無法有效完成呼吸康復(fù)訓(xùn)練。且患者對康復(fù)訓(xùn)練時(shí)機(jī)缺少正確認(rèn)識，致使所采取的呼吸康復(fù)訓(xùn)練和當(dāng)前的需要不相匹配，故無法獲得理想的康復(fù)訓(xùn)練效果[7]。因此，如何保證老年COPD患者更有效地開展呼吸康復(fù)訓(xùn)練成為當(dāng)前亟待解決的問題。

3.1 時(shí)機(jī)理論指導(dǎo)的呼吸康復(fù)訓(xùn)練有助于改善老年COPD患者肺功能及血氧指標(biāo) 時(shí)機(jī)理論是針對疾病不同階段患者對信息、健康照護(hù)的不同需求的一種理論，目前已逐漸應(yīng)用于患者康復(fù)治療中，且取得一定成效。本研究將時(shí)機(jī)理論作為指導(dǎo)依據(jù)，對老年COPD 患者開展呼吸康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)訓(xùn)練后兩組肺功能指標(biāo)、mMRC 均有一定改善，且觀察組改善情況與常規(guī)組相比均較優(yōu)。分析其原因?yàn)榛跁r(shí)機(jī)理論的呼吸康復(fù)訓(xùn)練方案是在充分考慮患者不同階段身體情況的基礎(chǔ)上而制定，符合患者當(dāng)下的需求，有助于提高患者康復(fù)訓(xùn)練依從性[8-9]。且此訓(xùn)練遵循由弱至強(qiáng)、循序漸進(jìn)的訓(xùn)練原則，先從患者可耐受的低負(fù)荷開始，并于后期隨訪中根據(jù)反饋結(jié)果及時(shí)對運(yùn)動強(qiáng)度、頻次做出調(diào)整，因而可獲得較佳的訓(xùn)練效果[10]。COPD 可致患者出現(xiàn)慢性缺血缺氧情況，肺動脈血壓增高，則會造成通氣血流比例失衡，使患者血氧指標(biāo)異常，表現(xiàn)為PaCO2異常增高，PaO2、SpO2異常下降。而在本研究中，訓(xùn)練后觀察組PaO2、PaCO2、SpO2測定值改善情況與常規(guī)組相比更顯著。分析原因可能是患者按照醫(yī)護(hù)人員精心設(shè)計(jì)的康復(fù)訓(xùn)練處方開展呼吸康復(fù)訓(xùn)練，可增強(qiáng)膈肌活動，增加潮氣量，使淺快呼吸向深慢呼吸轉(zhuǎn)變，且有利于保持氣道內(nèi)氣壓穩(wěn)定，改善肺通氣，從而有利于糾正血氧指標(biāo)異常狀況[11]。

3.2 時(shí)機(jī)理論指導(dǎo)的呼吸康復(fù)訓(xùn)練可提高患者生活質(zhì)量 本研究結(jié)果顯示，訓(xùn)練后觀察組患者的SGRQ 各項(xiàng)評分及總分與常規(guī)組相比均較高，提示時(shí)機(jī)理論指導(dǎo)的呼吸康復(fù)訓(xùn)練還有助于提升老年COPD患者生活質(zhì)量。這是由于此呼吸康復(fù)訓(xùn)練的規(guī)范性、針對性較強(qiáng)，加上在院外隨訪時(shí)會及時(shí)對患者不同階段呼吸康復(fù)訓(xùn)練中存在的問題進(jìn)行指導(dǎo)，更容易促使患者主動開展康復(fù)訓(xùn)練并長期堅(jiān)持，從而可使患者主訴癥狀明顯緩解。同時(shí)，通過呼吸康復(fù)訓(xùn)練獲得顯著成效后則可增強(qiáng)患者抗病信心，激發(fā)其正性心理，并使其逐步建立自我效能感，最終可達(dá)到提升生活質(zhì)量的目的[12-13]。

綜上所述，時(shí)機(jī)理論指導(dǎo)的呼吸康復(fù)訓(xùn)練在老年COPD患者中應(yīng)用，可有效調(diào)節(jié)患者血氧指標(biāo)，明顯減輕呼吸困難癥狀，顯著改善肺功能，并使其生活質(zhì)量大大提高。但本研究為小樣本研究，因選取樣本例數(shù)有限，可能影響統(tǒng)計(jì)結(jié)果的準(zhǔn)確性，故有必要擴(kuò)大樣本例數(shù)做進(jìn)一步研究。